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作者/张芳芬 患者奚某某，男，72岁。患者终日坐轮椅闭目不言近2月，一个月前发现肺结节、肺不张伴胸腔积液，于2019年8月28日就诊。轮椅入室，患者两月前不明原因出现终日坐轮椅闭目不言，不搭理任何人，时有嗜睡，纳差伴流涎、咳嗽、无痰，不欲饮食、下咽困难，每日仅进食一小碗粥，分多次强行喂食，甚至每日仅喝1瓶酸奶。无力行走。便秘，7~20天一行，小便较少。 检查：2019年7月31日于因纳差、嗜睡、咳嗽于北京清华长庚医院急诊，行肺CT检查结果：两肺支气管扩张伴感染，部分支气管粘液栓形成；纵膈多发淋巴结；右肺上叶前段胸膜下斑片影内见小空泡影，边缘见毛刺及分叶，占位性病变待除外；右肺下叶不张；左肺上叶舌段钙化灶；右侧胸腔积液；建议治疗后复查。医生建议胸腔穿刺排除恶性病变，但患者家属考虑到患者年老体弱，不同意穿刺检查。头颅CT检查：脑白质脱髓鞘改变、脑软化灶、老年性脑改变。血常规显示血红蛋白低98g/L； 患者于8月5日又于昌平中西医结合医院行肺部CT检查，仍示右肺上叶结节状密度增高影，纵膈多发淋巴结。双肺散在感染灶，以右上肺为著。右侧胸腔积液；右肺下叶肺组织受压；检查发现肿瘤相关抗原CA125：144.7U/m（正常值30.2U/ml）,明显异常。综合检查结果提示有待排除肺部恶性肿瘤。曾予以抗生素治疗效不佳。家属遂要求中医治疗。 既往：分别于2013年、2017年脑梗发作两次，2014年脑出血一次； 刻下：患者坐轮椅，双目紧闭不理人，面色晦暗，身形消瘦。问诊由家属代答。无法舌诊。脉诊：虚弦滑，偏浮，左脉弦紧，右寸极弱。双尺脉弦长。 首诊处方：大柴胡汤去大黄加栀子 柴胡18g 黄芩12g 白芍10g 枳实10g 清半夏9g生姜9g 炒栀子6g 大枣15g 7剂水煎服 二诊（2019年9月4日）：纳差好转，仍下咽困难。但全身瘙痒（以前也间断出现过），咳嗽有黄白粘痰，不易咳出。诉腿酸、乏力；大便借助西药两日一行。舌红黄色点状苔，脉同前。 处方：归一饮合五苓散加减 黑顺片9g 干姜12g 炙甘草20g 肉桂6g 茯苓9g 猪苓9g 车前子15g 桔梗10g 紫苑9g 款冬花9g 炒白术9g 7剂水煎服 三诊（2019年9月11日）：服药后精神好转，愿意说话了（话不多），自觉较前有力。下咽困难有好转，食量较前增加，一餐能进食15个饺子；咳嗽减轻，全身瘙痒已消失。诊脉，右寸脉渐起，较前有力，左脉弦紧减轻。 处方：归一饮合五苓散加减 黑顺片9g 干姜12g 炙甘草20g 肉桂6g 茯苓9g 猪苓9g 炒白术9g车前子15g 桔梗10g 桃仁10g 红曲6g 7剂水煎服 四诊（2019年9月18日）：能下地行走100米左右，食欲增加接近常人。说话交流接近正常。但仍时有咳嗽、黄粘痰不易咯出。间歇性皮肤瘙痒。便秘同前。 处方：归一饮合五苓散加减 黑顺片9g 干姜12g 炙甘草20g 肉桂6g 茯苓9g 猪苓9g 炒白术9g车前子15g 桔梗10g 桃仁10g 白芷8g 黄芩10g 荆芥10g防风10g 红曲6g 7剂水煎服 自9月18号至10月9号，一直以归一饮合五苓散加减治疗，9月25日复诊黄黏痰已转为白痰，一般状况继续好转中。 10月9日胸片复查结果示：与7月31日肺CT结果相比较，原右上肺结节状密度增高影、毛刺、分叶等消失；右下肺不张消失；胸腔积液基本消失；目前显示右肺中下野有感染。 10月9日血常规复查显示：血红蛋白已有原来的98g/L上升至117g/L，接近正常值。 10月16日复查：患者面色略红润，可以自行行走，面带笑容，少量白痰，精神状态较好。仍有便秘。舌淡红苔少，左脉弦长、偏硬、偏浮，右脉关尺弦长，右寸较治疗前明显有力，但较其他脉仍偏弱，右尺偏浮。继续以归一饮合五苓散加减治疗中。  按 患者高龄，肺部检查以及相关抗原结果均显示有待排除肺部肿瘤。因患者不愿做穿刺检查、更不愿做手术，从而给了中医治疗的机会。 首诊时患者闭目不理任何人，结合脉诊右寸极弱等及其他检查结果，推测因为肺病而出现肺不藏魄，肺失魄而神闭，故患者长时间不理人，时有嗜睡，很少进食（就诊前家人以及邻居街坊都以为患者快不行了）。《灵枢·本神》曰：“肺藏气，气舍魄。”《黄帝内经》曰：……五藏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，……”。“肺气衰，魄离” 。故治疗时既要从整体入手修复元气，还要恢复肺气，以使魄归。 首诊以大柴胡汤开郁闭，食欲好转。自二诊至今的一个月中，一直以归一饮合五苓散加减治疗。目前胸水基本吸收，原有的右上肺结节状阴影消失，右下肺肺不张消失。血红蛋白升高接近正常。患者一般状况明显好转。 选择归一饮合五苓散加减治疗，是因为脉诊显示患者元气不足、三焦郁遏通行不畅、寒热夹杂。而肺主气、肺主通调水道、下输膀胱。当肺病出现占位性病变伴感染、胸腔积液肺不张时，肺气受损而衰少，肺不能正常发挥通调水道的功能，应用五苓散则能助肺治理三焦水道，驱邪外出，而归一饮促使生长之气上升，助阳气回升扫除阴霾。故二者合用既能从整体上修复元气，又能及时通调水道并驱邪外出。 患者反复出现皮疹瘙痒，主因肺主皮毛，肺病则皮毛功能失衡。 此案未用任何消炎解毒的中药，更无须抽胸水，而使右上肺结节、炎症、肺不张、右侧胸水均消失（1个月左右），且一般状况明显改善，能吃能走动，精神状态恢复正常。说明中医着重整体、修复元气治病的理念是正确的。 此案提示：如发现疑似肿瘤时，不一定着急做活检或手术，也可以尝试中医治疗1周至1个月，观察治疗效果以后再做决定。  （作者张芳芬，古今独步，西学中。北京博爱堂中医医院执业中医师，世中联老年医学专委会理事）   |
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