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急性胸痛患者是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科门诊量的5%~20%。 胸痛是最具有挑战性和重要意义的临床症状，包括多种不同的诊断和危急重症。 下来让我们一起跟随锦州医科大学附属第一医院陶贵周教授来学习急性胸痛的鉴别诊断及临床诊疗思路。 一. 胸痛的定义和常见病因 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛。致命性胸痛包括急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、张力性气胸等。非致命性胸痛包括稳定性心绞痛、急性心包炎、胸璧疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病、消化系统疾病、心理精神原性等。 表1. 胸痛的分类与常见病因 二. 胸痛的发生机制 1. 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有①肋间神经感觉纤维，②支配主动脉的交感神经纤维，③支配气管与支气管的迷走神经纤维，④膈神经的感觉纤维，⑤心包壁层及胸膜的感觉纤维，⑥支配食道黏膜的感觉纤维，⑦肺组织及肺血管的感觉纤维。 2. 除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。 3. 心理障碍引发的胸痛胸闷。 图1. 心理障碍引发胸痛胸闷发病机制。 三. 胸痛危险分层判定思路 1. 致命性胸痛 ACS、急性肺栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸、心脏压塞等。 2. 较重的器质性病变 急性心包炎、主动脉瓣关闭不全和狭窄（AIAS）、肥厚性梗阻型心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、纵膈肿瘤、肺动脉高压、食道裂孔疝、食管癌、胆石症、急性胆囊炎等。 3. 相对较轻的器质性病变 肋骨软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、颈胸综合征、风湿痛、痛风等。 4. 精神心理疾病 自主神经功能紊乱、抑郁症、焦虑症等。 四. 胸痛的伴随症状 图2. 胸痛的伴随症状。 五. 致命性胸痛的鉴别诊断 致命性胸痛起病急、变化快，致残和致死率高，早期识别、早期治疗能够显著降低死亡率，改善远期预后。及时准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。致命性胸痛的鉴别诊断应根据病史与症状、体征、辅助检查这三个方面进行。 （一）病史与症状 （1）ACS ACS危险因素包括年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病及糖耐量异常、肥胖及家族史等。 临床表现 ·发作性胸部闷痛； ·压迫感、紧缩感或憋闷感； ·向上肢、后背部或颈部放射； ·劳累及情绪激动后诱发； ·持续数分钟至数十分钟，休息或服用硝酸甘油后可不同程度地缓解，应高度怀疑ACS； ·如持续时间超过20分钟未缓解，需考虑心肌梗死的可能性。 （2）肺栓塞 肺栓塞的危险因素为Virchow三要素，包括任何可能导致静脉血栓淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。 临床表现 常见症状包括无明显诱因的活动后呼吸困难或气促、胸痛、咯血、晕厥，烦躁不安、惊恐甚至濒死感。 晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的唯一或首发症状；临床上约20%的患者可出现“三联征”，即呼吸困难、胸痛和咯血。 （3）主动脉夹层 危险因素 主要危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、年龄等。其他危险因素包括医源性损伤、主动脉内造影剂注射误伤内膜等。 临床表现 疼痛是最主要和常见的表现，约90%患者突发前胸或后背持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛一开始就达到高峰，可以放射到肩背部，可沿肩胛区向胸、腹部及下肢放射，疼痛部位与病变位置有关。 （二）体征 （1）ACS ACS患者体征无特异性，一般表现为面色苍白、皮肤湿冷，一过性第三心音、一过性第四心音、二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，严重者可闻及第一心音减弱、奔马律，室间隔穿孔者可闻及收缩期杂音伴有震颤。 患者早期可出现一过性血压增高，病程中有血压下降，严重者可有低血压休克。 （2）肺栓塞 肺栓塞在呼吸系统的体征主要有呼吸急促、发绀，有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。循环系统的体征常见窦性心动过速，可合并期前收缩、室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤及右心衰竭体征，严重者可出现低血压、休克。 其他可伴有发热，多为低热，少数患者超过38°C。部分患者伴有深静脉血栓体征，患肢肿胀、周径增粗（双侧相差＞1 cm）、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、行走后肿胀加重。 （3）主动脉夹层 血压和脉搏改变：除非出现夹层外膜破裂、心梗或休克，一般血压会升高。两上臂血压差异明显（＞20 mmHg）；颈动脉、肱动脉或股动脉一侧脉搏减弱或消失；肢体发凉、紫绀等。 约半数Ⅰ型和Ⅱ型患者可出现主动脉关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞引起的相关体征。 （三）辅助检查 主要辅助检查包括生化检查（肌钙蛋白、D-二聚体、血气分析）、心电图、超声心动图、胸片、CTA和造影等。 六. 小结 胸痛的临床评估与诊断流程，如下图所示。 图3. 胸痛的临床评估与诊断流程。 参考资料 陶贵周. 急性胸痛的临床诊治思路. 长城会2019. 心在线 专业平台专家打造 编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍 |
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