【关键词】补中益气汤；腰痛；耳鸣；咳嗽；便秘
Tinnitus; Cough; constipation
补中益气汤出自金元时期著名医家李东垣之《脾胃论》，具有调补脾胃，升阳益气功效。主治脾胃气虚、气虚发热及清阳下陷等诸证。其基本应用指征是体倦乏力、少气懒言、面色苍白、脉虚软无力等症。然不同的疾病，其病机相同，可以运用相同的方法治疗，即所谓“异病同治”。蒋开平教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省名中医、国家中医药管理局“全国优秀中医临床人才”、广东省名中医师承项目指导老师、硕士生导师，从事中医内科临床工作30余年，擅长运用中医经典名方诊治内科常见病。笔者近两年跟蒋开平教授抄方，注意到其运用补中益气汤治疗多种疾病，疗效甚佳。下面通过不同的特殊案例来解析补中益气汤的运用经验，以飨同道！
案1 补中益气汤治疗腰痛案
患者，李某，女，58岁 初诊2018-05-10，患者诉腰痛1个月余，患者1月前无明显诱因下出现腰痛，无减轻趋势。今日慕名来蒋师门诊处求诊。刻下症：患者（农妇，常年劳作）体型适中，面色偏黄，腰痛间断发作，劳累后更甚，伴有疲倦乏力，舌淡红苔薄白，脉细弱无力。既往有脱肛病史。蒋师辨证为：脾胃气虚证。选方为补中益气汤加熟地、山茱萸、杜仲、独活。处方如下：炙黄芪30g，党参20g，白术30g，炙甘草10g，柴胡5g，升麻5g，当归10g，陈皮10g，熟地黄30g，山茱萸20g，杜仲20g，独活10g 7剂，水煎，每日1剂，每日2次。
二诊2018-05-22，患者诉腰痛消失，疲倦乏力亦有明显改善。继续服7剂巩固。
按：“腰痛”一病需辨清虚实两端，实则寒湿、湿热、瘀血等；虚则脾、肾亏虚等。此案蒋师抓住“腰痛劳累后易加重”的特点，李东垣《脾胃论》曰:“形体劳役则脾病……脾病则下流乘肾……骨乏无力, 是为骨疾”。[1]又劳损过度，损耗气血， 日久会引起肾精不足， 肾主骨生髓， 肾失健运， 髓失所养， 进而引起腰痛。正如《素问·脉要精微论》言“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”[2]故蒋师从补益脾气着手，所选方药与病机相合，故取效较快。
案2 补中益气汤治疗耳鸣案
患者，张某，男，54岁
初诊2018-06-12，患者主诉：耳鸣1年，患者1年前出现耳鸣，经过针灸、中药治疗无好转。经人介绍至蒋师门诊处治疗，刻下症：耳鸣如蝉，特别是在工作嘈杂的地方或劳累时明显，伴有头晕、疲倦乏力，腰部酸胀不适。舌淡红苔薄白，舌根苔黄腻，脉细缓。蒋师辨为脾胃气虚，清阳不升证，选用补中益气汤加苍术、黄柏、牛膝、磁石，方药如下：黄芪30g，党参20g，白术15g，炙甘草10g，柴胡5g，升麻5g，当归10g，陈皮10g，黄柏5g，苍术15g，牛膝15g，煅磁石10g 7剂，水煎，每日1剂，每日2次。
二诊2018-06-19去怀牛膝，加熟地30g，肉桂3g，煅磁石加至20g，川牛膝10g 7剂，水煎，每日1剂，每日2次。三诊2018-06-26熟地加至60g，陈皮加至15g 7剂，水煎，每日1剂，每日2次。四诊2018-07-03患者诉耳鸣明显好转，以前工作劳累时非常明显，说昨日工作量比较大也没有出现耳鸣，川牛膝加至15g，10剂，水煎，每日1剂，每日2次。
按：《灵枢·口问》“人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰:耳者，宗脉之所聚也， 故胃中空则宗脉虚， 虚则下溜， 脉有所竭者， 故耳鸣”[3]明确指出脾胃功能虚弱，无法化生气血濡养耳窍，会产生耳鸣。本案蒋师抓住患者劳累后耳鸣加重，疲倦乏力、头晕的辨证要点，辨为脾胃气虚，清阳不升证。舌脉亦为明证。同时本案患者腰部酸胀，且舌根苔黄腻，说明兼有下焦湿热。故蒋师选用补中益气汤加黄柏、苍术等物治疗，方机合拍，故取效。
例3 补中益气汤治疗咳嗽案
王某，女，44岁
初诊2018-06-26，主诉：感冒至咳嗽2周。患者2周前因感冒出现咳嗽，自行服用感冒久久灵，无好转。故至蒋师门诊处求诊，刻下症：患者精神一般，神情疲倦，乏力，咳嗽，夜间加重，有白色痰，伴有咽痒、低热，胃纳尚可，睡眠一般，二便可。舌红苔黄腻，脉虚弱无力。既往“右乳腺癌术后放化疗后”。蒋师辨为脾胃气虚，清阳下陷证。并指出此咳嗽是脾胃气虚，阴火上冲所致。故选方补中益气汤加熟地、杏仁、前胡、黄柏、姜半夏、茯苓，处方如下：黄芪20g ，党参15g，白术15g ，炙甘草10g，柴胡5g，升麻5g，姜半夏9g，茯苓15g，当归10g，陈皮10g，熟地20g，杏仁10g，前胡10g，黄柏5g 7剂，水煎，每日1剂，早晚各服1次。
二诊2018-07-05，患者诉咳嗽缓解，已无发热。继续上方7剂。水煎，2日1剂，早晚各服1次。
三诊2018-07-20，咳嗽明显缓解，偶尔早上及夜间咳嗽1、2声，无发热。舌淡红苔微白，脉脉虚弱无力。上方去杏仁、前胡、黄柏，黄芪加至30g，熟地加至30g，茯苓加至20g，加制附子10g，肉桂3g 7剂巩固，水煎，每日1剂，早晚各服1次。
按：患者年过五八，气血渐亏，加之患者乳腺癌术后放化疗，至使人之元气更亏。故患者诸多不适皆由虚劳所致。又人有两本，一则先天肾之本，二则后天脾之本。而虚劳主要以此二本为主。患者疲倦乏力、脉细，说明低热为气虚所致。咳嗽，以夜间为甚加之年事渐高，脉弱，说明兼有肾精不足。故选方补中益气汤加味，加熟地益精填髓，加半夏、陈皮燥湿化痰，加前胡、杏仁降气化痰止咳；加黄柏既可泄阴火，又可滋肾阴。三诊，咳嗽、发热已平，故去前胡、杏仁、黄柏，但脉象依旧虚弱无力，故加大滋补脾肾两本力度，且加附子、肉桂，既可振奋阳气，又可使肾中阴阳互根互立。
案4 补中益气汤治疗便秘案
潘某，女，25岁
初诊2017-09-12，患者主诉便秘事数年。刻下症：患者体型中等，面色晦暗，乏力嗜睡，胃纳一般，便秘，腰痛，伴有痛经。舌淡红苔薄白，细弱。恩师辨为肝郁脾虚证，选用逍遥散加减。处方如下：当归15g，白芍20g，茯苓15g，生白术20g，柴胡10g，炙甘草5g，肉苁蓉20g，锁阳15g，火麻仁15g，黄芪20g 7剂，每4日1剂。
二诊2017-09-20，患者诉痛经减轻，仍便秘、腰痛、乏力嗜睡，面色晦暗。蒋师言叶氏《临证指南医案·脾胃》“脏宜藏，腑宜通，脏腑之用各殊也”[4]的理论高度概括了胃腑以通降为顺的生理特点。若胃腑不通，常常采用下法。然此患者胃腑不通实则由脾气不升所致。故此患可用补中益气汤加肉苁蓉、黄柏治疗。处方如下：炙黄芪45g，党参30g，生白术20g，炙甘草10g，柴胡10g，升麻10g，当归15g，陈皮10g，肉苁蓉20g，黄柏5g 14剂，水煎，每1日1剂，每日2次。
三诊2017-10-05，患者诉上述症状无改善。蒋师言其慢性病需守方原则，二诊方去肉苁蓉、黄柏，加苍术15g，熟地20g，锁阳15g 14剂，水煎，每1日1剂，每日2次。四诊2017-10-20，患者诉腰痛缓解，痛经好转，仍便秘，前方去苍术，加肉苁蓉20g， 14剂，水煎，每1日1剂，每日2次。五诊2017-11-05，大便较前好转，继续守上方。14剂。2018-11-20，大便已通，痛经减轻，腰痛缓解，乏力嗜睡，月经量少。上方加益母草20g，鹿角胶5g（烊化），后一直服用此方加减治40余剂，每4日一剂。2018-08-25患者诉停药两周，大便依旧通畅。且精神佳，面色红润，基本无乏力疲倦，无腰痛，无痛经。
按：此案患者便秘多年，实为慢性疑难杂症。蒋师抓住此处胃腑不通由脾气不升所致这个关键，可见蒋师善用气机升降理论治疗疑难病。然需注意的是，患者患病已久，不易速效，在辨识病机准确的情况下，蒋师遵守慢性或效需要守方的原则，方获由“面色晦暗，神疲乏力，腰痛，便秘，痛经”至“面色红润，无乏力疲倦，无腰痛，无痛经”的良好效果，此案可为可谓慢病治疗佳作。
补中益气汤在临床应用的过程中，其之所以能够起到较好的临场效果和作用，在于其具有较强的理论基础。补中益气汤出自金元时期著名医家李东垣之《脾胃论》，其也是李东垣脾胃论学术思想的经典具体体现。补中益气汤的组方其旨在升阳，并非是补阳。这也是补中益气汤与其他健脾胃方剂的最大不同之处。这也说明了补中益气汤充分体现了中医对脾胃疾病本质认识这一特点，即对立统一、动态变化以及相辅相成是脾胃疾病诊治的最大特色。正因为如此，蒋开平教授严格遵守这一原则。在遵循组方之本的基础上，蒋开平教授对李东垣“诸病皆由脾胃生”、“其中变化皆由中气不足，乃能发生耳”等理论有较为深刻的认识和领会。这主要体现在蒋开平教授究其病本和异病同治的学术理念上。与此同时，蒋开平教授还非常强调辨识不同疾病是否存在共同的病机，在病机相同的基础上，补中益气汤在应用中均会起到较好的效果。腰痛、耳鸣、咳嗽以及便秘的共同病机在于劳累导致的病情加重，脾主四肢肌肉，脾病就说明阴火上冲，进而气高。阴火者，元气之贼也。阴火剩则脾虚，脾虚则阳气不升，进而临床表现为四肢困倦、疲劳以及懒于言语等等。在劳累过度的情况下会加剧病情。因此，基于共同病机的基础上，注重升阳，同时进行“异病同治”，采用补中益气汤是一种最为适宜的治疗方式。
通过上述案例的分析可知，补中益气汤在治疗腰痛、耳鸣、咳嗽以及便秘等疾病方面有显著的效果。案例1中的结果显示，补中益气汤在治疗腰痛方面有较好的效果，而其之所以能够起到较好效果，其原因主要在于抓住了“腰痛劳累后易加重”这一特点。案例2中的结果显示，补中益气汤在治疗耳鸣中也具有较好的作用，其主要原因在于抓住了“劳累后耳鸣加重”这一特点。案例3中的结果显示，补中益气汤在治疗科咳嗽方面有较好的效果，而案例4则说明补中益气汤在治疗便秘中同样具有较好的效果。补中益气汤之所以在腰痛、耳鸣、咳嗽以及便秘等疾病治疗中均起到了较好的临床效果，其原因主要在于抓住了“异病同治”之理论，这在一定程度上体现了临床新用的特点。
结语：补中益气汤本为大医李东垣治疗脾胃气虚、气虚发热及清阳下陷等证的历史名方。然蒋开平教授常常用“异病同治”之理，治疗多种其它疾病，突出了其临床新用的特点。蒋师运用此方辨证要点主要有少气懒言、体倦肢软、舌淡、脉弱无力。若脑痛，加藁本、细辛；头晕耳鸣，加石菖蒲、熟地；若兼有口腔溃疡，常加加黄柏、肉桂；若兼有咽痛常加桔梗、生甘草；若久病痰嗽者，去人参，加五味子；若不能食心下痞，加黄连；若风湿相搏，一身尽痛，加羌活、防风；若腹痛，加芍药；若腰痛，加续断、桑寄生；若便秘加肉苁蓉、火麻仁。
