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一、病案简介： 黄某某，女，68岁。育6流2，身高155cm，体重66kg；发胖18年，患糖尿病、高血压病、高脂血症伴脂肪肝10年，高尿酸血症和子宫二度脱垂5年。 一诊：2014-11-2 因头晕、气短、乏力伴手指发麻、食少胃胀一个月就诊。缘于40岁生第6胎后开始发胖，3年后劳累则血压升高，糖耐量异常，并查有轻度脂肪肝，未予治疗，及48岁月经绝时，诊断有肥胖症、2型糖尿病、高血压病、混合性，高脂血症，中度脂肪肝，高尿酸血症，“三力”（精力、体力、记忆力）明显下降。服降二甲双呱等西药则胃胀、恶心、腹泻，服缬沙坦等降压西药治疗则头昏加重，服他汀类降脂西药则肝功能异常，遂服服停停。近二个月来，遵医嘱同时服降糖、降压、降脂、降尿酸、抗凝等9种西药，糖、脂、尿酸、血压虽降一些，但头晕等症状明显加重，而且于半年前出现有子宫下垂二度。 刻诊： 晨起头晕手麻指肿，神疲气短乏力，心悸胸闷，睡差多梦，眼睛发蒙如隔一层面纱，时有耳聋耳鸣，胃口差，恶心欲吐，胃胀，口干但喜热饮，饮水量中等，四肢怕冷，但面部发热，舌体发麻、语言不蹇，“三力”明显下降，头发花白失泽；所幸有运动，每天散步3公里，小便清，大便调，语言清晰；查空腹糖9.26mmol/L，餐后2小时血糖12.2mmol/L，糖化血红蛋白7.1%，血脂3项（低密度脂蛋白3.9mmol/L，高密度脂蛋白1.7mmol/L，甘油三酯6.3mmol/L），尿酸561umol/L，腹部彩超：中度脂肪肝，心电图：左室高电压，T波改变，ST压低，24小时动态心电图：频发室性早搏，血压165/100mmHg。舌嫩红、苔少、中根部略黄腻、乏津、舌下静脉紫曲，脉弦滑按压带劲、尺弱、稍数。 此三阴气阴两虚兼厥阴风阳上冒和痰瘀互结之证，先益气阴息风阳为急，用复脉汤合益气聪明汤加减：炙甘草15麦冬15生地15熟地15白芍10炒酸枣仁20阿胶10（烊化）炙黄芪30生晒参10（另炖兑服）炒白术10黄精15钩藤30（后下）桑叶15丹参15龟甲胶10陈皮5：7剂，服7天，每剂煎2次，分成3份，3餐饭后温服。 并嘱调整生活方式：即低糖低脂低盐膳食、适量运动、睡足睡好，放宽心思；并停服降脂和降尿酸西药，减半服降压和降糖西药。 二诊：2014-11-9 头晕见减，手麻舌麻好转，手足转温，心悸胸闷改善，睡眠梦减少，大便调。但仍口干，“三力”未见改善，胃口仍差，耳聋耳鸣，目蒙视糊依然。舌暗红欠津、舌下静脉仍紫曲、苔少有裂纹，中根部仍稍腻黄浊，脉弦滑劲尺弱稍数。效不更方，加大补虚、化痰和活血用药： 1、汤剂：加姜半夏10天麻10石斛15益母草15：10剂，煎2次，分成3份，早上1份送服补中益气丸10克；晚上1份送服杞菊地黄丸10克。共服15天。 2、继续遵循调整后的生活方式，并服用半量降压与降糖西药。 三诊：2014-11-29 诸症续减，尤其头昏、心悸、胸闷基本消失，耳聋与目蒙明显改善，口干减轻，胃口稍增，胃胀消失，睡眠好，二便调。复查空腹血糖7.5mmol/L，血压150/92mmHg，血脂三项（低密度脂蛋白3.5mmol/L ↓，高密度脂蛋白1.9mmol/L↑，甘油三酯4.4mmol/L↓），体重62kg↓，复查彩超：轻度脂肪肝，尿酸493umol/L↓；舌稍暗红、少苔、薄腻苔减少，脉弦劲尺弱。效不更法，出二方： 1、汤剂：再加海藻10：15剂，送服补中益气丸和枸菊地黄丸。 2、做药丸：汤剂再加首乌延寿丹：炙甘草20麦冬20生地30熟地30白芍10炒酸枣仁20阿胶10炙黄芪30花旗参10黄精15钩藤30桑叶15炒白术10龟甲胶10阿胶10鹿角胶5紫河车3陈皮5黑芝麻20桑椹子10菟丝子15制首乌20女贞子10旱莲草10金樱子10怀牛膝15山药10山萸肉10灵芝10桑寄生10海藻10石斛10益母草15丹参15：14剂，为丸，每次服8克，每天服3次，共服3个月。 3、继续严格遵循调整后的生活方式，服用半量降压与降糖西药。 四诊：2016年10月22日 停药后3个月又原方药丸服用3个月，而且自2016年春节后起信佛食斋，并严格遵循调整后的生活方式，停服了所有西药（偶然服2片尼莫地平），现在头昏、手麻、心悸、目蒙等临床再现基本消失，“三力”提升明显，各项检查指标全部正常，查其一个月前检查结果：空腹血糖6.0mmol/L↓，糖化血红蛋白6.5%↓，血脂三项（低密度脂蛋白2.8mmol/L↓，高密度脂蛋白2.0mmol/L↑，甘油三酯2.3mmol/L↓），尿酸385umol/L↓，彩超提示脂肪肝消失，心电图仍示左室高电压，但T波倒置消失，刻诊血压135/85mmHg，体重56kg↓；而且白发减少，长出些许黑发，眠可，二便调，食可，大便不畅，口稍干，脉弦滑稍劲，舌暗红而润，少苔，中根部黄腻消失，尺稍弱。仍从三阴气阴两虚，兼夹瘀痰治疗： 1、汤剂：补中益气汤合杞菊地黄汤加减：生黄芪45生晒参10山药10麦冬15五味子5生地30石斛15升麻5柴胡5当归10炙甘草10女贞子10生麦芽15天花花20龟甲10（先煎）法夏10丹参15：14剂，服14天，煎服法如一诊。 2、丸剂：三诊药去益母草；减钩藤15，桑叶10，炙甘草10生地20；加稀莶草15制首乌15；倍石斛15：14剂，为丸，服法同三诊。 2018年初告：脂肪肝消失，糖尿病、高血压病、高脂血症，以及脂肪肝和高尿酸血症数值基本都在正常范围之内，获得阶段性临床治愈。 【病案分析】 本案最需总结的是从“虚”降高。《内经》曰：“年四十而阴气自半”。人过四十，阳气渐衰，阴气渐盛，脏腑功能逐渐衰退，各种代谢节拍自然放缓，瘀血痰浊悄然丛生，糖脂等营养物质过剩反而为害。这其中脾虚与肾虚是脏腑功能衰退的轴点。 1）脾虚：血糖、血脂、尿酸等血中有形之物，本为人体精微物质所化生，过少过低，固然可因脾虚无以化生所致，但如过多过高，同样可因脾虚无力消化所为。一方面“脾为生痰之源”，脾虚生痰，痰生瘀，而痰瘀又与过多之糖脂尿酸等有形之邪相类。另一方面，“痰瘀本为气血” （《证治汇补》），痰浊瘀血是脾虚气弱的结果。所以张景岳说：“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”，说明脾不健运，水谷不为精微则反为多余的糖、脂、尿酸，即高糖、高脂、高尿酸等病理状态，这些病理状态多归咎于中医的痰浊和瘀血，而责其根源，总归脾虚。现代研究也表明：脾胃气虚时红细胞表面电荷减少，血液黏滞性增加，容易形成瘀血，并进而导致代谢综合征的发生。 本案辨证在太阴和少阴气阴两虚，太阴气虚为主故用益气聪明汤，少阴阴虚为主故用加减复脉汤。而厥阴之风（如头昏、手麻、舌麻）乃气虚和阴虚生风的结果，故配伍如钩藤和桑叶，以为佐药。 2）肾虚：“五脏之病，穷必入肾”。肾为先天之本，代谢综合征多属疑难杂症，尤其是中老年人，病至糖、脂、尿酸、血压升高，从年龄和疾病进程来看，多与肾虚有关。 究其机理：①肾气不足，肾阳衰惫，气不化水，水泛为痰，痰化为瘀；②肾阴亏耗，虚火灼津，液稠为痰，津枯为瘀。阳虚或阴虚的结果都能使痰瘀互结，从而导致“糖”、“脂”、“尿酸”、“血压”的升高。凡此种种，正如张景岳所说：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。肾之阳虚或阴虚，阳虚血必凝，阴虚血必滞，瘀血随肾虚而生。验之临床，即便是没有明显临床症状的糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症以及轻度脂肪肝和肥胖症患者，舌多淡紫，苔常腻浊，尺脉力减，夜尿见增，视力渐降，精力体力不及壮年，肾虚迹象，昭然若揭，由之而生的痰瘀之患，所当多有。③肾主藏精、主生殖发育，先天禀赋在于肾，肾与遗传因素密切相关，而代谢综合征所见诸病多有家族聚焦倾向，与先天遗传因素密切相关。从中医来看，遗传之因，本在肾虚。 因此，治疗“三高”，补肾一法，在所必用，而且与病程和病情显正相关。其中，属肾阳虚者，肾气丸、河车再造丸是基本方；属肾阴虚者六味地黄丸、大补阴丸是基本方。紫河车、鹿茸善补其阳气；龟甲、阿胶擅补其阴血，而冬虫夏草、黄精、何首乌、灵芝、桑寄生，不寒不热，不腻不燥，则是平补代谢综合征肾阴肾阳虚弱的“国老”之药。 曾庆明 省名中医、市名中医 原深圳市罗湖区中医院院长 主任中医师 教授 博士研究生导师 深圳市现代经方全科中医临床领军人物 |
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