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在2015年出版的《伤寒理法与经方临床》一书中，笔者反复提到一个词“中医临床理论”，希望同道可以注意到“中医临床理论”与“中医基础理论”的区别，使大家在面对复杂疾病的时候对各类疾病临床“不可通约性”的认识更清晰。 何为中医临床理论 中医临床理论就是针对某种病或者某类病，行之有实效、可以做到“立足长效求速效”的，对病源、病机、治法、根治、转归、预后都有清晰认识的，可以重复指导自己甚至其他同道临床的中医理论。无论是对于某个疾病，还是对于某些方药，还是对于某种临床理论……可重复的疗效，可预估的疗效，可以客观化的疗效，才对于中医有意义。 以上这段话重点在于，不是针对所有的疾病，而是针对某种或者某类特定的疾病。 难点在于，针对某类疾病成熟的理论，并不能完善地指导另一类疾病的治疗。所以针对每类或者每种疾病需要有不同的、可以落实的“中医临床理论”。 我们经常在强调中医“什么病都能看一点”，这强调的是中医基础理论的泛用，或者说中医的基础思维方式。比如目前笔者在团队内部强调的：广汗法“中”思维、广汗法“圆”思维、广汗法“S”思维、“阴阳中”思维、“时人病症”辨治框架等中医的思维方式或思辨框架，这些都是对的，但是失之于泛、针对性不强，不能直接指导很多复杂疾病的中医临床。 也许，比起“什么病都能看一点”的中医，目前中医界更需要同道看不好、看不清、看不透的时候，可以担起重担、敢言“这个病我可以只用中医方法看好”的中医。 二者的关系 中医基础理论与中医临床理论是体用的关系，是阴阳的关系。相对来说，中医基础理论是体，中医临床理论是用。中医基础理论是阴，中医临床理论是阳。中医临床理论是阳的、表现于外的、体现于用的；而中医基础理论是阴的、通透于内的、做好本体的。 中医临床理论与中医基础理论没有高下之分，基础是根，临床是叶。根深才有可能叶茂，而叶茂必须有根深，两者是相辅相成的。分清两者的目的，不是为了厚此薄彼，而是为了既要打好根基，更要针对性地在临床难点上做突破。 笔者在2018年之前，主攻儿童银屑病，系统阐发广汗法，取得并且指导同道取得了可靠的临床疗效。2018年后，在学习胡天宝老师的中医代谢理论后，开始以纯中医病房模式主攻2型糖尿病，希望用广汗法理论体系解释2型糖尿病的机理及治疗，发现难以完善地自圆其说，后用磨谷法（损谷、销谷、磨谷）理论来解释和指导实践，才觉得通透。至此越发对于各类疾病“中医临床理论”的不可通约性有了深切的认识。 实际上，在2015年前笔者就有逐个突破、针对特定病种不断创立“中医单病种临床根据地”的想法，理论支撑即是“中医临床理论≠中医基础理论”。笔者认为，针对特定疾病的“中医临床理论”，是中医基础理论与临床的桥梁。中医基础理论是针对人体生理、病理的总原则和学问，而中医临床理论是针对某一特定疾病的辨治理论，是中医基础理论的具体化。 确立自己的中医临床理论 从中医临床理论出发，我们可以去关注这个点：太阳病或者伤寒，究竟是什么病？历代伤寒家各有各的见解。有的说是时行瘟疫，就像葛洪；有的说是冬季感寒，如陶节庵、王叔和；有的说是寒毒，如庞安时；有的说是外感总病，如俞根初；有的说是肠伤寒，如祝味菊。这可以说是“一家有一家的伤寒，一人有一人的仲景”。究其原因，是谁也无法还原张仲景所处时代的时间和空间，不可能亲身经历张仲景所说的伤寒。 在20世纪80年代，有位学者在治疗了大量流行性出血热的病人后，有许多关于出血热的思考，如重症出血热由太阳阶段转入阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴阶段，病情在几天至十几天内迅速恶化，直至死亡，这样便容易理解《素问·热论》一日一经之说，《伤寒论》序中家族“向余二百，犹未十稔……其死亡三分有二，伤寒十居其七”描述的温疫惨状也就变得清晰起来。这种说法就把“伤寒”具体到某一个病上，所以伤寒论讲的也就是针对于这种疾病的临床理论。 我们会发现这种观点的优点，同时也会对“伤寒为外感病总称”的说法提出一些质疑。作为学者，每个人都不可能脱离盲人摸象的这种大的原则，每个人所掌握的真理都一定是局部的、局限的。 鉴于中医理论派别太多，所以自己要讲自己的中医临床理论，讲通它，只要在自己的理论体系里面是对的、通的就可以了。针对某一种病、一类病，创造可以落实的中医临床理论。落实到一个病，或者六经辨症，或者脏腑辨症，或者病机辨症，或者其他的辨症方法……只要能真正可靠、可重复地解决临床问题，都是可以的。（张英栋） 科研型临床≠临床型科研 2016年笔者所在的山西省中西医结合医院就提出了“科研型临床”的目标。但是对于其内涵的剖析一直没有得空做。2018年在一个中医群里和大家讲了“科研型临床≠临床型科研”，很多人质疑两者有何不同，是不是仅仅是文字游戏而已。对这种误解的剖析涉及到中医研究的方向问题，故有必要系统论述。 在论述本题目之前，我们先来讨论另一个问题：中医研究≠研究中医。这是国医大师陆广莘先生提出过的一个问题。中医研究是首先假定传承的中医学总体上是正确的，以目前的中医整体为起点，去研究临床上的重大和疑难问题。而研究中医是首先对于中医学是怀疑的，通过“科学”的方法来证实或证伪中医，即使证实了中医的正确，目前的中医整体也只是一个终点，没有进步，或者说我们用大量的精力来证实或者证伪中医，更多是在做无谓的内耗。 落实到对中医学最有意义的中医临床上来讲，中医研究是以目前的中医临床为起点，让中医临床产生实质进步的。而研究中医是以目前的中医临床为终点，研究得再好也只是让更多人认识中医的客观疗效，对于临床的进步没有直接的帮助。 “中医好，好中医少”这样的俏皮话已经成为共识。所以现在的关键不是有多少人信任中医的问题，而是中医能可靠地解决多少临床或者健康难题的问题。 能明白中医研究和研究中医的核心不同，科研型临床和临床型科研的不同便容易搞明白。 谈到科研，便离不开科学。什么叫科学呢？最近看到一种说法，科学就是整理事实，以便从中得出普遍的规律和结论。笔者理解，这句话应该涉及三个动词：整理、探索（探究和找出）、得出——整理事实，找出规律，得出结论。或者说，基于事实找规律，整合规律出结论，就是科学。科研就是科学研究，就是对于事实、规律、结论的研究。科研型临床，就是科学研究式的临床，就是不断在疗效、规律、结论之间权衡取舍、斟酌推敲的临床。 科研型临床，主题词是临床。临床型科研，主题词是科研。这就是最大的不同。 是科研为临床服务，还是临床为科研服务？应该是互相服务、良性循环共赢的，但是初心和重点还是有所不同、需要提前明确的。 或者我们可以把叫法换一下：科研型临床可以转换为临床研究，临床型科研可以转换为研究临床。前者是以已有的临床为起点，用科研的方法提高临床。后者是以已有的临床为目标和终点，目的是证实或证伪已有的临床。 比如广汗法体系中进行的微汗机器人和汗出指数的科学研究。已经证实了临床有益的事实、临床有意义的规律、临床有价值的结论，我们现在是要用现代化的科技手段让既有的广汗法更切于实用、更数据化客观化，让更多的人受益。 比如广汗法病房在“立足长效求速效”的原则指导下，用四逆汤为主治好了一例急性肾盂肾炎合并肺部支原体感染患者。我们整理这例治疗事实，探索四逆汤使用的更多规律，得出四逆汤可以治疗哪类的急性肾盂肾炎的结论，是“四逆汤研究”，属于临床研究的范畴，属于科研型临床；而基于这例病案，挖掘和剖析四逆汤及肾盂肾炎，经过复杂和艰辛的药物成分和疾病微观研究，如果得出急性肾盂肾炎不适合用四逆汤的结论，这样的研究有意义吗？后者属于“研究四逆汤”，属于研究临床的范畴，属于临床型科研。 上面举例说明了科研型临床和临床型科研的区别。目的是希望厘清当前中医临床需要做科研型临床，需要临床研究，需要中医研究，需要四逆汤研究，而不是后者。（张英栋） |
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