|
临证之初，笔者在很长一段时间内，都不理解越鞠丸，为什么列于《方剂学》的“理气剂”中，且为“理气剂”之首方。 但越鞠丸方的组成并非以理气药为主。书中亦指出，越鞠丸功用是行气解郁，主治六郁证。那么，临证时面对一郁证患者，如何判断其为六郁证还是肝郁证？ 越鞠丸方用5味药，治疗6种郁，唯有痰郁未用化痰药。通常解释为痰郁乃气滞湿聚而成，若气行湿化，则痰郁随之而解。那么，是否所有痰郁都可以不用治痰之药？ 倘若血郁乃气滞而成，是否可以不用活血之药？诸多疑问无法回答。不明方理，也就无法使用该方。 偶然机会，见一老医治疗一胃痛患者，处方仅5味药，服3剂即痛止胀除。这5味药正好是越鞠丸原方。 笔者反思，倘若该患者让自己诊治，是否会开出越鞠丸方？答：不会。因为自己不识越鞠丸证。于是，始阅读《丹溪心法》，思考越鞠丸方。 越鞠丸是治疗六郁的示例方何为“诸郁”？“ 余戴云：郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降......人迎脉平和，气口脉紧盛者是也。”（见《丹溪心法》） 六郁表现各有不同，那么，一方如何能通治？ 《丹溪心法·六郁》在此段文字之下，越鞠丸方之上，又有一段文字：“气郁：香附（童便浸），苍术（米泔浸），抚芎......食郁：苍术，香附，山楂，神曲（炒），针砂（醋炒七次，研极细）。春加芎，夏加苦参，秋冬加吴茱萸。” 读了这段文字，我们就能明白，其实越鞠丸方只是治疗诸郁的示例方而已，是示例后学者以组方之法，而重点并不在于传承一张解诸郁的有效方剂。 朱丹溪治疗诸郁只是随证组方，并没有一张固定方剂。其弟子们在整理老师的经验时，根据其常用药物组出了一张方剂，取名越鞠丸。把越鞠丸方看作一法，而非一方，对我们灵活治疗“诸郁”是大有裨益的。 越鞠丸证的病位越鞠丸证的病位在哪里？换句话说，六郁证的主要病位在哪里？ “当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣”。体会戴元礼所说的这段话可知，升、降的枢纽在于脾胃，变化的部位在于脾胃，传化的主要脏腑也是脾胃，可见六郁证的主要病位是脾胃。 这样理解，也就与朱丹溪所说“凡郁皆在中焦”相吻合。 明确病位在脾胃而不在肝，有助于我们临证时对越鞠丸证与四逆散证、柴胡疏肝散证、逍遥散证等方证的区别。 可以这样说：越鞠丸证与四逆散证、柴胡疏肝散证、逍遥散证等方证的主要区别，并不在于六郁与气郁、肝郁的不同，而在于病位的不同。 同样以一方统治诸郁，赵献可是从肝胆立论的，《医贯·郁病论》云：“……予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。” 立论不同，病位有别，临证需体会。 越鞠丸为治邪实而郁者《景岳全书》中有如下一段论述：“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁，当各求其属，分微甚而开之，自无不愈......以上诸郁治法，皆所以治实邪也。” 此段论述，所论诸郁较六郁广，然治法用药，仍不出越鞠丸法。这段文字，对我们临证广用、活用越鞠丸大有帮助。 每一病证都有虚、实之分，郁证也不例外。有因邪实而郁者，有因正虚而郁者。学习这段文字，我们可以更为清晰地明白，越鞠丸为“治实邪”之方。明确这一点，有助于我们临证时鉴别越鞠丸证、逍遥散证以及归脾汤证等方证。 谈到治实邪之郁者，笔者想到了“经方”。张仲景是治疗实邪致郁之大家：寒郁用麻黄、桂枝，甚或细辛、附子；热郁用柴胡、黄芩，或石膏、知母；积滞用大黄、芒硝；气滞用枳实、厚朴；血郁用桃仁、大黄；饮郁用桂枝、茯苓…… 如此想来，从越鞠丸方中，可以隐约感知到越鞠丸方与经方之间的某种联系。大而言之，我们似乎可以看出金元医学对经方医学的传承与发展。 反过来，我们不妨使用越鞠丸方的这种组方理念，在临床上去指导经方的加减与分合，有助于我们“圆机活法”用经方。 |
|
|
