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而病情加重，伴见心慌胆小，头痛，胸闷，咽堵，行经时诸症更甚，双乳胀痛，舌微红，苔薄黄而 腻。 辨证：证属肝经气火上扰，痰湿中阻。 治法：疏肝泻火，涤痰安神。 处方：旋复花１０克（包）、广郁金１０克、香附１０克、琥珀３克（冲）、朱砂１．５克（冲）、龙齿 １５克（先下）、磁石１５克、丹参１０克、浮小麦１５克、炙甘草５克、大枣５枚。 二诊：（９月２３日）服上方６剂后，又加减继服了６剂，心烦意乱有所好转，自觉胸闷，咽中 有痰，偏头痛，舌有齿痕，舌质偏淡，中心裂痕，脉滑。 处方：旋复花１０克（包）、广郁金１０克、半夏１０克、陈皮１０克、茯苓１０克、胆星６克、远志 １０克、川贝５克、党参１２克、白术１０克、炙甘草５克。 三诊：（１０月１０日）经前觉心慌、痰多、喜哭，头脑不清，心中烦乱，月经期间右侧头痛，恶 心、口干，自觉热气上冲，舌红、苔黄腻。 处方：生龙牡各２０克、浮小麦１５克、炙甘草５克、大枣５枚、川芎１０克、菊花１０克、钩藤１０ 克、半夏１０克、茯苓１０克、黄芩１０克、礞石１０克（先下）。 四诊：（１９８３年３月２４日）间断服上药症状相对平稳，但近日又感睡眠不实，梦多，经期乳 房胀痛，咽痛，舌红少苔，脉细弦。 处方：生地１０克、元参１０克、生牡蛎２０克（先下）、地骨皮１０克、山豆根６克、桔梗６克、丹 皮１０克、赤芍１０克、生甘草３克、川芎１０克、菊花１０克。 五诊：服药一周后睡眠好转，自觉头脑不清，头眩，觉有气向上冲，舌红，中间有裂痕，脉细 第四卷２９ #### 弦。 处方：桑叶１０克、菊花１０克、白蒺藜１０克、生石决明３０克（先下）、钩藤１０克、决明子１０ 克、菖蒲５克、远志５克、茯神１０克、琥珀３克（冲）、朱砂０．９克（冲）。 六诊：（４月５日）服上药后，诸证好转，自觉心中较平稳，经至胸胀，舌苔薄黄，脉细弦。治 以疏肝调经，镇心安神。 处方：柴胡６克、香附１０克、广郁金１０克、茺蔚子１０克、当归１０克、白芍１０克、生牡蛎２０ 克（先下）、绿萼梅６克、金铃子１０克、元胡５克、桑寄生１０克。 经上述调治，诸证悉除，可以正常生活工作。 ［评析］ 本例为青年女性患者，平素性情急躁，近１０年来出现心烦意乱、悲伤欲哭，而 每 值月经来潮之际症情加重。中医学认为，“肝为女子之先天”，“性喜条达而恶抑郁”。今患者素 有肝郁，经期阴血耗损则肝郁加剧，气郁化火，扰乱心营，故发为是证。由于火郁灼津，炼液为 痰，以致痰气交阻，加之气火上扰，故见头痛、胸闷、咽堵等症；因气阴暗耗而心胆虚怯，故又见 心慌胆小的表现。据此董氏以疏肝泻火、涤痰安神为主要治法，先用旋复郁金汤合甘麦大枣汤 加减疏肝解郁、镇心安神，继以益气化痰、养心安神、清肝熄风为治，最后用疏肝调经、镇心安神 为治而收功。总之，本例治疗总不离心肝二经，而以解郁化痰、镇心安神为基本治法，其处方遣 药既有原则性，同时又有灵活性，充分体现了辨证论治的优越性。 五、清热化湿、活血化瘀治愈重症黄疸案 李某某，男，４４岁。 初诊：１９７７年８月２６日。 主诉：１９７５年患急性黄疸型肝炎，经治疗后好转，但常反复出现右胁部疼痛。近一个月来 黄疸逐渐加深，黄色鲜明如橘子色，伴小便短黄，大便干结，纳食尚可，右胁及胃脘部胀满疼痛， 下肢轻度浮肿。按腹部平坦柔软，未叩及移动性浊音，肝肋下１．５厘米，脾肋下１厘米，质中。 颜面及颈部有散在蜘蛛痣。舌质红，苔黄腻，脉弦数。查肝功能：黄疸指数５０单位，凡登白试 验直接胆红素（＋＋），间接胆红素（＋），麝香草酚浊度１５单位，絮状试验（±），转氨酶１０６单 位。蛋白电泳：Ａ５０％，α １ ６％，α ２ ６％，β３％，γ３４％。西医诊断：黄疸型肝炎，早期肝硬化。 辨证：湿热蕴结，土壅木郁，胆液外泄。 治法：清热利湿退黄。 处方：茵陈３０克、栀子１０克、大黄５克、龙胆草１０克、郁金１０克、车前子１０克（包）、黄柏 １０克、黄芩１０克、滑石１２克。 二诊：（９月１０日）服上药１２剂，药后大便通畅，小便黄赤如茶，量增多，右胁痛及脘胀满均 减轻，黄疸渐退，精神状况好转，舌暗红，苔黄腻，原方加柴胡、赤茯苓。 处方：柴胡１０克、茵陈３０克、栀子１０克、大黄５克、龙胆草１０克、郁金１０克、车前子１０ 克（包）、赤茯苓１２克、黄柏１０克、黄芩１０克、滑石１２克。 三诊：（９月１６日）服上方６剂，黄疸消退，肝区按之稍有胀痛，胸闷，纳差，大便畅， 蜘蛛痣 （＋），舌质暗红，苔黄腻化薄，脉弦细，前方加活血化瘀药再进。 处方：柴胡１０克、茵陈３０克、栀子１０克、大黄１０克、丹参３０克、赤芍１２克、郁金１２克、 第四卷３０ #### 车前子３０克（包）、香附１０克、黄柏１０克、苍术１０克。 四诊：（９月２６日）上方又服１０剂，诸症均减轻，再以上方出入续服近３０剂，诸症消失，复 查肝功能及蛋白电泳均恢复正常，临床治愈。 ［评析］ 本案患者两年前曾患急性黄疸型肝炎，虽然经过治疗，但未完全治愈，其右胁部 反复出现疼痛，表明肝的疏泄功能尚未完全恢复。近月来黄疸逐渐加深，正是原病发作加重的 表现。其黄疸色黄鲜明，又见小便短赤，大便干结，苔黄腻，脉弦数，当属湿热俱重之证。又由 于旧病迁延日久，不但木郁土壅、肝脾不调，而且久病入络，故又见下肢浮肿，颈面出现血痣，两 胁触及痞块，其病情已重可知。《内经》云：“湿热交蒸，民当病疸”，而《金匮》有“脾色必黄，瘀热 以行”的记载。董氏宗经之旨，以茵陈蒿汤清利湿热、通腑退黄，因热毒瘀阻较重，故加龙胆草、 黄柏、黄芩等苦寒之品以清泄肝胆之热，加滑石、车前子利湿清热使湿热有去路，加郁金解肝胆 之郁结以化瘀消疸。黄疸消退以后，肝胆郁阻未能立即消除，又于三诊时，在清热解毒利湿药 中加入香附、丹参、赤芍以行气活血，加苍术燥湿理脾。如是调治月余，诸症得以消失，肝功能 及蛋白电泳复查均恢复正常，病终告愈。 六、化痰熄风、通经活络治愈脑瘤术后抽搐案 李某某，男，２９岁。 初诊：１９８５年６月１３日。 主诉：５年前因脑肿瘤行手术摘除，其后病情相对稳定，但近年经常身体抽搐，不能自我控 制，发作时一小时多方能休止，状如痫证。舌暗红苔黄而腻，脉弦滑。 辨证：风痰阻络，内风扰动。 治法：化痰熄风。 处方：礞石１０克（先下）、沉香１．５克、黄芩１０克、酒军３克（包）、朱砂０．６克（冲）、琥珀面 ３克（冲）、蜈蚣２条、全蝎３克、羚羊角粉０．６克（冲）、钩藤１５克、清半夏１０克、胆星５克、白芍 １０克。 碎）、麝香０．１５克、黄酒２５０克。 每剂煎至一酒杯，麝香绢布包入药汁再煎二、三沸取出（可用３次，即０．１５克麝香可作３ 剂药用）。每日服药１剂，服３天，停３天。 上药服１２剂后，头痛诸症均除，随访５年余，迄今未发。 ［评析］ 本例患者头痛已历时三载，并曾屡用中西药物治疗，其效皆不显，可谓病情顽固。 清代名医王清任指出，凡头痛用他方久治无效者，用通窍活血汤有效。今患者虽无瘀血外症可 察，但董氏仍宗其说，投以通窍活血汤治之，亦即宗“久痛入络”之理。本方以当归、赤芍、川芎、 桃仁、红花活血消瘀，以葱白、生姜辛温通阳，再入麝香、黄酒辛温透窍、通络行瘀，并引药上行 直达巅顶。虽然只诊治一次，服药仅１２剂，但３年之顽疾，从此告愈。董氏对此指出，运用通 窍活血汤化裁治疗血管性头痛，均有良好疗效。但在应用本方时，麝香、黄酒为重要之品，因黄 酒温通，麝香辛窜，可引药直达病所，并能助活血消瘀药温通经络，故而收效甚捷。 医论医话 一、治胃病用补法小议 胃病的治疗，目前有趋补之势。胃为后天之本，后天有病，多由气血寒热阴阳、脏腑功能失 调所致，当先调整，使之归于平衡，非必以补，方能助其后天。胃与脾互为表里，脏腑络属。胃 主纳，脾主运；胃宜降，脾宜升；胃喜润，脾喜燥。其纳、运、升、降、润、燥六字，既概括了脾胃的 生理特性和喜恶，又体现了治法内容。即其中升、运、润三字，虽寓有补法之意，但也示人不宜 第四卷３２ #### 呆补、漫补、壅补。因此，胃病的补法应补中有通，静中有动。使补而不滞，润而不腻，能升能 运，以顺其脾胃升降或通降之性。 胃病虽言初病多实，久病必虚，但必须结合临床实际，久病未必皆虚。例如久病由气入络， 可表现为瘀痛实证或血瘀气滞；久病脾虚，痰浊困之，或久病及脾，运化失司，气滞于中，水湿不 化，或复加情志、饮食所伤，往往又兼气滞、痰湿、食滞等，表现为实证或虚实夹杂。在治疗上， 虽有脾虚，但如气滞明显，一味补之，往往滞气生满，导致滞痛、胀满等症加重；气虚夹滞，食积 难化，如一味补气健脾，影响消导，反加胀痛；又如脾虚夹湿，或痰浊阻中，虽病由脾虚不运所致，临证如不细察舌苔，急于进补图本，过用甘腻之品，则反滋脘痞腹胀，甚至厌食、泛恶；再如 中焦脾胃气虚，兼见湿热，或胃火内炽，或胃阴不足、虚火内扰，或脾胃伏热内蕴又兼脾虚之象， 这等虚实寒热错杂之证，不能只见其虚，忽视其实；只重其本，不顾其标。如误用补法，或甘腻 滋湿恋热，邪不易撤；或益气生火，助长其热，所谓“气有余便是火”也。 上述仅属举例，临床上尚有更多复杂的情况。因此胃病虚证之用补法，不仅要“先其所因， 伏其所主”，针对病因治疗，还要权衡标本缓急轻重，或先祛邪而后补虚，或补泻兼用。 胃病之使用补法，一般只限于下述几种情况。一是脾气虚弱，中气下陷，症见腹胀作坠，食 后不化，形瘦纳少，或伴内脏下垂等，方用加味补中益气汤。用党参、黄芪、白术、甘草益气升 阳；配升麻、柴胡以助升提；当归补血；陈皮、枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮等助其通降，使补中有 通，升中有降，脾阳升发，胃气下行，清升浊降，虚实更替，不使壅塞通降之路。二是脾胃阳虚， 症见胃脘冷痛，或绵绵作痛，喜温喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌淡，脉沉细等。此时当以辛甘或 甘温，建中通阳以缓其急，方用黄芪建中汤加良姜、金铃子、延胡、陈皮等。三是胃阴不足，症见 胃脘灼痛或隐痛，口干纳少，大便干结，舌红少苔等。常用加减益胃汤治疗，以沙参、麦冬、石斛 甘凉濡润，养阴生津；白芍、乌梅、甘草酸甘化阴，酌配金铃子、香附、丹参以行气和血，舒肝止 痛。 至于胃病之虚实兼夹，多着重祛邪，主张先治其标，使胃复通降，脾得健运，从而食进胃强， 水谷得以充养，则不补自补，脾胃自能恢复正常功能。不早用补剂，是防止祛邪不尽，窒塞脾胃 升降气机。例如脾虚兼气滞，先用香附、苏梗、陈皮、香橼皮、佛手、枳壳、大腹皮等行气通降，虚 证明显才用党参、炙甘草顾本；脾虚中焦湿浊不化，常用藿香、佩兰、川朴、清半夏、茯苓、滑石、 通草等芳化淡渗，脾虚明显才加山药、扁豆、苡仁等运脾助中；脾虚夹有食积，则先用鸡内金、枳 壳、陈皮、莱菔子、制大黄、谷麦芽、胡黄连、吴萸等消导化积，如脾虚明显才加太子参、白术等消 中兼补。 胃病之治法，应着重于“通”，补法亦需寓通。正如高士宗所说：“通之之法，各有不同，调气 以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温 之使通，无非通之之法也。” 朱丹溪说过，“痛无补法”，“诸痛不可补气”；但后来他又说：“脾虚正气不行，邪着为病„„ 若不补气，气由何行？”朱氏通过临床实践，认识上有了发展。董氏主张治胃宜通降，即使有可 补之征，也要遵守如下三个原则：一是确属虚证，而且虚可受补；二是要补之得当，补之得法；三 是要补中兼通，反对漫补、呆补或壅补。 第四卷３３ #### 二、要识误补之弊 当前在中医内科临床上，不少医生喜欢运用补法，一是因为补药为病者所喜吃；二是因为 补法为医者所喜用。当补则补，补之恰当，通过补法补药使病家恢复了健康，这是符合中医“虚 则补之”的原则的。但是也常常碰到某些病家吃了补养药，不但对身体无益，而且感到不舒服， 甚至使病情加重，这种情况叫做误补，误补大致有这样两种： （一）不当补而补 不是虚证而用补药，或虚人邪浊尚盛不能运用补法而补之，均属不当补而补的范围，会引 起种种不良后果。具体地讲，有如下几种情况： １．“大实见虚候”：病属实证而出现某些虚证的症状，误认为虚证而用补法。临床上有些热 性病，积热在中，脉象反而细涩，神昏体倦，甚则憎寒振栗，欲盖衣被，很像虚寒证，但同时伴有 唇焦口燥，便秘溺赤等候，这与真虚是有根本区别的。此病本应用白虎承气清热通下之剂，若 误投补益之剂，药用人参、附子等品，犹似火上添油，为害不浅。 ２．体虚受邪：病者平日体质素弱，又感外邪，邪势方盛，高烧不退。本当应先清解（或疏解） 祛邪，然后再行补虚，若医者不分轻重缓急，不别标本先后，用参芪骤然补之，结果事与愿违， “闭门留寇，助长病邪”，致使热象更高，胸腹闷满，大便闭结，神烦不安，甚则昏狂谵语，病症更 重。 ３．痰湿素重：痰湿之生，常由肺脾气虚引起，但痰湿均为浊邪，往往有碍于脏腑功能的正常 活动。痰湿壅盛，充斥体内，可以出现各种症状：咳嗽痰多、喘急胸闷、精神疲倦、头晕目花。有 些精神病，中医认为是痰浊阻滞（痰蒙心包）引起的。痰浊为病虽然是肺虚脾虚产生的，但治疗 此病，亦不能骤用补法补药，必须先化痰逐湿以祛邪，然后再用补法，以防止痰湿再生。若 补之太早，非但不能复正，反而使痰湿胶结不化，日久难愈。 上面三种情况，前一种是属于不虚而补，后两种是属于虚不受补。在临床上有很多病人是 虚不受补的，例如肾阳虚损及脾阳虚的病者，伴有局部或全身浮肿的，亦不能一开始就用补法 补药，若误投补药，则会越补病情越重。 （二）补之不当 前人认为运用补法补药，应当“分气血、辨寒热、知开阖、分缓急、别脏腑”。如果气血不分， 寒热不辨，主次不明，五脏不别，乱补一通，或者重虚轻补，轻虚重补，诸如此类，补之不当，即使 补了，对病情也是没有什么好处的。补之不当临床上常见的有如下几种情况： １．气血不分：气虚补血，血虚补气，阴虚补阳，阳虚补阴，都是属于气血不分。气虚补血，血 虚补气，这同补血药中加一些补气药，补气药中加一些补血药是根本不同的。阴虚补阳，阳虚 补阴，这同阴中求阳，阳中求阴也是有本质区别的。气为血帅，血为气母，阴阳互根，气与血，阴 与阳，它们之间有着十分密切的内在联系，是不能截然分开的，但是又不能把二者混为一谈。 气虚有气虚的症状，血虚有血虚的特点，气虚补气，血虚补血，都各有侧重的一面。以阳虚为 例，如临床有些心脏病之属于阳虚者，其阴必偏盛，所以常出现心慌气短，大汗，甚则四肢厥冷， 第四卷３４ #### 舌质淡，苔薄白，脉象虚大或有结代等症。此时心阳式微，欲有阳亡厥脱之变，理当重用参、附、 桂、姜等药，以益气回阳为急，若不补其阳而误补其阴，就会导致阴之过甚，而“重竭其阳”，使阳 虚加重。临床亦常遇见一些心脏病患者表现为阴虚的，阴虚者阳必偏盛。因此出现的症状与上面阳虚者不同，而见心悸烦乱，面赤颧红，口燥舌绛，脉象细数等症，此乃心阴为火所灼，水火失于既济，真阴枯竭在即，理当重用生地、丹参、麦冬、丹皮、芍药、生牡蛎、龟板、地骨皮等品滋阴潜阳，凉营除烦为急，若不补其阴而误补其阳，岂不等于火上添油，必然使阳气更旺，阴虚更 甚，越补病情越重。 另外，气虚补气，用四君子汤主之，还必须了解《内经》上讲的“少火生气”的道理，在补气药 |
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