一文弄懂老年高血压的特点和用药

药评中心 1周前

作者：Gcplive

来源：药评中心

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年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为老年高血压。老年人是一个独特的群体，高血压评估和治疗策略与一般人群有所不同。

一、正确使用电子血压计

使用上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计和手指血压计，不推荐使用水银柱血压计进行家庭血压监测。

电子血压计使用期间应定期校准，每年至少1次。

每次测2～3遍，每次相隔1~2分钟，取平均值。

每周自测1～2天血压，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。

二、血压水平的定义与分级

家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg（对应于诊室血压的140/90mmHg）。

三、需要做哪些检查

除血常规、尿常规、血生化（空腹血糖、血脂、血尿酸、肌酐、血钾、钠等）检查外，推荐进行：

1、心电图（属基本检查项目）或超声心动图检查，以评估是否有左心室肥厚等心脏损害。

2、尿微量白蛋白测定，特别是伴有糖尿病的患者，以评估是否有肾脏损害。

3、颈动脉超声检查，以评估是否有颈动脉内膜中层增厚和粥样斑块等大血管损害。

4、眼底检查，特别是伴有糖尿病的患者，以评估是否有视网膜动脉病变等。

四、高血压患者的危险分层

无论是初诊还是正在治疗随访期间的高血压患者，均应进行危险因素的定期评估。因老年本身即是一种危险因素，故老年高血压患者至少属于心血管病的中危人群。

五、降压药物治疗时机和目标值

1、降压药物治疗的时机

• 65～79岁的普通老年人，血压≥150/90mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90mmHg时可考虑药物治疗。

• ≥80岁的老年人，收缩压≥160mmHg时开始药物治疗。

2、降压药物治疗的目标值

• 65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90mmHg。

• ≥80岁的老年人应降至＜150/90mmHg。

温馨提示：

双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。

衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。

3、特殊人群降压药物治疗的目标值

合并糖尿病：

• 推荐血压控制在＜140/90mmHg，若能耐受，进一步降低至＜130/80mmHg，推荐舒张压尽量不低于70mmHg。

合并冠心病：

• 对于＜80岁者，血压控制目标为＜140/90mmHg；若一般状况好、能耐受降压治疗，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜130/80mmHg；

• 对于≥80岁者，血压控制目标为＜150/90mmHg，如耐受性良好，可进一步降至140/90mmHg以下。

合并缺血性卒中或短暂性脑缺血发作：

• 一般应将血压控制在140/90mmHg以下。

合并心力衰竭：

• 应首先将血压控制在＜140/90mmHg，若能耐受，进一步降至＜130/80mmHg。

六、老年高血压的临床特点

1、单纯收缩期高血压

单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%～80%，大于70岁高血压人群中，可达80%～90%。

• 舒张压＜60mmHg的患者，若收缩压＜150mmHg，可不用药物；若收缩压为150～179mmHg，可用小剂量降压药。

• 推荐药物：利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、二氢吡啶类钙拮抗剂（氨氯地平、非洛地平缓释片等）。

2、体位性低血压

老年高血压患者需要测量卧位、立位血压。体位性低血压（OH）指由卧位转为直立位时收缩压下降≥20mmHg和/或舒张压下降≥10mmHg。

• 推荐药物：选择可改善大脑血流量的降压药物，如血管ACEI或ARB，并从小剂量起始。

• 避免使用：可加重OH的药物，如α受体阻滞剂、利尿剂、三环类抗抑郁药物等。

3、昼夜节律异常

根据夜间血压（22:00～8:00）较白天血压（8:00～22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为杓型：10%～20%，非杓型：＜10%，超杓型：＞20%，反杓型：夜间血压＞白天血压。≥60岁的老年人中，非杓型血压的发生率可高达69%。

非杓型（＜10%）或反杓型（夜间血压＞白天血压）：需要降低夜间血压。

• 可于晚间（17:00～19:00）进行适当的有氧运动（大约30min），有助于纠正血压节律异常；

• 药物治疗首选24h平稳降压的长效降压药物。若夜间血压控制仍不理想，可改为晚间或睡前服用。

超杓型（＞20%）：需要降低白天血压。

• 清晨服用长效降压药（如氨氯地平、非洛地平缓释片等），避免夜间服用降压药，否则会加重超杓型血压模式。

4、餐后低血压

指餐后2h内收缩压较餐前下降20mmHg以上；或餐前收缩压≥100mmHg，而餐后＜90mmHg。在我国住院老年患者中发生率可高达80.1%。

药物治疗：

• 服用α－葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50mg，可显著降低餐后胃肠道的血流量，减少餐后收缩压和舒张压的降低，适用于合并糖尿病的老年患者。

非药物治疗：

• 饮水疗法：自主神经系统功能障碍的患者，餐前饮水350～480ml可使餐后血压下降幅度减少20mmHg，并有效减少症状的发生。

• 减少碳水化合物摄入：与蛋白质和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，诱导胰岛素释放作用最强，因此摄入富含碳水化合物的食物更容易导致餐后血压迅速下降。

• 中国人早餐以碳水化合物为主，因此，早餐后低血压最为多见，可适当改变饮食成分配比，适当减少碳水化合物摄入。

5、晨峰血压升高

我国老年人晨峰血压增高的发生率为21.6%。

• 选择24h平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。

• 非杓型或反杓型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药。超杓型者，可以尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。

七、降压药的选择

1、老年高血压降压药物的选择

推荐使用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI和ARB进行降压的起始和维持治疗；

对于大多数高于靶目标值20mmHg以上的老年患者，起始治疗可采用两药联合；

如果两种药物联合治疗血压仍不能达标，推荐采用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI或ARB三种药物联合治疗，或使用单片复方制剂；

不推荐两种RAS抑制剂联合。

温馨提示：

噻嗪类/样利尿剂：包括氢氯噻嗪和吲达帕胺，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利尿剂单药治疗推荐使用小剂量，以避免不良反应发生。

β受体阻滞剂：对于降低卒中事件发生率，β受体阻滞剂并未显示出优势。因此，不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选β受体阻滞剂，除非有β受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。

若需3药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。

2、特定情况下首选的药物

主要参考文献：

1.2019年中国老年高血压管理指南

2.2018年修订版中国高血压防治指南