内容提要:本文就阳虚肝寒证,从肝之阳气与肝主疏泄、肝阳虚与肝寒证、阳虚肝寒证辨治三个方面进行了系统的论述,特别是就辨证选用方剂中,详细地介绍了应用吴萸四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤及温肝疏郁健脾汤具体应用方法与药物剂量,突出地表现出火神派扶阳学术理念,对阳虚肝寒证的独到认识与治疗方法,对临床多有借鉴之处。 1.肝之阳气与肝主疏泄 2.肝阳虚与肝寒证 3.阳虚肝寒证辨治 在上述三方的基础之上,随症加入入肝温肝之品,则可进一步提高临床治疗效果。如丁香、花椒、山萸肉、龙骨、牡蛎、桂枝、肉桂、细辛、乌头等。 4.结语 针对阳虚肝寒证,其治法是温肝散寒,火神派鼻祖郑钦安倡导选用吴萸四逆汤为首选,其次《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加附子,也受到当代研究者广泛应用;火神派大家吴荣祖教授温肝疏郁健脾汤,是笔者将其临床经验方提选出来的,经临床重复应用,疗效良好。研究《伤寒论》者会认为,厥阴肝经的主方应该是乌梅汤,为什么没有选为主方应用?其实,乌梅汤是厥阴病之主方,但其方主要针对阴极阳虚证,即寒热夹杂症(或者说是下寒上热证),阳虚肝寒证中也会有选用的机会,但不能做为首选,而是要相机而用。 参考文献 [1]清·郑钦安著.唐步祺阐释.郑钦安医书阐释.成都:四川出版集团·巴蜀书社.2006;102. [2]彭子益著.彭子益医书合集.天津:天津科技出版社.2008;455. [3]同上;399. [4]同上;16. [5]刘力红,孙永章主编.扶阳论坛·2.北京:中国中医药出版社.2009;119. [6]云南中医学会编.著名中医学家吴佩衡诞辰100周年纪念专集.昆明:1990年12月;114. [7]同上;114. [8]同[5],120. 补肝气温肝阳小议补肝气温肝阳小议中国中医药报 2011年4月7日□ 周仲瑛 南京中医药大学脏腑为病,皆有寒热虚实,温清补泻异途,其理甚明,但前人亦有倡“肝无补法”一说者,故景岳《质疑录》特辟专题以论之,指出“不知肝气有余不可补,补则气滞而不舒,非云血之不可补也”。“肝血不足……而可以不补乎?然补肝血,又莫如滋肾水。水者,木之母也,母旺则子强,是以当滋化源”。引而申之,肝为刚脏,体阴用阳,赖肾水以涵之,血液以濡之,性喜条达疏泄,最忌郁结。故肝虚之病以血虚及阴虚阳亢为多,补养阴血自无非议;而肝病实证,多缘肝气郁滞所致,肝郁气滞则疏泄条达失司,胁肋痛胀不适。一般而言“痛无补法”,故治应疏肝泄肝、理气散郁,通则不痛,误补反致益疾,气得补而愈壅,气郁久而化火。据此可知,“肝无补法”当为根据肝的生理特性,针对肝气痛的实证而言。若属肝之阴血虚,肝络不和者又当补之使通。另一方面,肝气、肝阳并不仅是病理名词,更是肝脏升发条达疏泄等生理功能活动的动力。亢则害,亏则衰,虽然肝病以肝气实、肝阳亢为特点,但亦当有肝气虚、肝阳衰而致升发疏泄不及者。“虚则补之”,故补肝气、补肝阳理应认同。《灵枢·本神篇》说:“肝气虚则恐,实则怒。”《素问·上古天真论》说:“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动。”说明肝气虚能使人出现惊恐和运动不灵活的症状。《圣惠方》说:“肝虚则生寒。”寒即阳不足的表现。均对肝气虚、肝阳虚的病症做出了提示。气为阳化,血属阴类,肝气以肝阳为本,肝血以肝阴为源,肝阴、肝血虚者治当滋柔,但阴虚则阳亢;肝阳、肝气虚者,总当温养,但阳虚则生寒,故临证时滋阴与养血,温肝与补肝,可分而又难分,每需相兼合伍,分别主次选药。“五脏相通,移皆有次”(《素问·玉机真藏论》)。脏腑整体相关,互为滋生、制约,保持动态平衡,病则因果联动,相互传变。就肝气、肝阳虚证而言,既可肝病传脾,木横侮土,亦可脾虚土不栽木,土壅木郁;若肝病及肾,耗竭精气,或命门火衰,肝失温养,则可表现为肝脾或肝肾同病,病涉中、下二焦,气虚者以肝脾为多,阳虚者肝肾为主,甚则三脏俱损,阳衰气虚。这就说明对补肝、温肝法的应用,还当从整体观念求之。兹据临证所得条述如下。一法曰温肾养肝:亦即补肝阳法,用于肝阳虚证。症见头昏头痛,眩晕目涩,四肢麻木,手足不温,两足冷甚,尿频,舌苔淡润胖大隐紫,脉沉细迟等。此为肾阳虚衰,肝失温养,虚风内动。可仿二仙汤、暖肝煎。药用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟丝子、当归等补肾以养肝,阳虚内寒加附子、肉桂。温养并行,不可纯刚,以免温热过甚,耗伤真元。临床可见于免疫低下性疾病、妇女更年期综合征、高血压病、慢性肾炎等。一法曰温脾暖肝(温胃暖肝):亦即补肝气法,用于肝气虚证。类同于王旭高所称之温中疏木法,笔者认为当属土不栽木,或木不疏土,肝郁脾虚所致之脘腹胁肋胀痛,嘈杂,吐沫泛酸,头昏,便溏,倦怠,苔白质淡,脉细弦等症。根据肝病当先治脾的理念,治当培土以栽木,补脾以疏肝,可仿王氏意,用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香;中虚寒甚,空腹痛作,泛吐涎沫者用吴茱萸汤加黄芪、肉桂、干姜、川椒等温肝暖胃。临床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、十二指肠球溃等病证。一法曰温肝祛寒:亦即祛肝寒法,用于肝寒证。寒邪直中厥阴,凝滞肝脉,少腹冷痛,或卒然挛痛,引及睾丸,阴冷囊缩,疝瘕,面青,四肢厥冷,指甲青紫,舌苔淡润,质青,脉沉迟或细弦等。方如天台乌药散、暖肝煎。药用肉桂、吴萸、细辛、川椒、小茴香、陈艾叶、乌药、毕澄茄、延胡索、九香虫等。并服苏合香丸辛香温通,散寒行气止痛。临床常用于胆绞痛、肾绞痛、肠痉挛腹痛、疝痛等病。此外,若湿热痰浊、瘀血,郁遏肝胆阳气,当疏不疏,当泄不泄,肝阳郁而不升,胆寒气滞不降,或因过用苦寒之品抑遏阳气,均可致寒凝热郁,难以分解泄化,症见胁肋胀痛,或有冷感,面目暗黄,胃胀腹满,呕恶,肢体困重,大便溏烂,舌苔淡黄浮腻,脉小弦滑等。治当温清并行,通阳以祛寒化湿,清热以泄肝利胆。方如茵陈四逆汤、温胆汤。药用茵陈、金钱草、青蒿、蒲公英清肝利胆,肉桂、吴茱萸、干姜、附子、川椒温通肝阳,柴胡、升麻、葛根、菖蒲升阳之品,透达伏邪。临床常用于慢性肝炎,慢性胆囊炎,胆结石,肝硬化等病。论肝气虚与肝阳虚肝阳虚是肝脏的阳气虚损,而导致肝脏功能低下或衰退的病理变化,肝气虚为病之始,肝阳虚为病之渐,所以肝气虚必然会导致肝阳虚,二者相辅相承互为因果。1 生理病理肝五行属木,主疏泄,性喜条达,恶抑郁。肝为刚脏,体阴而用阳,内寄相火,为魂之舍。临床以肝阴虚而引起的肝阳上亢,肝风内动以及肝火上炎,肝胆湿热证等本虚标实或实证较为多。因此古人有“肝有泄无补”之论。综上溯源,而肝阳虚在古今医论中详经甚少。言之阴阳,则有阳必有阴,有阴必有阳,没有阳亦无以言阴,二者相互依存,互根为用,经云:“孤阴不生,独阳不长。”论之五脏,其四脏临床均有气虚、阳虚、血虚、阴虚之分,而肝脏怎能无阳虚之存在呢?临床实践证明,肝既有阴虚证,就必然有阳虚证,所以肝阳虚是客观存在的。肝藏血赖肝阳的温煦、肝气的推动来调节周身血量以营养全身。肝以血为本,以气为用,血属阴,气属阳,为人体之根本,《难经,七十五难》中说:“子能令母实,母能令子虚。”肾属水为肝为母。临床可见肾阴虚,肾阳虚之别,肝何独亏于阴,而无亏于阳。肾阳不足必然可以引起肝阳不足,肝阳不足也可引起肾阳不足。只有肝阳充足,才能固守经脉,使寒邪不致内侵,筋脉得于温养,身体关节活动自如。肝的疏泄条达全赖肝气(阳)的调节气机,升降出入,协助心脏推动血液和津液的运行营养全身;助肾温煦脾胃腐熟消化食物,使水谷精微得升,浊气得降;肝气(阳)平和,情志舒畅,水火既济,神魂自安。反之即可发生病变,如脾胃失于温煦可出现脘腹胀满,胁肋满闷,食后腹胀等证;肝功能低下,母病及子,累及心脏,可出现心气不足,胸闷短气,惊悸失眠等。2 临床表现2.1 肝经循行部位出现的症侯群2.1.1 阳虚头痛 头痛绵绵,时发时止,遇劳尤甚,神疲乏力,畏寒少气,双目羞明,舌体胖有齿痕,质淡,苔薄白或水滑,脉细弱无力。2.1.2 冲任虚寒 形寒肢冷,小腹冷痛,喜暖喜按,月经色淡量少,甚至闭经,不孕阴冷,舌质淡,苔薄白,脉沉迟无力。2.1.3 厥阴虚寒 小腹坠胀冷痛,阴囊清冷,结硬, 如石,牵引睾丸作痛。或见囊冷,阴湿,阳萎等症。2.1.4 阳虚筋萎 膝胫及四肢痿弱无力,步履蹒跚,持物萎废,畏寒肢冷,腰脊酸软冷痛,舌质淡,苔薄白,脉细弱或缓。2.1.5 阳虚痹痛 周身关节冷痛,不红不肿,经久不愈,四肢筋肉萎软,遇寒加剧,遇热痛减。舌淡苔白,脉沉迟无力。,2.2肝脏功能活动方面障碍出现的症侯群2.2.l 肝阳不足 不耐烦劳,四肢乏力,少气贫血,筋寒挛缩,四肢厥冷拘急,善惊悸,囊冷,阴湿面色淡青,饥而不欲食,指爪枯淡,舌淡苔白,脉沉细或迟缓。2.2.2 肝郁阳虚 胸脘或胁肋隐痛,痛时喜按,按之痛减,四肢厥冷,舌质淡暗或有瘀点,苔白,脉沉弦细或细弱。.2.3 脏脏生克所出现的症侯群2.3.1 肝肾阳虚 腰膝酸软,眩晕耳鸣,形寒肢冷,精寒阳萎,多梦滑精,阴湿囊冷,女子崩漏带下,面白带青,眼生黑花,爪甲枯淡,忧郁胆怯,悒悒不乐,舌淡苔白,脉沉弱。2.3.2肝脾阳虚 胁肋满闷,筋寒挛缩,胆怯易惊,不思饮食,食后腹胀,神疲倦怠,少气懒言,四肢欠温,舌淡苔白,脉沉细弱。2.3.3 肝心阳虚 胸闷短气,惊悸失眠,眼周青淡,羞明畏寒,忧郁胆怯,舌淡苔白,脉沉细或细弱无力。2.3.4 肝肺阳虚 呼吸不利,咳逆上所,善太息,胆怯易惊,筋脉拘急,四肢厥冷,悒悒不乐,舌淡苔白,脉沉弦细或沉弱无力。3 治则与选药经云:“虚则补之,“寒者温之。” 虚则补其母,水能生木,水乃肝之母也。张洁古在《医学启源》指出:肝虚,以陈皮、生姜之类补之”。肝阳虚是肝的功能减退,对于阴柔滋腻之品,收敛固涩之味,如熟地、菟丝子、鹿角胶等,宜少用,且记肝喜条达,宜少佐1-2味调气之品,药量宜轻,以舒其郁滞之气,枳壳、香附、木香、青皮。同时可用附子温肝阳,黄芪补肝气,柴胡升举肝阳,三者合用助其生发之机,使肾气蒸腾以行气化,肝木条达以主疏泄,脾气旺盛气血生化有源,气顺血和,脏腑功能协调,病当自除。“肝阳虚”证治探讨 肝脏体阴用阳的生理特点决定其在病理上多表现为肝实热证、阴虚阳亢的虚热证。由此导致了临床医家很少对肝虚寒证引起重视。目前使用的中医高等院校教材《诊断学》、《中医内科学》均未对该证进行阐述,笔者认为对肝虚寒证进行系统探讨,不仅在理论上有必要,而且也有着十分重要的临床意义。1 历代医家对肝虚寒证的论述 早在《内经》就有很多对肝虚寒证的记载 .《脏气法时论》:“肝病者……虚则目目荒目荒无所见,耳无所闻、善恐、如人将捕之。”《上古天真论》:“肝气虚则梦见菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起。”这些记载虽未明确指出系肝虚寒的症状,但与后世医家论述的肝虚寒症状十分吻合。东汉医家张仲景在《伤寒杂病论》中论述了由于肝血亏虚、肝阳不足、虚寒内生导致厥阴经脉失于温煦产生的四肢厥逆、寒疝腹痛、经水不利、漏下等证候,并制定了相应的治疗方剂,如当归生姜羊肉汤、芎归胶艾汤等,其组方多以养血药与温肝药合用为主。《中藏经》记载了肝虚冷证候,其描述的症状与后世医家所述的肝虚寒证基本一致。唐代孙思邈首次明确提出肝虚寒证名,并对其证治进行了详细的阐述,《备急千金要方·肝虚实》说:“右手关上脉阴虚者,足厥阴经也,病苦胁下坚,寒热腹满、不欲饮食、腹胀、悒悒不乐、妇人月经不利、腰腹痛,名曰肝虚寒。”他同时根据肝虚寒表现的不同,制定了不同的方剂,计有补肝汤、补肝散、补肝酒、防风补煎方、槟榔汤等方剂五首。《外台秘要》转录了孙氏之说,但未作进一步探讨。《重订严氏济生方·五脏门》、《太平圣惠方》对肝虚寒证论述尤为详尽,严用和说:“夫肝者,足厥阴经也,……虚则生寒,寒则苦胁下坚满,时作寒热、腹满不食、悒悒不乐、如人将捕之、眼生黑花、视物不明、口苦头痛、关节不利、筋脉拘挛、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脉沉细而滑者,皆虚寒之候也”,其说较孙氏更为完备。《普济方》汇集了宋以前治疗肝虚寒证的方剂。其后系统论述 肝虚寒证的医家不多见,仅有一些散在记载,如唐容川指出“肝经气虚、脏寒魄怯、精神耗散”,可用温肝散寒、重镇安神的桂甘龙牡汤进行治疗(《血证论》);叶天士认为中风偏瘫、筋脉痿软诸法不应者,可采用温补肝阳法(《临证指南医案》);张锡纯提出虚寒胃痛,久用温补不能获功者,当考虑肝阳不振,用温肝暖胃法(《医学衷中参西录》)。这些医家从临床角度更进一步完善了肝虚寒学说,近代医家对肝虚寒证治多不加论述 ,即便有其论也较古人浅简得多。2 肝虚证的诊断标准探讨肝体阴用阳的生理特点决定其病理变化多实热或虚热证而少见虚寒证,加上历代记载肝虚寒证的文献不多,更由于肝虚寒证的临床表现错综复杂性,使其很难形成统一的诊断标准,这也可能是现代医家很少论述肝虚寒证的主要原因。然而,不管其临床表现多么复杂,由于其病因明确,因此,总有规律可循。值得注意的是肝虚寒证在病机上不同于其他脏腑的虚寒证,虽然其主要是肝阳虚,但常常同时兼有肝阴血虚的证候,这主要是肝体阴用阳的生理特点所决定的。通过对历代文献对肝虚寒证的论述和组方用药规律的分析,可以得到佐证。古代医家所记载的肝虚寒证除了肝阳虚的症状外,尚有爪甲干枯、视物不明等肝阴血亏的症状,所记载的方剂也多以养血药与温肝阳药为最基本的组方药物。总结、归纳历代医家对肝虚寒证的论述,可将肝虚寒证临床上所表现的证候分为两大组症状,一组是肝脏本身病变所表现的症状,如胁肋痞胀、或隐隐作痛、郁郁不乐、善悲易恐、面色黎黑、畏寒肢冷、面色?白、精神萎糜、少气懒言、舌淡胖嫩苔白滑、脉弦细或沉细无力,它反映肝虚寒证最基本的病理变化,可称之为本证;另一组是在其经脉循行部位上所反映出来的症状,由于个体差异,这部分临床表现极为复杂多变,或见胁下痞块、胁下坚满、痛疼隐隐,或见头顶痛疼、吐涎沫,或见腹胀、胃脘冷痛、不欲饮水、口吐清水,或见筋腱痿软、关节不利、爪甲干枯,或见阳痿、囊缩、少腹冷痛,或见少腹如扇如吹风状、月经不调、痛经、漏下、经色淡等,可将其称为或然证。由此来规范肝虚寒证的证断标准较为切合临床。3 肝虚寒证的立法和方药 肝虚寒证的主要病机为肝阳虚,因此,温补肝阳是其基本的治疗大法。但由于其常合并有肝血虚的因素,故尚须同时考虑其体阴用阳的生理特点,因而其具体立法上有别于其它脏腑的虚寒证。秦伯末先生指出对肝阳虚证的治疗,温肝散寒必须“在养血中佐以温药生发,不能单用温热药”。古代医家在治疗肝虚寒证时每每养血药与温补肝阳药并进。如张仲景组方多用当归与桂枝合用,当归、阿胶与艾叶合用,当归、羊肉与生姜配对,当归与吴萸联用;孙思邈治肝虚寒证亦是如此,多选当归、地黄与吴萸、细辛联用,或以枸杞与酒配伍。在选药上,宜用辛温性润之品以防其劫伤阴血,且性须“入肝走血分以助长生气” (《秦伯未文集》);古代医家多选用生姜、细辛、吴萸、淫羊藿、艾叶、巴戟天、川椒、木瓜等,秦伯未认为“这类药物除散肝寒外,还能增强肝用不足”,并认为温肝散寒,和血通脉当以肉桂为主,不主张使用附片。总结历代医家的经验,肝虚寒证的治疗当以养血和脉、温补肝阳为基本法则,临床上多以暖肝煎为基本方。但由于个体差异,肝虚寒证的临床表现常常有所不同,须根据其主症加以调整:①以四肢厥冷为主症,宜选用当归四逆加吴萸生姜汤温肝散寒、养血通脉。②以头顶冷痛伴吐涎沫为主症者,为肝胃虚寒并见,宜选吴茱萸汤加减温肝暖胃,降逆泄浊。③以胁下痞块、坚满、腹胀不欲饮食为主症者,为肝痞症,宜选用《圣济总录》茱萸汤加鳖甲、牡蛎温肝散寒、软坚散结;乙肝后期常表现为肝肿大、精神疲惫、腹胀、不欲饮食、少气懒言、形寒肢冷与肝虚寒证十分吻合,若能采用温补肝阳法,可另辟一条蹊径。④以神志变化为主症,其表现为郁郁不乐、神志恍忽、善悲易恐、沉默痴呆、少气懒言、舌淡苔白滑者,宜选用桂甘龙牡汤加淫羊藿、巴戟天等温补肝阳、镇静安神,唐容川在《血证论》云“肝气虚,脏寒魄劫、精神耗散,桂甘龙牡汤”;精神分裂症、抑郁症、焦虑症常有类似的临床表现,在病理上与肝虚寒证的病机有相通之处,中医目前多采用泻火化痰、重镇安神法治疗,但疗效欠佳,不妨采用温肝法一试。⑤筋脉拘挛或痿软、关节不利同时兼有肝虚寒证者,可用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加吴萸化裁以温肝散寒、养血和血、通脉活络;如为中风后遗症,半身不遂、口眼歪斜、四肢欠温 、痿软无力或肢体纵缓不收,久治不效者,可采用叶天士温补肝阳法进行施治,药用肉苁蓉、巴戟天、虎骨、沙苑子、精羊肉胶等。⑥胁痛隐隐伴胃脘冷痛或隐痛、呕酸呃气、四肢不温、痿软无力而久用温脾暖胃法不效者,当考虑肝阳不振,方选大建中汤温肝暖胃。王高说:“肝有寒,呕酸上气,宜温肝,肉桂、吴萸、蜀椒,如见中虚有寒加人参、干姜,即大建中法。”张锡纯则主张以黄芪 、桂枝为主要药物组方。⑦月经不利,经来少腹冷痛,经色淡,或漏下,伴形寒肢冷、精神疲惫、倦怠乏力者,可选用温经汤或芎归胶艾汤温肝散寒、调和冲任。 资料来源 :医学教育网补肝气温肝阳3方法“五脏相通,移皆有次”(《素问·玉机真藏论》)。脏腑整体相关,互为滋生、制约,保持动态平衡,病则因果联动,相互传变。就肝气、肝阳虚证而言,既可肝病传脾,木横侮土,亦可脾虚土不栽木,土壅木郁;若肝病及肾,耗竭精气,或命门火衰,肝失温养,则可表现为肝脾或肝肾同病,病涉中、下二焦,气虚者以肝脾为多,阳虚者肝肾为主,甚则三脏俱损,阳衰气虚。这就说明对补肝、温肝法的应用,还当从整体观念求之。兹据临证所得条述如下。 1法曰温肾养肝:亦即补肝阳法,用于肝阳虚证。症见头昏头痛,眩晕目涩,四肢麻木,手足不温,两足冷甚,尿频,舌苔淡润胖大隐紫,脉沉细迟等。此为肾阳虚衰,肝失温养,虚风内动。可仿二仙汤、暖肝煎。药用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟丝子、当归等补肾以养肝,阳虚内寒加附子、肉桂。温养并行,不可纯刚,以免温热过甚,耗伤真元。临床可见于免疫低下性疾病、妇女更年期综合征、高血压病、慢性肾炎等。 2法曰温脾暖肝(温胃暖肝):亦即补肝气法,用于肝气虚证。类同于王旭高所称之温中疏木法,笔者认为当属土不栽木,或木不疏土,肝郁脾虚所致之脘腹胁肋胀痛,嘈杂,吐沫泛酸,头昏,便溏,倦怠,苔白质淡,脉细弦等症。根据肝病当先治脾的理念,治当培土以栽木,补脾以疏肝,可仿王氏意,用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香;中虚寒甚,空腹痛作,泛吐涎沫者用吴茱萸汤加黄芪、肉桂、干姜、川椒等温肝暖胃。临床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、十二指肠球溃等病证。 3法曰温肝祛寒:亦即祛肝寒法,用于肝寒证。寒邪直中厥阴,凝滞肝脉,少腹冷痛,或卒然挛痛,引及睾丸,阴冷囊缩,疝瘕,面青,四肢厥冷,指甲青紫,舌苔淡润,质青,脉沉迟或细弦等。方如天台乌药散、暖肝煎。药用肉桂、吴萸、细辛、川椒、小茴香、陈艾叶、乌药、毕澄茄、延胡索、九香虫等。并服苏合香丸辛香温通,散寒行气止痛。临床常用于胆绞痛、肾绞痛、肠痉挛腹痛、疝痛等病。 此外,若湿热痰浊、瘀血,郁遏肝胆阳气,当疏不疏,当泄不泄,肝阳郁而不升,胆寒气滞不降,或因过用苦寒之品抑遏阳气,均可致寒凝热郁,难以分解泄化,症见胁肋胀痛,或有冷感,面目暗黄,胃胀腹满,呕恶,肢体困重,大便溏烂,舌苔淡黄浮腻,脉小弦滑等。治当温清并行,通阳以祛寒化湿,清热以泄肝利胆。方如茵陈四逆汤、温胆汤。药用茵陈、金钱草、青蒿、蒲公英清肝利胆,肉桂、吴茱萸、干姜、附子、川椒温通肝阳,柴胡、升麻、葛根、菖蒲升阳之品,透达伏邪。临床常用于慢性肝炎,慢性胆囊炎,胆结石,肝硬化等病。历代医家对肝虚寒证的论述历代医家对肝虚寒证的论述 早在《内经》就有很多对肝虚证的记载 医学教 育网收集整理 。《脏气法时论》:“肝病者……虚则目目荒目荒无所见,耳无所闻、善恐、如人将捕之。东汉医家张仲景在《伤寒杂病论》中论述了由于肝血亏虚、肝阳不足、虚寒内生导致厥阴经脉失于温煦产生的四肢厥逆、寒疝腹痛、经水不利、漏下等证候,并制定了相应的治疗方剂,如当归生姜羊肉汤、芎归胶艾汤等,其组方多以养血药与温肝药合用为主。《中藏经》记载了肝虚冷证候,其描述的症状与后世医家所述的肝虚寒证基本一致。唐代孙思邈首次明确提出肝虚寒证名,并对其证治进行了详细的阐述,《备急千金要方·肝虚实》说:“右手关上脉阴虚者,足厥阴经也,病苦胁下坚,寒热腹满、不欲饮食、腹胀、悒悒不乐、妇人月经不利、腰腹痛,名曰肝虚寒。”他同时根据肝虚寒表现的不同,制定了不同的方剂,计有补肝汤、补肝散、补肝酒、防风补煎方、槟榔汤等方剂五首。《外台秘要》转录了孙氏之说,但未作进一步探讨。《重订严氏济生方·五脏门》、《太平圣惠方》对肝虚寒证论述尤为详尽,严用和说:“夫肝者,足厥阴经也,……虚则生寒,寒则苦胁下坚满,时作寒热、腹满不食、悒悒不乐、如人将捕之、眼生黑花、视物不明、口苦头痛、关节不利、筋脉拘挛、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脉沉细而滑者,皆虚寒之候也”,其说较孙氏更为完备。《普济方》汇集了宋以前治疗肝虚寒证的方剂。其后系统论述 肝虚寒证的医家不多见,仅有一些散在记载,如唐容川指出“肝经气虚、脏寒魄怯、精神耗散”,可用温肝散寒、重镇安神的桂甘龙牡汤进行治疗(《血证论》);叶天士认为中风偏瘫、筋脉痿软诸法不应者,可采用温补肝阳法(《临证指南医案》);张锡纯提出虚寒胃痛,久用温补不能获功者,当考虑肝阳不振,用温肝暖胃法(《医学衷中参西录》)。这些医家从临床角度更进一步完善了肝虚寒学说,近代医家对肝虚寒证治多不加论述 ,即便有其论也较古人浅简得多。 医学 教育网搜集整理 2 肝虚证的诊断标准探讨肝体阴用阳的生理特点决定其病理变化多实热或虚热证而少见虚寒证,,加上历代记载肝虚寒证的文献不多,更由于肝虚寒证的临床表现错综复杂性,使其很难形成统一的诊断标准,这也可能是现代医家很少论述肝虚寒证的主要原因。然而,不管其临床表现多么复杂,由于其病因明确,因此,总有规律可循。值得注意的是肝虚寒证在病机上不同于其他脏腑的虚寒证,虽然其主要是肝阳虚,但常常同时兼有肝阴血虚的证候,这主要是肝体阴用阳的生理特点所决定的。通过对历代文献对肝虚寒证的论述和组方用药规律的分析,可以得到佐证。古代医家所记载的肝虚寒证除了肝阳虚的症状外,尚有爪甲干枯、视物不明等肝阴血亏的症状,所记载的方剂也多以养血药与温肝阳药为最基本的组方药物。总结、归纳历代医家对肝虚寒证的论述,可将肝虚寒证临床上所表现的证候分为两大组症状,一组是肝脏本身病变所表现的症状,如胁肋痞胀、或隐隐作痛、郁郁不乐、善悲易恐、面色黎黑、畏寒肢冷、面色?白、精神萎糜、少气懒言、舌淡胖嫩苔白滑、脉弦细或沉细无力,它反映肝虚寒证最基本的病理变化,可称之为本证;另一组是在其经脉循行部位上所反映出来的症状,由于个体差异,这部分临床表现极为复杂多变,或见胁下痞块、胁下坚满、痛疼隐隐,或见头顶痛疼、吐涎沫,(吴茱萸汤)或见腹胀、胃脘冷痛、不欲饮水、口吐清水,或见筋腱痿软、关节不利、爪甲干枯,或见阳痿、囊缩、少腹冷痛,或见少腹如扇如吹风状、月经不调、痛经、漏下、经色淡等,可将其称为或然证。由此来规范肝虚寒证的证断标准较为切合临床。3 肝虚寒证的立法和方药 肝虚寒证的主要病机为肝阳虚,因此,温补肝阳是其基本的治疗大法。但由于其常合并有肝血虚的因素,故尚须同时考虑其体阴用阳的生理特点,因而其具体立法上有别于其它脏腑的虚寒证。秦伯末先生指出对肝阳虚证的治疗,温肝散寒必须“在养血中佐以温药生发,不能单用温热药”。古代医家在治疗肝虚寒证时每每养血药与温补肝阳药并进。如张仲景组方多用当归与桂枝合用,当归、阿胶与艾叶合用,当归、羊肉与生姜配对,当归与吴萸联用;孙思邈治肝虚寒证亦是如此,多选当归、地黄与吴萸、细辛联用,或以枸杞与酒配伍。在选药上,宜用辛温性润之品以防其劫伤阴血,且性须“入肝走血分以助长生气” (《秦伯未文集》);古代医家多选用生姜、细辛、吴萸、淫羊藿、艾叶、巴戟天、川椒、木瓜等,秦伯未认为“这类药物除散肝寒外,还能增强肝用不足”,并认为温肝散寒,和血通脉当以肉桂为主,不主张使用附片。总结历代医家的经验,肝虚寒证的治疗当以养血和脉、温补肝阳为基本法则,临床上多以暖肝煎为基本方。但由于个体差异,肝虚寒证的临床表现常常有所不同,须根据其主症加以调整:①以四肢厥冷为主症,宜选用当归四逆加吴萸生姜汤温肝散寒、养血通脉。②以头顶冷痛伴吐涎沫为主症者,为肝胃虚寒并见,宜选吴茱萸汤加减温肝暖胃,降逆泄浊。③以胁下痞块、坚满、腹胀不欲饮食为主症者,为肝痞症,宜选用《圣济总录》茱萸汤加鳖甲、牡蛎温肝散寒、软坚散结;乙肝后期常表现为肝肿大、精神疲惫、腹胀、不欲饮食、少气懒言、形寒肢冷与肝虚寒证十分吻合,若能采用温补肝阳法,可另辟一条蹊径。④以神志变化为主症,其表现为郁郁不乐、神志恍忽、善悲易恐、沉默痴呆、少气懒言、舌淡苔白滑者,宜选用桂甘龙牡汤加淫羊藿、巴戟天等温补肝阳、镇静安神,唐容川在《血证论》云“肝气虚,脏寒魄劫、精神耗散,桂甘龙牡汤”;精神分裂症、抑郁症、焦虑症常有类似的临床表现,在病理上与肝虚寒证的病机有相通之处,中医目前多采用泻火化痰、重镇安神法治疗,但疗效欠佳,不妨采用温肝法一试。⑤筋脉拘挛或痿软、关节不利同时兼有肝虚寒证者,可用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加吴萸化裁以温肝散寒、养血和血、通脉活络;如为中风后遗症,半身不遂、口眼歪斜、四肢欠温 、痿软无力或肢体纵缓不收,久治不效者,可采用叶天士温补肝阳法进行施治,药用肉苁蓉、巴戟天、虎骨、沙苑子、精羊肉胶等。⑥胁痛隐隐伴胃脘冷痛或隐痛、呕酸呃气、四肢不温、痿软无力而久用温脾暖胃法不效者,当考虑肝阳不振,方选大建中汤温肝暖胃。王高说:“肝有寒,呕酸上气,宜温肝,肉桂、吴萸、蜀椒,如见中虚有寒加人参、干姜,即大建中法。”张锡纯则主张以黄芪 、桂枝为主要药物组方。⑦月经不利,经来少腹冷痛,经色淡,或漏下,伴形寒肢冷、精神疲惫、倦怠乏力者,可选用温经汤或芎归胶艾汤温肝散寒、调和冲任。资料来源 :医 学 教 育网 |
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