曾庆明医案—糖尿病案15（葛根芩连治糖尿病案）

一、病案简介：

       张某，女，47岁，白领。喜静少动，体壅能吃，性格开朗，工作很忙。

一诊：2013年11月9日

　　最近例行体检时发现空腹血糖从一年前的5.9升高到6.9，血压则从135/85升高到145/90，除大便滞涩、便后稍有不尽感和大便粘马桶、日一行外，并无“三多一少”，精力与体力也无大碍，且月事正常，食睡均可。

细诊之：口稍干苦，午睡后明显，脸色油光带浊，皮肤干粗不腻，小便易黄，少感冒，舌质稍暗红，苔黄腻中根明显，舌下静脉稍紫曲粗怒，脉弦滑稍数。血压、血脂、尿酸、心电图等检查正常。

此湿热蕴结阳明、涩滞肠道气机、妨碍血糖生化之证，予葛根芩连汤加味：煨葛根80 酒黄连30 炒黄芩20 炙甘草10 山药30 苍术15 虎杖20 干姜10：7剂，水煎服。并嘱注意生活方式调摄：多动、少吃、工作减负。

二诊：2013年11月16日

药后矢气多，大便畅，日2行，不粘马桶，且无胃脘不适、神疲乏力之不适感，舌黄腻减轻，脉弦滑稍数。原方减量，加大活血力度：煨葛根60 酒黄连20 炒黄芩10 炙甘草5 山药20 苍术10 虎杖10 丹参15：14剂，水煎服。仍嘱注意生活方式调摄。

三诊：2014年11月30日

大便正常，复查空腹血糖6.0，血压135/83mmHg；舌稍紫暗，苔薄腻，脉弦滑。上方减黄连10 苍术10 葛根45 干姜5；加茯苓10 太子参15 炒白术20 芡实10，为药丸巩固。

随防三年，糖压正常。

【体会】

1、湿热蕴结是导致现代糖尿病早发、多发和不典型的主要病机。以舌苔黄腻、脘腹胀痞、少腹胀痛等湿热或夹瘀热蕴结于阳明胃与肠、少阳胆和太阳膀胱。如果说《内经》的脾瘅是湿邪困脾，其治疗要祛除有余之湿，都要“除陈气”，那么这个“湿”即可以是寒湿也可以是湿热。临床上多见于血糖损害阶段壮年糖尿病“后备军”或糖尿病的早期阶段，胰岛B细胞尚能代偿胰岛素抵抗，欲病未病，或已病之初、并发症少而轻者。其临床特点有二：一是自觉体健少病，能吃会睡，“四力”正常；二是“三多一少”并不常见包括口渴。其治疗重点是铲除多余的湿热或瘀热，或清化，或泻下，或活化。

 2、葛根芩连汤：方中黄芩、黄连和黄芩为清胃肠湿热或实热常用药。能解血中糖毒，其中以黄连功最著。其清热燥湿、泄火解毒治糖之功, 早在金元时期即被刘河间誉为治消渴病的圣药，而黄芩虽说偏清清肺热，但治疗胃肠湿热时，可与黄连作为对药来用。而最具功勋的要数葛根。经方中葛根最大量方是葛根芩连汤，治疗胃肠热利协表，量大至六两，比“自下利”的葛根汤和项背强的桂枝加葛根汤多出二两。所以重用是取其擅解表、清肠、止利之功，移治胃肠湿热糖尿病后，一取其善治消渴，即《本经》直言其首功是“主消渴”和《名医别录》所载其鲜汁能“疗消渴”；二取其“起阴气”（《本经》）升清阳，阴气起则热易退，清阳升则津液生；三取其能扩张血管，具有活血降糖之功，与现代药理研究其有较好的降压和一定降糖作用相吻合，尤宜于湿热类血糖和血压同时升高之人。  

3、用好黄连。葛根芩连汤移治糖尿病时，葛根要重用，但黄连也要好，虽然葛根用量最大，但只要是以此方为主方时，黄连永远是方中主药。

黄连治糖，由来已久。《名医别录》说它“止消渴”；《本草经集注》载“俗方多用黄连治痢及渴”。稽《太平圣惠方》治消渴病的177首方剂常用的10味药中，黄连就居于前三味；《普济方》第177卷消渴门中收载复方约64个，其中含有黄连的处方为13个。看来千余年来，黄连在古代消渴病治疗中应用广泛。说它是是一员治糖骁将，并不为过。笔者尝试以黄连为主药的系列经方运用于糖尿病各个阶段，以早中期效果较理想。进入中后期，多见虚实夹杂、寒热错杂证，甚者病性由热转寒。此阶段治疗本应以补益为主，但若血糖偏高，仍可于温补之中小剂量（3-5克）加一味黄连，只取其降糖之用，而弃其苦寒之性，常能强化降糖治标之力。 

糖尿病，顾名思义，血中糖太多。糖为人体机能活动的重要能量来源，性属“阳”，正常范围的糖为“少火生气”，“气食少火”；若血糖含量过多，意味着血中含有大量的热能，其性属热，乃“壮火”，“亢阳”，在发病的早期，多表现为阳证、热证；在中期、后期表现为全身阳气虚馁不足，但局部阳热有余之寒热错杂症；在疾病的终末期，血糖反不高，表现为寒证与虚证。对于糖尿病的前期、早期、中期，属湿热者，糖高不离火，遵循“降糖不远寒、降糖不远苦”原则，即“寒胜热，苦胜甘”，“黄连”就是高糖的克星，苦胜甘、寒胜热也，如果以湿热为主，黄连是主药，如果兼有湿热，黄连也多所宜用。只要辨证有湿热，则全程可用。

客观地说，黄连用量过了10克，不仅容易败胃伤脾，制肘续治疗，而且口感极苦，价格昂贵，一般病人接受不了。如何用好黄连极宜细究。笔者体会：

一是把握用量。《药典》规定的黄连临床剂量为2~5克，此剂量范围预防调理尚可，用于清化湿热降糖，往往杯水车薪。对于证实体实，尤其是糖耐量异常或糖尿病早期阶段，辨证属湿热蕴结者，黄连可高达30克及其以上。本案起手30克，故首战告捷。转手就要递减，不可贪功。仲景用黄连，最重的是直泻心火的黄连阿胶汤四两，其余清热泻火、清热消痞，均在1-2两之间。但上清胃热下寒脾寒的黄连汤，量至三两，说明取黄连清泻心胃之火时，宜重用。如果按经方中的1两合今15g计算，治胃肠湿热或实火糖尿病病，黄连用量可达30～60g,对于血糖极高，甚至出现糖尿病酮症者，急需清泄火毒，仝小林教授用量达60～120克，称1～2剂即可迅速降糖。在面临重症疑难病时，大剂量用药方可力挽狂澜，可谓有胆有识的经验之谈。但笔者门诊没有遇到过血糖极高的酮症酸中毒患者，更多的是糖耐量异常或糖尿病早期体实耐大苦大寒之病人，其用量较之半夏泻心汤的3-5克相比，10克黄连仍属重用，即按泻心的二两和黄连汤的三两取其中，30克起步，取效后即递减。在疾病的稳定期和恢复期只要苔黄腻未尽去，大便粘滞还存在，湿热蕴结肠道病机未除，就一直要小剂量维持，而且最好是苦药丸服，湿热得化则血糖易降。有人建议：糖化血红蛋白（HbA1c）在6.5%~7%时，黄连用30克左右；HbA1c在7%~10%时，黄连用45克左右；HbA1c＞10%时，黄连用50-60克。这种依化验结果用量的用法，对临床有参考意义，但总感用量偏大，而且一定要建立在宏观辨证的基础上。仅凭化验结果、不辨证地大剂量用黄连做法，似不可取。辨证使用黄连、重用黄连，才是取效的王道。

二是配合伍反佐药和护脾药，前者配小剂量干姜、生姜或炮姜，以制其寒。也可配半量苍术，形成苦寒苦温既助力其燥化湿邪又制约其过于寒凉；后者还宜配伍同等剂量山药，先安将受邪之地，把对脾胃的可能损伤降到最低。

三是把握疗程。既然苦胜甘，寒胜热，加之现代药理研究发现黄连能有效改善葡萄糖代谢，对炎症因子的影响，抗氧化，清除自由基，改善脂质代谢，因而有人主张全程用黄连。实则，苦寒者伤中，暂用易致腹泻，久用易致便秘，而且极导致胃脘不适、恶心欲呕、纳差神疲、舌转淡脉变弱等伤脾败胃脉症。因此，应用大剂量（30克以上）不超过1个月，中等剂量（10-15克）不超过2个月，而只要有苔黄腻，便溏滞等湿热之象，则小剂量（3-5克）黄连入辨证方中可全程使用；反之，只要黄腻苔去、大便调，则湿热已去，虽糖未降至正常，也应停用黄连。

四是讲究剂型。一般黄连汤剂递减使用2个月，或三阳体实者血糖控制达标后，或三阴体弱血糖超标部分下降过半时，必须易汤为丸，黄连减量，并改汤剂为丸，使余下的湿热，苦药丸用，慢清慢化。体质好，口感耐苦者，也可黄连和等量枸杞3-5克，每天另行煎汤代茶，随渴随饮，不拘频次。

五是注重辨证。不唯降糖而用黄连，不唯苦寒而用黄连，不唯量大而用黄连，一切在辨证立法之中，量与理法方药合拍。笔者体会：糖耐量异常或糖尿病早期体实者，量可大而且效果好；糖尿病晚期或体弱者，只要虚中夹有湿热，可将中小量（3-10克）黄连加于辨证方中，常有稳糖效果。而糖尿病中期湿热与虚寒夹杂阶段，则多取黄连汤黄连用量，用中量（10克）黄连于辨证方中，形成黄连配干姜，黄连配半夏，黄连配人参，黄连配黄芪，黄连配阿胶、黄连配地黄等“药对”，方如半夏泻心汤、乌梅丸、姜连芩参汤、柴胡桂枝干姜汤，对全方改善胃肠道症状、降低或稳定血糖有引领作用。除了早中期用的以清化或清泻为主的葛根黄芩黄连汤、小陷胸汤、大柴胡汤、黄连汤、大黄黄连泻心汤、桃核承气汤+黄连降糖效果较明显外，只要辨证准确，则中后期的三阴与三阳寒热虚实同病的附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、黄连阿胶汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤等，均有不俗的表现。而到了三阴阳虚气弱为主的糖尿病，虽然有些表现为“热象”的糖尿病，反因苦寒而效不显。此时多是“阴凝之处，必有伏阳”，内寒为主，夹有湿热，李东垣说：“倘仅用苦寒，甘寒以折之，则中焦之结不开”，如何开结？李氏出一方“不能食而渴者，钱氏白术散倍加葛根治之”。重升发脾胃阳气，用参术芪葛等健脾益气之品，效果确实比苦寒要好，但如果因其苔黄等“伏阳”而小剂量加清化阳明胃热黄连，则效果又比单纯甘温要好。说明辨证才是用好黄连的关键。

4、加用虎杖：微苦微寒，其所具备的清利湿热、通下腑实、活血化瘀三项功能，用在湿热类糖尿病，以大便溏滞不爽、粘马桶、解不尽感时，可谓一药三用，不可多得。苦寒助黄连清化湿热，但无黄连之甚苦；通下类大黄泻下降糖，但无大黄之过泻；活血则针对糖尿病存在的瘀血病机，而无活化药之过猛，所以本案始终用之。