【医院感控ABC】手术部位感染可以避免吗？

杏林长春 2019-10-18

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欢迎大家来到《医院感控ABC》，预防手术部位感染是医院感染控制的一个重点内容，经常发生这样的情况：手术很成功，可以病人却由于伤口感染无法痊愈，甚至死亡，非常可惜，那么应该如何正确预防手术部位感染，你了解吗？这一期，我们就来聊聊外科手术部位感染！

你知道什么是外科手术部位感染吗？

什么是浅表切口感染？什么是深部切口感染？什么是器官/腔隙感染？

什么情况下容易发生手术部位感染？

提前使用抗菌药物可以预防感染吗？

所有的手术都需要预防用抗菌药吗？

是不是抗菌药越高级，预防效果越好呢？

只要预防性用了抗菌药，就一定可以预防手术部位感染吗？

这一期，我们谈一谈如何预防外科手术切口感染。

· 外科手术部位感染概述 ·

外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）的定义？

外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）取代了原先外科伤口感染（Surgical Wound Infection，SWI），指术后30日内或1年（如术中有假体材料植入）内，发生于手术切口或其周围（切口或器官/间隙）的与手术操作相关的感染。

什么是浅部切口感染？什么是深部切口感染？什么是器官间隙感染？

切口浅部组织的SSI: 感染发生在手术后 30 天以内，仅涉及切口的皮肤或皮下组织，并符合下列条件之一：

1、切口浅层组织有化脓性液体。

2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。

3、至少有下列感染的症状或体征之一：疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开（切口细菌培养阴性则除外）。

4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的 SSI。

切口深部组织的SSI: 感染发生在手术后 30 天以内（无植入物）或 1 年以内（有植入物），感染与外科手术有关，以及感染涉及到切口的深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一：

1、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。

2、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一：发热（>38℃）；局部疼痛或肿胀（细菌培养阴性则除外）。

3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。

4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的 SSI。

注：1、同时涉及切口浅层和深层组织的感染归为切口深部组织的 SSI。2、器官/腔隙 SSI 经切口引流的归为切口深部组织的 SSI。

器官/腔隙SSI：感染发生在手术 30 天内（无植入物）或发生在 1 年内（有植入物），且感染与手术有关。除切口以外的任何解剖部位，只要是手术操作过或打开过，同时符合下列条件之一：1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。2、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3、经直接检查，再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙 SSI。

· 术前如何预防SSI ·

手术前病人需要做的准备有哪些？

1) 择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。

2) 不要去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰。

3) 如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发，如电动发剪剪发。

4) 充分控制所有糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前高血糖。

5) 鼓励戒烟。指导病人在择期手术前提前一个月戒烟。

6) 对外科病人限制输注必要的血液制品不能防止SSI。

7) 在手术前晚上，要求病人淋浴或浸浴。

8) 在手术野消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。

9) 用适当的杀菌剂消毒皮肤。

10) 切口皮肤消毒是以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大。消毒区域应足够大以备延长切口、做新切口或放置引流。

11) 术前住院时间应尽可能短，但须允许对病人进行足够的术前准备。

12) 应重视病人全身状况的改善，如患者合并严重营养不良，应尽可能进行七天以上的肠外或肠内营养支持。

手术组成员可以戴假指甲或佩戴珠宝吗？

1) 保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂不要佩带珠宝。

2) 在每天的第一次外科洗手前，清洁每个甲缝中的污垢。

3) 先使用肥皂将手和前臂洗净。

4) 用适当的消毒剂进行至少 2-5 分钟的术前洗刷，洗刷范围为手和前臂达肘上。

5) 在消毒液洗刷后，保持手上抬并离开身体（肘部处于屈曲位）以使消毒液从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手，穿上无菌手术衣，戴上无菌手套。

应用抗感染药物可以预防SSI，对吗？

1) 抗感染药物仅为 SSI 预防的辅助策略，但正确应用抗感染药物可以将 SSI 发生率降低 5倍。仅在需要的时候才预防性使用抗感染药物。应针对切口类型、当地医院和特定手术 SSI 的常见致病菌决定预防性使用抗感染药物的类型与时机。

2) 清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前使用一次半衰期较长的抗感染药物即可。使用的剂量应确保血液和组织中的浓度高于常见致病菌的 MIC。手术过程中直至手术结束后数小时，应保持血和组织中抗感染药物的有效浓度。应尽量使用半衰期长的抗感染药物。使用半衰期短的药物，手术长于半衰期的，还应加用一次药物。亦可不使用抗感染药物。

3) 对清洁污染切口，可根据污染物的特点选用抗感染药物的类型。预防性抗感染药物始于术前两小时内，但亦不宜超过三天。

4) 如为污染和污秽切口，则应根据伤口细菌培养与药敏选择抗感染药物；如无细菌学资料，则可据感染特点与当地细菌流行病学资料选用抗感染药物。如感染严重，还可选择 II、 III 或 IV 代头孢菌素、四代喹诺酮类药物。污染和污秽切口的抗感染药物使用属治疗性质，可在感染症状消失 3 至 5 天后停药。

5) 择期结直肠手术前两天用泻药和灌肠剂进行机械性肠道准备。在手术前一天分次口服非吸收性口服抗菌素。

6) 对于高危剖腹产手术，在脐带钳夹后立即应用预防性抗菌素。

7) 不要常规应用万古霉素作为预防性抗菌素。

· 术中如何预防SSI·

紫外线和层流手术室可以预防SSI吗？

1) 在手术室中保持正压通风，尽可能包括走廊和邻近区域。

2) 保持至少每小时 15 次空气交换，至少 3 次是新鲜空气。

3) 尽可能通过适当的滤器过滤所有空气，再循环和更新。

4) 从天花板引进所有空气，靠近地板排出。

5) 不要用紫外线在手术室照射来预防SSI。

6) 除非运送仪器、工作人员和病人通过，应保持手术室门关闭。

7) 矫形移植手术尽可能在可提供超洁净空气的手术室进行。

8) 限制进入手术室的工作人员数目，最好仅为必要的工作人员

手术室的墙面和地板需要多久清洁一次？

1) 手术室地面、墙面、仪器表面有血或其它体液污染物时，在下次手术前用认可的医院消毒剂清洁受影响的区域。

2) 在污染的或污秽切口手术后不要实施特殊的清洁切口手术，应关闭手术室进行消毒。

3) 在手术室入口处或各个手术室不要使用黏性蹭鞋垫来控制感染。

4) 用认可的医院消毒剂在每天后的手术后或晚上对地板进行消毒湿性吸尘。

需要常规对手术室环境进行培养吗？

不需要常规进行手术室环境取样行细菌培养。对手术室环境表面或空气进行微生物学取样只是作为流行病学调查的一部分。

可以用闪蒸来灭菌外科器械吗？

1) 按照卫生部有关手术器械消毒规范对手术器械进行灭菌。

2) 仅在手术中需立即使用时，才对器械进行闪蒸灭菌（术中无意跌落的需要再灭菌的器械）。不能为图方便，使用闪蒸来灭菌消毒手术器械。

鞋套能否预防SSI?

1) 如果手术开始或正在进行中，或无菌的器械已经暴露，当进入手术室时，须戴上完全盖住嘴、鼻的外科口罩。在手术全程均需戴口罩。

2) 当进入手术室时须戴上能够盖住头面部毛发的清洁帽子或兜帽。

3) 不要靠穿鞋套来预防SSI。

4) 外科手术组成员涮手、穿上手术衣后再戴手套。

5) 使用在潮湿时也能够起一定屏障作用的外科手术衣和巾单。

术中的无菌技术和出血会影响SSI吗？

1) 在放置血管内装置（如中心静脉导管）、脊髓腔和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时必须坚持无菌原则。

2) 安装无菌装置和配制无菌溶液须在使用前即配即用。

3) 轻柔的对待组织，保持有效的止血，尽可能减少失活组织和异物（如缝线、焦化组织、坏死碎屑），在手术部位消灭死腔。

4) 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。对清洁污染、污染和污秽伤口，好使用抗菌的可吸收缝线缝闭切口。

5) 如果外科医生认为外科部位严重污染（III 级和 IV 级）时，可延期缝合皮肤或敞开切口待二期缝合。

6) 引流应使用闭合式引流装置。引流须从远离手术切口的另外部位戳口放置引流并尽早拔除引流。

可以用常温的无菌生理盐水进行腹腔冲洗吗？

1) 持续时间较长的大手术，如无特殊需要，推荐维持患者体温正常。

2) 持续时间较短的小手术，推荐术前全身保温。

3) 如果手术需要，术中腹腔冲洗应使用温的（37℃）无菌生理盐水。

· 术后如何预防SSI ·

用灭菌敷料保护术后切口 24－48 小时，这样切口可以达到初步愈合。
在更换敷料前后、与任何外科手术部位接触后均须洗手。
当更换切口敷料时，须注意无菌操作。
增加与病人及家属的沟通，及时报告 SSI 的体征，并报告这些体征。
建议患者在术后 30 天左右复查，以了解出院后有无 SSI 的发生。

划

重

点

推荐的特别需要关注的措施有哪五项？

SSI 预防特别应注意做减法，措施越多，往往执行力越差，消耗资源（时间、人力和经费等）越多，而效果不一定好。以下几项需要特别关注：

1．备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好使用一次性刀片，剪去毛发，强烈不建议用剃刀剃毛。

2．清洁切口通常情况不需要预防性使用抗菌药物，如有特殊情况需使用抗菌药物，仅于切开皮肤前两小时内、半小时前静脉滴注一次抗感染药物。

3．术中腹腔冲洗应使用温的（37℃）无菌生理盐水。

4．术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。

5．应尽早拔除引流。

关于SSI的认识误区

误区一：哪些不属于切口浅部组织SSI？

1、针眼处脓肿（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。

2、外阴切开术或新生儿包皮环切术部位感染。

3、感染的烧伤创面。

4、延伸至筋膜或肌层的切口 SSI（见切口深部组织的 SSI）。

误区二：洁净手术室和紫外线可以预防SSI的发生吗?

洁净手术室是采用空气净化技术把环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平的手术室。层流洁净技术确实可以减少空气细菌污染，不过并没有研究可以证明层流技术可以降低SSI的发生，有时甚至会增加术后SSI的发生（比如非结核分枝杆菌感染）。手术操作人员和管理者过度依赖层流技术，从而忽略了其他措施的落实，包括患者管理、术者操作，室内环境等。因此不能认为投入大量资金建设洁净手术病房就可以一劳永逸，反而洁净手术室系统的维护和设备保养是一项长期而艰巨的任务。除了少数手术的确需要层流环境外，尚无证据表面层流环境对大多数手术有益。

误区三：清洁手术必须使用抗菌药来预防SSI吗？

清洁手术通常不需要预防性用抗菌药物。但如果有以下情况，可以使用抗菌药预防SSI发生：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

手术部位感染，虽不可避免，但只要手术团队的全体医护人员注意细节，严格按照操作规程进行各项操作，手术部位感染是可以得到有效操作的。

参考文献：

[1] 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组，中国手术部位感染预防指南，中华胃肠外科杂志，2019，22（4）:301-314

[2]. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791.

[3].World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection. J Hosp Infect. 2017 Feb;95(2):135-136.

供稿：金嘉琳

编辑：刘其会

考

你

手术部位感染预防的小知识

你了解了吗？

为预防SSI,下列关于术前皮肤准备的建议,不推荐的是哪项？