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一、病案简介： 刘**，男，46，白领，素体健康，喜烟好酒，性急易怒，食量大，运动少。超重10年，高血脂症、高血压病、肥胖5年，2型糖尿病2年。 一诊：2015年11月23日（星期一） 夜间疲劳头胀痛，起床后则减轻或消失；伴“三力”（体力、精力、记忆力）下降；晨起手麻指肿，活动后减轻或消失；症状持续1年左右。 刻诊：脸色垢浊而晦，性急易怒，心烦多梦，应酬多，胃口好，食欲强，食量大，口干、口苦、口臭，饮茶水多，大便易干，二日一行，晨起手麻指肿，握力下降，时有左足跟痛影响行走，体型较胖，身高169cm，体重79kg，血压165/105mmHg，空腹血糖7.1mmol/L↑，餐后2小时血糖9.5mmol/L↑，糖化7.2%↑；甘油三酯5.12mmol/L↑，总胆固醇5.65mmol/L临界，彩超示轻度脂肪肝，心电图示左室高电压，舌淡红中衬暗红、苔白腻中衬黄黑、舌下静脉紫曲怒张，脉沉滑劲数。惧于“终身服药”而只零散服西药（具体用药不详）。 此太阴和少阴气虚之本，伴着厥阴痰热和瘀血相互搏结之标，此标急标显之证，当着力清化蕴结在厥阴的痰热和瘀血，用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）和桃仁红花煎（《陈素庵妇科补解》方）：龙胆草10柴胡10炒黄芩10炒栀子10当归10生地50泽泻15全瓜蒌30（打）虎杖20桃仁10（打）红花10丹参15赤芍10炙甘草10：14剂，服14天。 严嘱良好的生活方式：戒烟禁酒，控制食量，增加运动。 二诊：2015/12/7（星期一） 结合生活方式的彻底改变，药后大便畅通日2-3行，疲劳和头胀痛顿减过半，睡眠改善，精力好转，食欲大减，手指握力见增，口干口苦减轻，苔黄腻变薄，脉劲数消失。血压150/95。效不更法，滋水清肝饮（《医宗已任》）合桃仁红花煎加减：柴胡10赤芍15当归10炒栀子10生地45山药10山萸肉10茯苓15全瓜蒌30虎杖20桃仁10（打）红花10丹参15丹皮10泽泻10海藻10生甘草10，再服14剂，早晚服煎剂，中午服龙胆泻肝丸，共服21天。并严遵良好的生活方式。 三诊：2015年12月30日（星期三） 大便稀软，诸症递减，疲劳和头胀痛基本消除，“二力”倍增，脸色润泽不晦，晨起手麻指肿消失，握力正常，左足跟疼痛也未再作，口干口苦基本消失，体重73kg↓，B超查脂肪肝消失，血压135/86mmHg，血脂（甘油三酯3.87mmol/L↓，总胆固醇5.11mmol/L↓）、血糖（空腹血糖5.8mmol/L↓，餐后2小时血糖7.5mmol/L↓），舌薄腻，质淡紫，舌下静脉紫曲显著减轻，脉弦滑。三诊方合李东垣半夏白术天麻汤，做成药丸，每天3次，每次4克，服3个月。 2016年5月告：诸症未再。 【讨论】 1、龙胆泻肝汤是治疗厥阴痰热之效方 清泄肝经实火和清利肝胆湿热的常用效方。但对于来之渐、去之难的糖尿病、高脂血症、高血压病，只要原方上加瓜蒌、胆南星、僵蚕之类，则是一首清化厥阴肝脏痰热的好方，而且从病机上能从厥阴肝的生理功能上进行有效治疗。 本案的头胀痛也是从厥阴肝经循行线路立治的。肝脉络于头，胆脉络于耳，肝胆二经经脉相互络属，被痰热所壅，清阳之气不得布展，清窍失于充养，则头胀痛。用龙胆泻肝汤加虎杖引湿热之邪借谷道而去，厥阴肝之气疏泄，清窍得养，则头胀痛则除。 本案的手麻指肿和握力下降，是从肝主筋立治的。《素问·六节脏象论》说肝为“罢极之本”，罢极之本指四肢。《灵枢·九针论》云：“肝主筋”，筋即筋膜，筋膜得其所养，则运动有力而灵活，否则就会出现肢体麻木，屈伸不利。肝主疏泄，条达气机，使津液的输布代谢正常。一旦失常，则产生痰湿、水浊等病理产物，停于肠胃则出现腹胀便溏，聚于肝脏则为脂肪肝，壅于皮下则为肥胖，而郁于指节肌肤，则可晨起指肿。本案属厥阴肝经痰热，用龙胆泻肝汤加瓜蒌清涤痰热，不仅诸“高”得降，而且筋膜得养，手麻指肿和握力下降得到消除。 本案病人有时左足跟疼痛是从“足受血能步”立治的。《素问·五脏生成篇》说：“肝受血能视，足受血能步，掌受血能握，指受血能摄。”本例并非血虚不荣，而是肝经湿热下注。湿为阴邪，易扰阴位，足跟为人体最低下之处，痰湿之邪下沉足跟，湿阻血脉，不通则痛。用龙胆泻肝汤清化湿热，湿热去则足跟痛除。 2、用好龙胆泻肝汤 （1）明病机之理：龙胆泻肝汤所治远非只是本案几个症状或者几个“高”疾。肝主疏泄，疏泄失用则百病丛生，这才有“肝为五脏六腑之大贼”之说。因此，只要病在厥阴肝属实热、湿热、痰热者，本方均有不俗表现。这也是本案中诸“高”得降，病人各种不适之症得以解除的原因所在。 （2）明配伍之理：龙胆泻肝汤所以能取效，在于紧扣肝“体阴用阳”的生理。而这一生理特点在其方中得以充分体现。用龙胆草、黄芩、栀子清泻肝火；柴胡疏肝解郁，条达肝气，恢复肝气功能；当归、生地滋肝养肝、柔肝抑肝；木通、泽泻车前子清利湿热，使湿邪得以外出；甘草培土抑木，调和诸药。全方疏中有柔、泻中有补、刚柔并用，但以刚为主。但毕竟苦寒之药较多，具体应用时，药量不宜过大，用方不宜过久，以防伤及正气。这是本案首诊用之，二诊即被滋水清饮取代的原因所在。 （3）抓主症：一是热，如面赤面热，心烦易怒，口干口苦，舌红苔黄，脉滑弦劲有力等。二是痰湿，如肥胖、脂肪肝、舌胖，苔腻，指肿或下肢浮肿，小便浊，大便粘，排便滞，或大便有不尽感。在整体辨证的基础上，要注重血中“污浊之物”微观指标的出现，如血糖、血脂、血尿酸、血粘度的升高，多半是痰浊，或者痰瘀互结的微观表现。三是肝脉循经部，如头痛，头昏、胁痛、外阴痒痛、不育、不孕等。四是肝的主要生理功能，如爪甲病、筋膜病、目疾、七情病、月经病等。只要病机是“湿热”、“肝火”、“痰热”，则可“但见一症便是，不必悉具”。 曾庆明 省名中医、市名中医 原深圳市罗湖区中医院院长 主任中医师 教授 博士研究生导师 深圳市现代经方全科中医临床领军人物 |
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