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心房颤动是临床常见的心律失常,它的发病率随着年龄增长而增加,超过65岁的人群发病率达3-5%,房颤致死致残的主要原因是血栓栓塞并发症-脑卒中，而合理的抗凝治疗可以有效预防房颤患者卒中的发生，显著改善预后。虽然新型口服抗凝药取得了重要进展，但华法林作为资深抗凝药物，由于其充足的循证医学证据、使用经验以及低廉的价格，在短时间内华法林的地位还不能完全被取代。让我们通过以下问题进一步了解华法林。 一、 华法林作用机制？ 华法林作用原理是通过抑制维生素K依赖的凝血因子(II，VII，IX，X)的活化发挥抗凝作用，只有所有依赖于维生素K的凝血因子被抑制后才能充分发挥抗凝作用。故华法林可以被维生素K拮抗。由于华法林仅仅抑制凝血因子活化，对已活化的凝血因子无拮抗作用，所以只有当华法林使用一段时间，相关的凝血因子消耗殆尽之后，华法林的作用才能体现出来。华法林的最大疗效多于口服4-5天后达到，停药5-7天后抗凝作用才完全消失。 此外华法林还可以通过维生素K途径抑制蛋白C和蛋白S的激活，蛋白C和蛋白S具有抗凝作用，故华法林应用也有促凝作用，故早期使用时应与肝素重叠。 二、 华法林适应症有哪些？ 1. 预防和治疗VTE，通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少3个月，如果VTE的原因不清楚或危险因素不能消除，则应考虑长期抗凝治疗。所有抗凝治疗的患者都应该定期（每年）再评估血栓和出血风险。 2. 心脏瓣膜病：心脏瓣膜病合并以下情况应给予华法林抗凝 l 风湿性二尖瓣病合并窦律者，如左房大于55mm或者已发现左房血栓（划重点：窦律患者） l 风湿尖瓣病合并房颤的患者 l 原因不明卒中合并卵圆孔未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发者 l 二尖瓣生物瓣置换术后3个月 l 植入机械瓣膜者 3. 非瓣膜性心房纤颤：CHA2DS2VASc积分，男性≥2分，女性≥3分，需口服抗凝药物，附表 危险因素 积分 CHF、LV功能障碍（C） 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中、TIA、栓塞史（S） 2 血管疾病（V） 1 年龄65-74（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 总积分 9 4.心腔内血栓：前壁心梗伴左室血栓或左室血栓高危者（EF〱40%，心尖前壁运动异常） 三、华法林的用法和监测 1.抗凝强度：华法林最佳抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓风险均最低，不建议低强INR〱2.0的抗凝治疗。 2.初始剂量 l 建议中国人的初始剂量为1-3mg（国内华法林主要剂型为2.5mg和3mg），可在2-4周达到目标范围 l 某些患者如老年，肝功能受损、充血性心衰和出血风险高者，初始剂量可适当降低 l 如需快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠5d以上，既使用华法林的第1天或第二天应用华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上，停用普通肝素或低分子肝素。 3量调整 l 若INR结果连续位于目标值之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因 l INR超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整后加强监测 l 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标值上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查（可数天或1-2周） 1. 监测频率 l 门诊患者稳定前数天或每周监测1次，INR稳定后每4周监测1次 l 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR达到治疗剂量后维持至少2天。此后根据INR结果的稳定性数天或每周监测1次，INR稳定后每4周监测1次 四、出血及INR偏高的处理 INR偏高以及出血是影响华法林使用率的重要原因。INR偶尔波动0.5以内不需要调药，继续监测即可。INR明显变化或出血的处理见下表。出血情况 INR升高的幅度 处理 无出血 3.0-4.5 适当降低剂量或停服，INR＜3后减量重新治疗 4.5-10 停用，肌注VK1（1.0-2.5mg），INR＜3后重新小剂量服用 ＞10 停用，肌注VK1（5mg）,可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原浓缩物或VIIa，INR＜3后重新小剂量服用 严重出血（泌尿系、胃肠道、颅内出血） 无论INR升高 的水平 停用，肌注VK1（5mg），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原浓缩物或VIIa，寻找导致出血的基础疾病；重新评估华法林治疗的必要性 注：维生素K1可以静脉、皮下、口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢，当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应 五、那些因素影响华法林用量 l 增加华法林作用的食物：番石榴、樱桃、菠萝、葡萄、草莓、 柑橘、大蒜、姜 l 降低华法林作用的食物:猪牛肝、西兰花、花菜、 卷心菜、洋葱、绿叶菜（菠菜、苋菜）、菊花茶、西红柿 l 服用华法林期间尽量戒烟，避免酗酒 l 增强华法林作用的药物：光谱抗生素如罗红霉素、克拉霉素、莫西沙星等，抗酸药物如西咪替丁，解热镇痛药阿司匹林，抗心律失常药物胺碘酮等。 l 减弱华法林作用的药物：巴比妥类药物、地西泮等 华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用，小剂量起始，逐渐增加剂量，规律监测INR保证抗凝治疗有效且安全，抗凝治疗同时应避免出血并发症，需要强调的是，华法林的使用，无论是治疗目标、剂量，还是监测频率，都应根据患者的临床情况进行综合判断，制定个体化的治疗策略。 参考文章：华法林抗凝中国专家共识.中华内科杂志.1.52（1） ：76-82 |
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