AVM疗法说 | 陈光忠教授：减少并发症是bAVM血管内治疗的关键

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随着介入治疗理念和技术不断进步、栓塞材料不断更新及发展，脑动静脉畸形的治疗效果总体而言有了显著提高，但是并发症的发生仍然是不容忽视的关键问题。

本期，广东省人民医院的陈光忠教授将带我们认识bAVM治疗中可能面临的并发症风险，并分享单中心的治疗经验——如何更好地预防、降低并发症的发生。

AVM治疗的目的首先是防治出血，再者才是改善症状。治疗方案要建立在对患者个体化评估的基础上进行选择。要想减少并发症的发生，应先了解AVM不同治疗方案中并发症的原因，才能加以预防：

1、治愈性栓塞

过度追求治愈率及栓塞率，过早的闭塞引流静脉是导致出血性并发症发生的主要原因。

文献表明，在应用NBCA和Glubran-2胶进行栓塞引起出血的病例中，80%以上的患者胶的使用量超过1ml。^[1]

说明在较短的时间内应用1ml以上的外科胶进行栓塞时，很难快速判定胶是否已导致引流静脉过早闭塞或在引流静脉局部过多的停留，进而造成出血性并发症的发生。

对于治愈性栓塞治疗，病例的筛选尤为重要！
笔者的经验是以AVM单元结构不同类型为参考（分型见图1）：

• 对于一对一型或一对多型脑AVM，建议以治愈性栓塞为目标；

• 对于瘘型AVM，静脉入路治愈性栓塞可能是最佳选择；

• 对于多对一型和多对多型AVM，则需要仔细分析其空间构筑学结构，采取单次、分次治愈栓塞或其他治疗策略。

AVM单元结构分类及模式图

图1.bAVM单元结构分类及模式图

2、术前栓塞

合理的术前栓塞方案有利于显微外科手术，可减少术中出血，缩短手术时间，降低手术并发症发生等。术前栓塞不宜以提高栓塞体积为目标，应严格控制栓塞并发症的发生。

栓塞部位：

术前栓塞应以减少供血动脉数量为主，优先栓塞深部供血，浅表供血部分可不予栓塞，以免影响外科手术切除以及对深部病灶的判断，同时也可避免深部供血部分血流量增加。

间隔时间：

介入栓塞手术与外科切除之间的时间间隔应结合个体实际情况而定：

1. 如栓塞对畸形团血流量影响不大，栓塞术后即可进行显微外科手术切除；

2. 如栓塞体积较大，对畸形团血流量影响显著，建议间隔时间在1～2周为宜，以降低手术后脑正常灌注压突破发生的风险。

3. 栓塞后时间间隔也不宜过久，以免形成新的供血。

3、靶点栓塞

合并血流相关动脉瘤和动静脉瘘的脑动静脉畸形，它破裂出血及产生症状的风险明显增高。（年出血率由2.4%~5.3%增高至6.9%~15%）^[2]

所以，靶点栓塞主要针对动脉瘤或者动静脉瘘，以减少出血的发生和改善临床症状。

但是在实际操作过程中，未必可以实现全部靶点的成功栓塞，如血管迂曲难以到位或无法判定畸形团内动脉瘤来源等。因此，提高有效靶点栓塞的同时，降低技术性并发症的发生是靶点栓塞的关键。

栓塞技术的进步，材料的迭代与发展为AVM 治疗提供了更多的选择。整体而言治疗效果得到了提高，但是技术性并发症的发生并没有显著下降，依旧是值得我们关注的话题。

AVM栓塞并发症主要包括三大类：

1. 技术性并发症；

2. 出血性并发症；

3. 缺血性并发症。

其中有一半或以上为技术性并发症。因此，降低技术性并发症是控制整体并发症发生的关键。

技术性并发症包括微导丝、微导管刺破血管，拔管出血，微导管留置血管内，堵管以及误栓所致等。 

技术性并发症可以通过规范化培训、提高操作技能的训练得到避免或降低。

1、静脉入路栓塞技术

静脉入路栓塞是一项期待与恐惧感并存的技术，近年来逐步引起大家的关注。静脉入路栓塞提高了脑AVM的栓塞治愈率，但是术中、术后出血性并发症的发生仍然是静脉入路栓塞首先要面对的问题。

此处笔者经验：深部出血病变、无理想动脉入路、单一引流的小型AVM以及瘘型单元结构的AVM是静脉入路栓塞的最佳选择。

2、栓塞材料

随着新型液态栓塞剂Onyx的出现以及可解脱微导管的使用，bAVM的栓塞率有了明显的提高，并发症率也得到了一定的减少。

尤其是随着对Onyx使用经验的积累，Onyx已成为AVM栓塞的首选栓塞剂，其良好的弥散性及可控性使得栓塞AVM的过程变得从容很多。

可解脱微导管的使用更是让注胶后留管的可能性大大降低，栓塞过程中边注胶边造影观察，可大大降低因引流静脉过早闭塞导致的出血性并发症，从而在提高栓塞效果的同时，降低并发症的发生。

ONYX使用的技巧分享：

1. 高压锅技术（巧妙使用弹簧圈或球囊等）可有效减少返流，缩短手术时间，提高栓塞效果；

2. 避免Onyx在小血管内过快注射，以免引起血管痉挛或血管坏死，影响Onyx的弥散；

3. 微导管头端进入但不深入畸形团可有效防止引流静脉过早闭塞，减少术中、术后出血的风险；

4. 掌握注胶及拔管技巧，或应用可解脱微导管可有效提高栓塞效果，降低留管的可能。

总结

随着对脑AVM形态构筑学的进一步认识以及栓塞材料的更新与发展，脑AVM血管内介入治疗理念在不断转变、治疗技术也在不断的提高，其中较为明显的是治愈性栓塞。治愈性栓塞不仅要栓塞畸形团，还要栓塞引流静脉起始段；静脉入路治愈性栓塞高选择性脑AVM成为近年来关注的焦点之一。相信这一理念和技术在可预期的未来会持续受到关注，并持续得到改进和发展；脑AVM血管内治疗效果会逐步提高，相关并发症也会逐渐下降。

参考文献

[1] Baharvahdat H, Blanc R, Termechi R, et al. Hemorrhagic complications after endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations[J]. American Journal of Neuroradiology, 2014, 35(5): 978-983.

[2]Alexander M D, Cooke D L, Hallam D K, et al. Less can be more: targeted embolization of aneurysms associated with arteriovenous malformations unsuitable for surgical resection[J]. Interventional Neuroradiology, 2016, 22(4): 445-451.

陈光忠

广东省人民医院神经外科，主任医师，医学博士，硕士研究生导师

擅长脑血管疾病的血管内介入和外科手术治疗；曾在美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)及贝勒医学院(BCM)留学；现任国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会常务委员、中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会常务委员、广东省医师协会神经介入医师分会副主任委员及缺血性脑血管病血运重建专业组组长、广东省中西医结合学会神经外科分会副主任委员、中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术及缺血性脑血管病学组委员、中国卒中学会青年理事会理事及神经介入分会委员、中国中西医结合学会神经外科分会青年委员等；任《中国脑血管病杂志》、《介入放射学杂志》及《JNIS中文版》编委。