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血痹病在《金匮》第六篇中，虽仅两条，但对血痹病的脉因证治，论述得既简明扼要，又允当深邃。首先辨脉，如第1条“但以脉自微涩，在寸口、关上小紧”，与第2条“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧”。分为轻重两型。前者为血痹的病情较浅而轻，故用针刺可愈；后者为血痹的病情较深而重，必须内服汤药，用黄芪桂枝五物汤益气和营，通阳行痹。此即《灵枢·邪气藏府病形篇》所说“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”之意。其次，在辨症上，血痹轻者只见“身体不仁”，重者又见“如风痹状”。而“如风痹状”的一个“如”字，即将血痹与风痹进行了既严格又准确地辨证。黄芪桂枝五物汤，可以看作是桂枝汤的加减方，即桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪。以黄芪冠于桂枝之上而名方者，意在“治血先治气，气行则血行”。倍生姜取其辛温宣散，能增强温煦宣发之力，协助桂枝通阳祛邪；营血痹阻，应加速鼓舞卫气，使气血畅通，故去甘草之缓，加补益元气之黄芪，这与清·徐彬所说“立法之意，重在温阳”的道理，颇为一致。本方与《水气病脉证并治第十四》篇的桂枝加黄芪汤同中有异，前者无甘草，倍用生姜，黄芪三两，意在益气和营，通阳行痹而主治血痹；后者有甘草，不倍生姜，黄芪二两，意在调和营卫，宣阳祛湿而主治黄汗。从而体现《金匮》的方剂，组方严谨，用药精炼。临床应用既有其广泛性，又有其个异性的特点。诚如清·徐徊溪所说：“此乃群方之祖，神如渊蔽，不可思议”。基于上述，黄芪桂枝五物汤证的病机是：气血虚弱，营卫不足，腠理不固，感受风寒，阳气受阻，血行不畅。其辨证要点为肢体麻木，或有疼痛，手足发凉，面色青紫，舌淡暗或青紫，脉微涩或微细而尺中小紧。只要谨守方证病机和辨证要点，结合临床实际情况，或用原方，或加减化裁，或合方，就能广泛地应用血痹、痹病之虚证、中风后遗证、老年性虚弱性肢体麻木证等。还能转用于现代医学之类风湿性关节炎、雷诺氏病、周期性麻痹、颈椎病、末梢神经炎、面神经麻痹、肩关节周围炎、原发性脑萎缩等。总之，只要符合本方证病机和辨证要点者，加减用之，即能获效。这充分体现了中医“异病同治”的优越性。 REF.陈燮梅,张长恩.黄芪桂枝五物汤证探究[J].北京中医,1994(01):46-47. 黄芪桂枝五物汤条文，以“血痹”冠之，乃治血痹主方，主治证候当符合血痹病机。太阴中风与血痹病因病机契合，故黄芪桂枝五物汤亦可为太阴中风主方。“阴阳俱微”“寸口关上微”津亏营卫俱弱；“尺中小紧”血虚饮重；“外证身体不仁，如风痹状”，水饮阻滞，风邪外袭，同时津血亏虚，营血不能敷布于表，表失濡养，则肌肤麻痹不仁。黄芪桂枝五物汤的脉症与前文所论太阴中风证脉症相符。黄芪桂枝五物汤组成：黄芪3两、芍药3两、桂枝3两、生姜6两、大枣12枚。方为桂枝汤去甘草、倍用生姜、加黄芪3两。黄芪甘温补益胃气、宣发表里水饮；倍生姜温中化饮、健胃解表，助桂枝通阳行痹、补中解外；芍药养血和营、除血痹；大枣补益中州、调和营卫。五药相合，共奏补中去饮、和营祛风之效，恰解太阴中风里虚饮重、津亏血弱、风邪袭表的病机。正如《金匮要略方论本义》云：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入荣理血，共成厥美，五物而荣卫兼理，且表荣卫、里胃阳亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也”。进一步证明黄芪桂枝五物汤可为太阴中风的主方。 REF.刘佳佳，林树元，曹灵勇.试论太阴中风证及主治方药黄芪桂枝五物汤[J].中华中医药杂志，2018，33(04)：1291-1293. 黄煌使用黄芪桂枝五物汤主治疾病以神经系统、骨科、内分泌和代谢、循环系统及泌尿系统疾病为主，患者或其家族多具有心脑血管、糖尿病、高脂血症等基础疾病；该方体质类型常见于中老年人，面色黄暗或暗红，多见面浮肿，体胖，容易汗出，食欲好，腹部松软，容易下肢浮肿；主症有疲倦乏力，容易头晕耳鸣、心慌胸闷，肢体麻木疼痛，腰背酸痛，舌质偏暗淡或暗红，脉多呈虚象，以弱、弦、缓为主；常用剂量：黄芪30g，桂(桂枝+肉桂)15g，芍药(赤芍+白芍)15g，干姜10g，大枣20g；常见的加味药为葛根、川芎、怀牛膝；常见的合方为四味健步汤、桂枝茯苓丸。 REF：李杰辉，雒晓东.基于黄煌医案的黄芪桂枝五物汤方证研究[J].中医杂志，2017，58(03)：217-219. 洪塘医家沈某之媳洪氏，病肢体酸麻，沈曾给服桂枝汤加味治疗，无效；续请他医会诊，采用祛风活血药治疗，亦无效果。乃去范处求诊，范断为血痹，用《金匮》黄芪桂枝五物汤，服二剂，即肢体酸麻见减，续服数剂，即告痊愈。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤，仅甘草与黄芪一味更易之差异，而其效果大不相同。足见范氏诊断之明确，用药之精当。 REF.治疗血痹草易芪一味相差效大殊[J].浙江中医杂志，1999(12)：25. 整理丨菟丝子 校对、排版丨王德福 图片丨菟丝子 ◆ |
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