胸科之窗
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胸科之窗 这不仅仅是一个公众号...... 深圳市第三人民医院结核科 邓国防 深圳市龙岗妇幼保健院放射科 卜学勇 一 奴卡菌微生物学简介 奴卡菌是一种革兰阳性需氧分枝丝状细菌，广泛存在于土壤、腐烂的植被（或其他有机质）、淡水和咸水中，目前已发现超过90个菌种，至少有33个菌种可致人类感染与发病 原核生物界-细菌域-放线菌门-放线菌纲（亚纲）-放线菌目-棒杆菌亚目-奴卡菌科-奴卡菌属-奴卡菌种 奴卡菌属细胞壁含分枝菌酸，呈弱抗酸染色（1%硫酸）阳性 奴卡菌种的分类：
 奴卡菌的呼吸系统定植 奴卡菌不是人体正常寄生菌群，但有支气管扩张、COPD等结构性肺病时，奴卡菌可定植于呼吸系统 奴卡菌定植的定义：从呼吸道标本（痰、BALF、肺组织等）中分离出奴卡菌，1.肺部无感染病灶，且无呼吸系统感染症状；2.虽肺部有病灶，但进行抗奴卡菌治疗后其无好转；3.肺部有微小结节但无症状，不治疗随访至少1年无变化 Kurahara等：奴卡菌阳性者中定植率为10.6%（7/66），定植者平均年龄71岁，均为男性，6例有吸烟史，4例有基础疾病 T.Fujita等：免疫功能正常者（ICPs）中奴卡菌阳性者约40%为定植；定植者90%为ICPs，仅10%为免疫低下者（ISPs） Maricela等：奴卡菌阳性者中定植率为14%，定植者均有基础肺病且接受过抗菌素和/或激素治疗
二 奴卡菌病（ Nocardiosis，ND） ND属少见或罕见但严重的感染性疾病，西班牙马德里在2002-2006年期间，ND年发病率约为0.55/10万 Valerio等报道37例ND，男/女=6.4/1,中位年龄55.8岁，AIDS与慢性肺病、长期激素治疗等是最常见风险因素，累及肺70%，CAP占86.5%，ND相关死亡率21.6% 我国没有ND发病率相关数据，但有逐年增多趋势 国内Yang等报道40例ND，累及肺72.5%，皮肤与软组织25%，脑12.5%， 播散性奴卡病（Disseminated Nocardiosis，DN）30%。基础疾病以糖尿病最多（32.5%）。ISPs占55%，多因使用糖皮质激素与免疫抑制剂。无基础疾病者12.5% 。住院期间死亡率15%，其中半数为DN 高死亡率人群：DN（36.4%）；ISPs（22.7%）；CNS受累（60%）；年龄>55岁（31.2%）；合并其他感染（31.2%） AIDS患ND的几率约为一般人群的140倍，CD4+T细胞减少（<100/mm3）是高危因素 KIM等报道54例ND，男/女=2.6/1，平均年龄53岁，ICPs占1/3（其中50%有慢性肺病史且未接受激素治疗，33.3%无基础疾病；累及肺占83%，CNS占22%，皮肤与皮下17%，DN约35%；ISPs与ICPs的ND在临床表现、微生物学、治疗结局均无显著差异；而ISPs的ND合并其他感染显著多于ICPs；若有肺炎、脑脓肿或软组织感染，经验性抗生素治疗无效时，不管免疫状态如何，均应考虑到ND的可能性
三 肺奴卡菌病（ pulmonary nocardiosis ，PN） PN属少见但严重、预后不良的肺部感染性疾病，可呈急性、亚急性尤其多见为慢性病程，目前没有明确人传染人的证据 （一）PN的人口学特征 易感人群：中老年尤其是男性；免疫缺陷患者；长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂等；有呼吸系统基础疾病者；有多种、复杂的其他系统基础疾病者 Blackmon等报道52例PN，83%为ISPs，ICPs占17%（多为慢性病程，多累及单一器官或区域）；而DN是ISPs的特征 PN发生于ICPs的几率文献报道差距较大，从6%到40%不等，甚至100%，可能与各组患者的基础疾病差异较大有关 各种原因所致结构性肺病如支气管扩张、COPD等可能是ICPs罹患PN的主要风险因素。结构性肺病使呼吸系统免疫功能障碍，易发下呼吸道感染或病菌气道定植；细菌定植使支气管纤毛运动障碍和支气管上皮受损，故易感染奴卡菌 T.Fujita等报道30例PN，12例（40%）为ICPs（9例有结构性肺病）；而18例ISPs中仅5例有基础肺病，二者有显著差异；ISPs的平均年龄（54.6岁）显著小于ICPs（69岁）；ISPs中22%为DN，而ICPs中DN为0 C.H.HUI等报道35例PN中33例（94%）有基础疾病，其中呼吸系统疾病占63%，并推测PN的年发病率至少4.7/100万 Kurahara等报道59例PN，男/女=2.7/1，平均年龄66岁，均为ICPs（100%）；有基础疾病者55例（93%，其中有基础肺病者占88%）；仅1例（1.7%）为DN 国内Chen等报道17例PN，男/女=3.3/1，平均年龄51.1岁，4例为DN（24%）。长期糖皮质激素治疗（64.7%）、糖尿病（29.4%）、慢性肺病（23.5%）是主要风险因素
（二）PN的临床表现与实验室检查 PN呈非特异性临床症状：咳嗽、咯痰、发热、咯血、呼吸困难、胸痛等，同时可伴有基础疾病的临床表现 PN实验室检查无特异性，亦与基础疾病有关：白细胞、中性粒细胞有或无明显增高，细胞免疫低下者可有白细胞减少或粒缺，CRP增高较常见，少数患者可完全正常 （三）PN的病理表现 PN的病理表现无特异性，与免疫状态有关，主要为化脓性与肉芽肿性炎，病灶区通常见多形核白细胞、巨噬细胞和淋巴细胞；T.Fujita等认为ICPs的PN可因奴卡菌粘附在支气管上皮，引起炎性细胞浸润并形成小叶中心性结节，或因破坏支气管壁导致支气管扩张
（四）PN的并发感染 C.H.HUI等：35例PN中有60%培养出真菌和/或细菌等，这可能反映了机体的免疫低下状态或呼吸道异常的病理状态，但其系定植还是共同致病菌，有时难以判断 Kurahara等：59例PN中有30%合并曲霉菌、结核杆菌和NTM感染；T.Fujita等：PN最常见的合并菌为链球菌属（90%）；国内Yang等：PN的合并感染率40% 奴卡菌与NTM T.Fujita等：奴卡菌培养阳性（感染或定植）的21例ICPs中，有6例分离出NTM（28.6%），故对于ICPs应谨慎鉴别PN与NTM肺病（pNTM） 奴卡菌与NTM同属放线菌目，均有抗酸性；均无人传人的证据；ICPs的PN可表现为小叶中心性结节、支气管扩张，此亦为pNTM的典型影像特征；ICPs的PN多为慢性病程，与pNTM类似 （五）PN的预后 C.H.HUI等对25例PN根据药敏实验进行治疗，14例（56%）病情好转，5例（20%）住院期间死于PN，6例死于其基础疾病 Kurahara等报道59例PN（均为ICPs），从确诊PN起30天内存活率97%，90天内83%，180天内74%。与总死亡率相关的独立风险因素包括：1.年龄>68岁；2.合并肺曲霉病；3.对TMP/SMZ耐药；4.重烟民（ Brinkman指数>428） ISPs的奴卡菌病有显著的复发与恶化趋势和高发病率与死亡率（DN达7%—44%） 国内Chen等通过对16例PN长期随访，PN的治愈率81.2%，死亡率18.8%（均为ISPs），或许PN不是直接死因 有文献认为鼻疽奴卡菌耐药最常见且预后不良
四 PN的影像学表现 PN影像学受多种因素影响：年龄、免疫状态、基础疾病、起病急缓、病程的长短、混合感染、菌株耐药性等，故呈多样性、复杂性，缺乏特异性征象 须注意！由于PN常伴肺部基础疾病如其他感染等，故有时肺部病灶难以区别是PN还是其他感染，甚至是混合感染病灶，Kurahara等报道PN中有20%属于此情况 PN的基本征象包括实变、结节、肿块、空洞、GGO、支气管扩张、树芽征、小叶间隔增厚、胸腔积液、肺门（纵隔）淋巴结肿大等，各种征象可单独出现或共存 多篇文献报道PN以肺实变、结节或肿块为最常见表现 整体上看，多数文献认为病灶无明确分布优势区域 ICPs与ISPs的PN临床、影像特征比较 T.Fujita等：ICPs的PN发病年龄显著大于ISPs；二者临床症状无显著差异；ISPs多由新星奴卡菌感染（50%），而ICPs无显著优势菌种；ISPs有比ICPs更高的死亡率；ICPs表现为支气管扩张（非CF）和小叶中心性结节显著多于ISPs KIM等：ISPs的肺空洞显著多于ICPs，其他表现均无显著差异； Blackmon等：ISPs散在分布的多发结节显著多于ICPs
五 PN的鉴别诊断 PN的临床表现、实验室检查、影像学等均缺乏特异性。病理上主要表现为化脓性及肉芽肿性炎。需与其他细菌、结核、NTM、真菌等感染性疾病鉴别，还需与非感染性炎症甚至良、恶性肿瘤鉴别。病原学检测是确诊依据，须与放线菌、丝状真菌等鉴别，不再赘述 小结 PN属少见但严重的肺部感染性疾病，以亚急性、慢性感染居多，近年来有逐渐增多的趋势 多发于中老年男性，尤其是ISPs，但ICPs并不少见，慢性结构性肺部是其高危因素 注意ICPs有慢性基础性肺病时，奴卡菌可在呼吸道定植 PN的临床和影像表现无特异性，易与其他感染、非感染性炎症、肺结核甚至肺癌等混淆。病原学检查是其诊断的金标准 责任编辑：刘宏宇
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