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小 编 导 读 古方或称“成方”，大致包括“经方”和“时方”“验方”“偏方”等。学经方是学习中医的入门课，善用经方则是中医临证的基本功，由经方到后世著名时方，都是中医宝库中重要的必学内容。如何应用古方以疗今之疾病？周仲瑛教授的经验值得学习。 1.善用古方思想：选方如选将，谙熟先圣制方心 周仲瑛教授不仅是诊治外感热病的中医名家，也是擅长诊治内伤疑难杂病的大家，他提出中医辨证选用方药要做到“机圆法活”的上乘境界，对叶天士“虽善用古方，然但取其法，而并不胶着。观其加减之妙，如复脉、建中、泻心等类”尤为推崇。认为要从临床实用的角度面对经方、时方之争，有效才是硬道理，经方常药少量大力专而显效，如承气、白虎、泻心、四逆诸方，应该提倡作为临床选方用药入门之径牢牢掌握，但后世《千金方》等历代名方皆应随证选用，不应与经方区别对待而局限于仲景之方，此即莫枚士所说“读仲景书，当竟委于《千金》《外台》”。 选方用方必须是在辨证之后进行通盘考虑，对于如何将《中医内科学》等教科书上的知识灵活用于临床实践，周仲瑛教授认为教科书的编写按照病证为主线，首先要掌握中医内科辨证论治纲要中的知识要点，然后对每个病证的基本病机（病性、病位、病理因素、病机复合与转化等），书中所列常见证型的实质在于指引学者以章法、招式，但在临床应用时要注重不同证型之间的复合及转化，依据特异症可以但见一证便是，不同证型主方主药可以复合应用，不能对书上所列证型的理法方药生搬硬套，否则容易背离了辨证论治的精髓，反弄巧成拙。 周仲瑛教授善用古方，核心经验是“选方如选将，要在谙熟先圣制方心”，提出“谨守病机是领悟古今名医名方的锁钥”，认为仲景所用药物不过166种、经方不过265张（也有说是253张），而当今临床常用中药几近千种、后世医家在临床中探索出来的有效名方多达数十万张。临证不仅要用经方为“祖方”演变出更多的“类方”以切合实用，也要应用后世历代医家所创的新方（时方）以疗万变之病。因此，用古方之要在于善于“变通古方”，变通古方的目的是实现疗效最大化，变通古方的方法是“圆机活法”“随机应变”。 2.善用古方经验举例 周仲瑛教授用经方的范围非常普遍，如：①喜用白虎汤加减治疗无汗和多汗症。②用抵当汤治腰椎间盘突、脑梗死等。③用桃仁承气汤治流行性出血热和卒中之瘀热阻窍证。④用小青龙汤治重度腹水继发喘咳。⑤用柴胡桂枝干姜汤属柴胡证类方变法，治伤寒误予汗下，太阳余邪不尽，内陷少阳，枢机不利，水饮停积，阳郁不宣，少阳热邪与水饮互结不化，寒热杂见，出现胸胁满微结，往来寒热，心烦口渴，小便不利等症。用治急性肾盂肾炎少阳证兼饮停阳郁。⑥善用变通己椒苈黄丸，将原方中的大黄改为黄芪，治疗各种原因所致的胸腔积液、心包积液、腹腔积液等痰饮病证。这与《金匮要略》“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”之治在肠间痰饮的病机同中有异，不用大黄泄热，反用黄芪补气利水，不仅扩大了黄芪走表的适应证，更通过己椒苈三药引黄芪走里，还避免了泄水同时耗气的不足，这种对经方的变通套路，犹如叶天士变通炙甘草汤为加减复脉汤，即吴鞠通所谓“用古法而不拘用古方，医者之化裁也”，诚可借鉴。 同时，周仲瑛教授对《千金要方》《普济本事方》、金元四家、张景岳、喻嘉言和温病各家常用方等皆常使用，如犀角地黄汤、白薇煎、清燥救肺汤、沙参麦冬汤、一贯煎、升降散、柴前连梅煎、牵正散等。分析周仲瑛教授临床处方，常可见到一方之中常有三五张古方化裁而成，可谓深得古圣制方奥妙。 3.案例赏析 白某，女，16岁，洛阳人。 初诊（2009年9月30日）：便秘3年，近年加重，必须服用泻药，常有便意，腹胀腹坠，大便不出，腹中多气，不能矢气，粪质不干，大便成条，经闭半年，近来食欲尚可，咽喉常有气滞不舒，口不干，苔淡黄薄腻质暗淡，脉小弦。排粪造影：直肠前突，耻骨直肠肌痉挛；肠镜：慢性结肠炎（6月25日）。全胃肠造影：十二指肠瘀滞，回盲部低位，肠蠕动缓慢，横结肠下垂（1月22日）；B超：慢浅胃（2008年11月2日）；B超：盆腔积液，双肾未见明显异常（2008年10月12日）。多方中西医求治未见效果，远道而来求治。 辨证：证属气秘，腑气通降失司。 药用：生白术30g，炒枳实30g，全瓜蒌30g，槟榔20g，炒莱菔子20g，沉香（后下）3g，威灵仙15g，当归10g，桃仁10g，赤芍15g，光杏仁10g，炙紫菀10g，桔梗5g，独角蜣螂2只，乌药10g，14剂。 二诊（2009年10月28日）：便秘改善，但便意不尽，大便基本成条，开始3天偏烂，脘腹气胀，脘腹有振水声，苔淡黄薄腻质暗淡，脉细滑。 药用：前方去桔梗、独角蜣螂，加晚蚕砂（包煎）10g，郁李仁15g，川石斛10g，厚朴5g。14剂。 按语：便秘一证临床常见，《中医内科学》教材提出气血阴阳失调皆可引起便秘，常用方法很多，但仍有部分患者疗效不佳，反映临床病证的复杂性，在门诊经常看到不少患者走访全国多处名医仍未能治好疾病的现象，证明了古人所谓“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少”，诚哉斯言。 本例便秘，经中西医久治罔效。周仲瑛教授分析其以动力不足为特点，寒热之象不显，周仲瑛教授用药重在导滞，促进胃肠动力，同时，健脾养血润肠通便。特色用药区别于枳实导滞丸等方。除大家皆知的重用白术、枳实、槟榔、瓜蒌、莱菔子、当归、桃仁、赤芍等气血并调药物以外，以光杏仁、炙紫菀、桔梗宣降肺气以通便，沉香、乌药温降肝肾阳气、温煦胃肠阳气之动力。威灵仙除祛风湿止痹痛通行十二经外，还可治大肠冷积；独角蜣螂通便散结，治疗腹胀便秘之麻痹性肠梗阻。二诊用蚕砂祛浊，郁李仁、石斛滋阴润燥，厚朴除胀满。全方虚实、动静相反相制，区别于一般思路，堪称奇法、奇药。 善用古方疗疾，缓患者之苦痛。 |
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