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焦树德:治痹证可以如此有章法(全文干货)!

2019-10-22  文文ap25

 让中医成为一种生活方式。 青竹中医

第241篇,医路漫漫 青竹相伴。

文|冠剑君

来源|青竹医社

 导读 

本文是焦树德先生1982年发表在北京中医杂志上的一篇医论总结,结合其多年的个人临床经验和有效病例,详述诊治痹证的心得体会,更将理、法、方、药条分缕析,笔法精到,论证得法,颇堪拜读!

今在继承前人治痹理论的基础上,参以个人临床经验,结合有效病例,谈一点儿诊治痹证的心得体会,谨供参考。错误之处,请多指教。

辨证论治

▼▼

痹证为风寒湿三种邪气杂合而至,趁虚侵人所致。三邪入侵,壅蔽经络,乱于真气,血气不能照常宣行,邪气不能随时祛散,久闭成痹,或痹于皮肉,或痹于筋骨,正邪相搏,而出现关节、肢体、肌肉、筋骨等处疼痛、痠楚、肿胀.麻木、不仁、甚至变形等症状。随着邪气有偏盛,部位有浅深,体质有强弱,阴阳有盛衰以及邪入人体从化各异等不同情况,而形成各种不同的痹证。今把临床最常见者,分述于下:

(一)行痹

    1.辨证要点

关节肢体虽然也有痠、麻、沉、胀、肿、痛等症状,但最突出的特点是疼痛之处游走不定.有时痛在上肢,有时痛在下肢,或在肌肉,或在关节,各处串走。此为三邪之中风邪偏盛所致。《内经》说“风为阳邪,善行而数变。故其疼痛游走、不拘于一处。”

但其疼痛的程度没有“痛痹”者严重,沉重、麻木、肿胀之症不如“著痹”(编者按:现代教材通常为“着痹”)者明显。行痹的脉象一般多见浮象,如浮弦、浮紧、浮滑、浮数等,但也有时可见弦滑、弦紧、弦滑数等象。舌质和舌苔一般均不见明显变异。

    2.治法分析

行痹的邪气尚不太深,对营卫气血的影响也还较轻,故在行、痛、著三痹之中,相对来说,行痹尚较易治。正如《内经》痹论中所说:“风气胜者.其人易已也。”行痹的病机既以风气胜为主,故治疗也就要以疏风法为主但因为痹证是风寒湿三气杂至而成,故散寒、祛湿二法仍不能少。

再参考清代医家程钟龄“治风先治血,血行风自灭”的经验,还须佐以活血之品。据此分析、归纳,行痹的治法应为疏风为主,辅以散寒、祛湿,佐以活血通络。

    3.处方用药

可用自拟的“治痹汤”(桂枝9〜12克,制附片6〜12克,白术9克,羌活9〜10克,独活9〜10克,威灵仙10〜15克,防己9克,千年健15〜20克 ,寻骨风15〜20克,当归9〜10克,甘草5克,随证加减(方义见著痹)。

治行痹时,可稍减轻附片的用量,另外再加防风10克、赤芍9 〜 12克(或丹参15-20克)、红花6〜9克,以加强疏风之力,佐用行血活络之品,以助祛风。必要时还可佐用一些白芍,使与当归相合以做到“疏风勿燥血”。

(二〉痛痹

    1.辨证要点

痛痹是以剧烈的疼痛为其特点。肢体关节或筋骨肌肉有严重的疼痛,痛处固定。虽然也有痠、麻、沉、重,关节肢体苦楚互相牵涉等症状,但以疼痛最为明显。其沉重麻不仁、肿、胀、出汗等情,则不如著痹者明显痛痹为三邪中寒气偏胜所致。正如《内经》痹论说:“其寒气胜者为痛痹。”“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”寒为阴邪,经络气血受寒则凝涩不通,不通则痛。

因寒邪偏重,故喜暖畏冷,遇寒加重,上午、中午较轻,下午、晚上较重,晴天较轻,阴天加重。舌质可见胖润,舌苔可见薄白或白腻等。脉象多见迟涩、弦紧、弦迟、沉弦等象。

    2.治法分析

寒性阴凝,对营卫气血经络的影响较大,比行痹较为难治。痛痹既然是寒胜所致,治疗当然应以散寒为主。但由于痹证为风寒湿三气杂至所致,故疏风、祛湿二法仍不可缺。还要注意到身有寒邪凝闭,非用大辛大热之品,补壮人体真阳(肾阳),使阳气熙煦,凝寒才得释散,所以还要佐以温补肾阳之品。据此分析、归纳,痛痹的治法是:散寒为主,辅以疏风、祛湿,佐以温壮肾阳。

    3.处方用药

仍以自拟的“治痹汤”加减。可减去防己,加重附片。附片可由10克渐加至15克或再多些(附片重用时,须先煎15至20分钟;或加蜜60 〜 100毫升加水另煎至水气尽,取此蜜兑入汤药内服用)。或改附片为川乌9〜12克(先煎或加蜜煎)。并可再加干姜3〜5克、细辛3克,以助附子散寒搜风之力。还要佐加淫羊藿9〜10克、肉桂3克(或补骨脂9克)温壮肾阳。

更注意加些赤白芍(各10克)、熟地(或生地各10克)之类,补肾养血以防桂附之燥佐用一些黄柏(6〜12克)苦以坚肾,并防温热药化火,而做到“温散不助火”。

(三)著痹

     1.辨证要点

著痹(编者按:目前教材为“着痹”)的特点是受病的肢体、关节或筋骨肌肉感到沉重明显,举动费力,自觉像带有重物,或有局部肿胀,或有顽麻不仁。虽也有楚疼痛,但疼痛程度不如“痛痹”严重,痛苦的游走性不如“行痹”明显。此为三邪侵入,湿邪偏胜所致。湿为阴邪,其性重浊,故患处重著、肿胀、发凉

正如《内经》痹论所说:“其湿气胜者为著痹。”《金匮要略》也说:“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……腰以下冷痛,腹重如带五千钱。”湿性濡渍,故有的表现出局部或全身出汗多,患处经常濡湿。如《内经》痹论篇说:“其多汗而濡者,此其逢湿甚也。阳气少阴气盛,两气相感.故汗出而濡也。”

湿性粘腻,故著痹往往缠绵较久不易速愈舌上多津、水滑,或舌体胖有齿痕。舌上可见白苔或白厚而腻之苔。湿重故脉象可见濡、滑、缓,湿为阴邪,故亦可见沉、迟,疼痛较重者,亦可兼见弦、紧。

    2.治法分析

湿邪虽然重浊粘腻,不易速已,但掌握了它的特点,则能治愈。著痹既为三气侵人湿邪偏胜所致,治法即应以祛湿(化湿、利湿)为主。但痹为风寒湿三气杂至之疾,故疏风、散寒二法仍不可无。并且风药亦有胜湿之力。

同时还要结合前人“脾健湿邪可去,气旺顽麻自除”的理论,佐以健脾益气之品据此分析、归纳,著痹的治法为祛湿为主,辅以疏风、散寒,佐以健脾益气。

    3.处方用药

“治痹汤”中去甘草,加生熟苡米各15〜20克(生苡米利湿效好,炒苡米尚能健脾,可根据情况选用,单用一味时可用至30克)、茯苓15〜20克、苍术5〜10克、生黄芪9〜12克。亦可将千年健易为豨签草30克,以加强祛湿。为了达到“化湿勿劫阴”,所以注意当归不可去掉,还可改白术为生白术。

以上虽然把行、痛、著三痹分开来作了讨论,但要注意痹证是风寒湿三气杂至而成,所以行、痛、著只是说明某邪偏胜而已,抓住某邪偏胜,立法用药就有重点.容易取效故而在临床辨证时,既要注意区分,又不能截然分开,过于死板。并且还常遇到三痹症状都存在,一时不易分辨何邪偏胜

在这种情况下,就可以投“治痹汤”此汤是由甘草附子汤和蠲痹汤加减变化而成,用桂枝配寻骨风、羌活、独活、当归以疏风活络;附片配桂枝、千年健以温阳散寒;白术配威灵仙、防己(并借桂、附、风药之助)以祛湿健脾;甘草和百药,并能缓桂、附、术之温燥,缓防己之苦寒,且能益中焦。

又吸取前人治痹时要求“疏风勿燥血,温散勿助火,化湿不劫阴”的用药经验,故在疏风药中配以当归养血活血;温阳散寒药中,配以防己制桂附之热;祛湿健脾药中又配以甘草、当归以缓其燥。所以本方可以作三痹共治的总方。当然需要“谨守病机”,随证加减,而达到“令其条达,而致和平”的目的。辨证论治,是中医的精华,一时也不能忽略。

还有一点须要注意,即痹证有时会兼见一些热象,如舌苔黄,或大便偏干,口苦,或脉见数象等。这时仍须使用桂附等辛温药品,用量可稍减,不能完全去掉。因为风寒湿三气之中,寒与湿都是阴邪,风性又善变,可从寒湿之气而化为阴寒,故痹证一般多为阴证。

除非已经转化成热痹者外,一般均应以桂、附为治痹要药如兼见热象较多者,可稍加丹皮、丹参、知母、赤芍之类,以制桂附之燥热即可,不可把辛温之品全部去掉而改用一派寒凉。正如前人在治痹经验中,有“治热勿过用寒”之戒。

(四)热痹

    1.辨证要点
热痹的特点是患病的关节或肢体某处红肿热痛,局部发热,或兼有全身发热,痛处喜凉爽,甚至剧痛手不可近。还可兼有口渴,口唇干裂,尿黄赤,大便秘等症。此为三气之邪从阳化热所致,如《内经》痹论说:“其热者,阳气多,阴气少.病气胜,阳遭阴,故为痹热。”
若患者阳气素盛,或为阳性体质.或受邪之前已有伏热.或病久伤阴,则三气之邪可从阳化热而发为热痹。也有的因受湿热,闭而成热痹者。

兼有表证者,多见于初起时,可见发热恶寒(发热多于恶寒),头痛,全身痠痛,甚或肢体挛痛,或走注疼痛.口干或渴。脉象浮数。里热证者,则可见高热,只恶热,不恶寒,无明显头痛,关节、肢体热痛,不欲盖衣被,口渴有汗。舌苔黄,脉象洪数。

若湿热郁蒸,蕴于经络不得宣散者,则身热缠绵不易退,或兼有轻微恶寒,骨节烦痛,红肿,嗜卧,面色萎黄不泽,舌苔或白或黄,或灰滞,但多厚腻。脉象滑数。兼有血瘀者,关节、肢体等处可见红斑或红疹、红点、紫癜,舌上可有瘀斑。

    2.治法分析

热痹既以热盛为主,但又有风寒湿三气杂至合而为痹之情,因而比较复杂。治疗总则是“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”,“贵乎宣通”。据此分析、归纳,热痹的治法是祛风、清热、通络、宣痹

    3.处方用药

以自拟的“清热散痹汤”随证加减。

处方:桑枝30〜50克,荆芥6〜10克,羌独活各6克,忍冬藤30克,黄柏9 〜12克,防己9克,木瓜10克,丹参15〜20克,透骨草20〜30克,伸筋草30克,炙山甲6 〜 9克。水煎服。

兼表证、有恶寒者,去丹参、黄柏、防己,加桂枝6〜10克、赤白芍各9克、麻黄3〜9克,生石膏20〜40克、生姜6克。有里热证者,去羌独活、荆芥、丹参,加生石膏30 〜 50克、知母10克、桂枝10克。湿热郁蒸者,去透骨草、荆芥、黄柏、丹参,加杏仁9克、滑石9〜12克、山栀10克、生苡米30克、蚕沙10克。

疼痛重者,去黄柏、防己,加片姜黄10克、海桐皮9〜12克、穿山龙10〜12克。关节肿大、活动不利者,可加松节15克、地龙9〜10克。兼有瘀斑者,可加茜草10〜15克、丹皮10克、赤芍10克(或红花6〜10克)。

(五)尪痹

    1.辨证要点

尪痹的特点是病程较长,关节肿大、疼痛,不但膝、肘等大关节肿痛,而常有两手腕、指关节及足部踝、趾的关节出现对称性的肿痛。其疼痛常表现为夜间“痛如虎咬”。尪痹最大的特点是关节、肢体变形。如《医学统旨》所说:“肘膝肿大,臂䯒细小”,“或有两膝肿大,皮肤拘挛,不能屈伸,䯒腿枯细”。因其关节肢体变形而像“鹤膝”、“鼓槌”。

张仲景也曾指出“身体尪贏”、“脚肿如脱”,兼有脊柱、关节弯曲变形者、身体不能随意屈直,甚至形成《内经》所说之“尻以代踵,脊以代头”之状而成废疾。

舌苔可见薄白或白,兼有标热之象者,亦可见黄苔。脉象多见沉弦、弦滑、弦数、沉弦滑等象。此为寒邪入骨所致,因证属肾虚,故常见尺脉小于寸关,或尺脉沉、细、弱等。

    2.治法分析

尪痹既属于痹证,故亦是风寒湿三气杂至而成。但尪痹又有肾虚和复感三邪,内舍肝肾的特点。肾主骨、生髓,为“作强之官”,与肝同源,肾虚肝亦虚,肝主筋,肝肾虚则精血不足,髓不能满,筋骨失养,寒湿之邪,内舍于肾,寒邪入骨.痹而不己则可致“筋缩”“挛节”,肢体尪贏,骨质疏松而关节肢体变形。

肾与督脉相联,脊柱属肾督,肾虚,髓不能满,骨失所养,寒邪留舍,久痹不己则可致骨松、节屈、柱弯而脊柱变形。基于这些病机特点,尪痹的治法应以补肾祛寒为主,辅以化湿散风,养肝荣筋,佐以壮骨利节,活血通络

    3.处方用药

以自拟“补肾祛寒治尪汤”随证加减。

处方:川续断12〜15克,补骨脂9〜12克,制附片6〜12克、熟地12〜15克、骨碎补9〜12克,淫羊藿9〜12克,桂枝9〜15克,独活10克,赤白芍各9〜12克,威灵仙12克,炙虎骨(或豹骨、熊骨)6 〜12克(另煎兑入),麻黄3〜6克,防风6〜10克,伸筋草30克,松节15克,知母9〜12克,苍术6〜10克,牛膝9〜12克,炙山甲6〜9克。水煎煮,每日一剂,分两次服。

上肢关节较重者,去牛膝,加片姜黄9克、羌活9克。瘀血明显者,加血竭0.7〜 0.9克(分冲)、皂剌5〜6克、乳没各6克。骨质变形严重者,可改伸筋草为透骨草,加寻骨风10〜20克、自然铜(醋淬先煎)10克。兼有低热、

或自觉肢体、关节发热者,去淫羊藿,加黄柏(黄酒浸泡3小时左右,捞出入煎)10〜12克、地骨皮10克。腰腿痛明显者,可去苍术,加桑寄生15〜30克、并加重川断、补骨脂、牛膝的用量。脊柱僵直、变形者,可加金狗脊15〜20克、鹿角胶9克、白僵蚕6〜 9克、羌活6克。

服汤药数十剂或百余剂,病情约已减轻三分之二时,须将此汤药5剂,共为细末,每次服3 〜 4克,一日2〜3次,温黄酒或温开水送服。可常服半年至一年左右。

验案举例

▼▼

    验案1

陈x x ,女,20岁,学生。

初诊 日期1979年7月14日。住北京xx局宿舍。

全身关节疼痛已两个多月。去年曾患风湿性关节炎,并且并发风湿性心肌炎,当时血沉快(52mm/l小时),心电图不正常。经在我院服中药治疗数月,关节炎及心肌炎症状均消失,血沉及心电图均正常而恢复学习。近两个月来,天多阴雨,全身关节均感疼痛,两膝怕冷,走路膝疼加重,走路吃力,肩部发沉,纳差。舌质略红,舌苔白腻,脉象沉弦细。

辨证:据其全身关节疼痛,遇寒加重,两肩发沉,舌苔白腻,脉象弦。知为风寒湿三气杂至而致之痹证。

治法:祛风、散寒、利湿,佐以和中。

处方:治痹汤加减。

桂枝9克,制附片8克,白术5克,甘草4克,丹参15克,威灵仙12克,羌独活各9克,千年健15克,寻骨风15克,防风10克,黄柏12克,生熟苡米各15克,藿香10克,佩兰10克。      

水煎服6剂。

复诊 (8月16日)

上方有效,共服用22剂,关节及膝腿均已不痛。但于8月13日感到咽喉痛。舌苔略黄,脉数。据此脉症,知为化热之象。改投清热活络之法。处方如下

元参15克,生地15克,桔梗6克,天麦冬各9克,生甘草5克,黄芩9克,板兰根10克,桑枝30克,威灵仙12克,锦灯笼5克,生石膏30克(先煎)

水煎服6剂

末诊(9月18日)

守上方稍事出入,共进20剂。关节一直未痛,咽痛亦全除。舌苔根部微黄,脉象数而略滑。病邪已退,即改投丸剂,缓治除根。丸药方如下

桂枝50克,桑枝100克,白术25克,千年健120克,制附片80克,寻骨风120克,羌活60克,威灵仙70克,炒黄柏50克,炙甘草20克,桑寄生120克,川断100克,元参80克,生熟地各50克,川芎30克,板兰根60克,焦四仙各40克,远志50克,珍珠母120克,红花50克,生石膏100克。共为细末,蜜丸,每个9克,一日两次,每次1〜2丸,温开水送服。

1981年1月追访:关节一直未痛,身体健康,现已参加机场工作。

    验案2

XX ,女,21岁,北京西矿务局工人。

初诊 日期1962年5月3日。

20天前,于劳累后,突然两膝关节肿痛,两踝、两脚亦肿痛,不能行走,肿处皮肤略红,扪之发热,内有热痛感,两小腿有散在的几个小红斑块,僵硬有触痛。由其父背来就诊。舌苔略黄,脉象滑数。

辨证:风寒湿三邪杂至,痹于经络、关节,闭而化热而成热痹。

治法:祛风、清热、活络、散痹。

处方:清热散痹汤(自拟方)加减。

桑枝15克,桂枝6克,赤白芍各10克,知母10克,地龙6克,木瓜10克,防己10克,槟榔10克,忍冬藤15克,威灵仙10克,乳没各3克,牛膝10克。

水煎服3剂。

5月8日,其父特来取药,说上方效果非常好。连续服用5剂,现膝足关节疼痛、红肿均显著减轻,已能下床在地上扶棍行走。嘱再服上方3〜6剂。

当年10月追访:上方共服12剂,膝足关节肿消疼止,很快即全愈而上班工作,至今未再复发。

    验案3

高xx, 女,14岁,辽宁省绥中县xx公社xx五队人,学生。

初诊  日期1976年10月18日。

三年前,先发生脚及踝、膝关节肿痛,继即手腕关节亦肿痛,皮色不变。经县医院诊断为类风湿性关节炎,治疗未效。又到中国人民解放军204医院,进行拍片及验血等检查,确诊为类风湿性关节炎,此时两腿已不能行走。1975年10月到北京xxx医院骨科、外科,诊断仍同前,嘱找中医诊治。现两膝、踝、两腕关节均肿大疼痛,关节变形,不能行走已三年,两手不能端碗、拿筷子,吃饭很困难。行动须人背着。小便多.大便正常。舌苔薄白,脉象弦滑。月经尚未初潮。

辨证:风寒湿三邪深侵筋骨.渐致关节变形,桁腿嬴瘦,而成尪痹。

治法:补肾祛寒,活血通络,壮筋骨、利关节。

处方:补肾祛寒治尪汤加减。

补骨脂9克,骨碎补10克,制附片6.5克,桂枝12克,赤白芍各9克,知母10克,防风6克,苍术6克,牛膝10克,透骨草25克,麻黄3克,红花6克,威灵仙12克,松节15克,炮山甲6克,羌独活各9克,熟地12克,苡米30克,炙虎骨10克(另煎兑入)。     

水煎服10〜15剂,效可继服。

二诊(1977年8月18日)

上方服用百剂左右,各关节肿痛明显减轻,已能自己走路,平地可走一华里(编者按:一华里=500米),上楼可上三层。舌脉同前。上方加防己9克,黄柏6克,泽泻9克,寻骨风12克,全蝎6克,细辛3克。   

30剂,效可继服。

三诊(1978年10月2日):上方又服百余剂,诸症更为减轻。已能每日走四华里到公社去上学学习,并能洗碗、做饭等。舌(—),脉象略滑。上方去泽泻、防己、黄柏、全蝎。加桑寄生25克、川断15克、白芥子5克、泽兰10克。30剂,效可继服。服60剂后,用本方5剂,研为细粉,每次服3克,一日二次,温开水送服。

1979年秋来信云,各关节均不痛,肿亦消退。不但能上学学习,并能胜任洗衣、做饭等家务劳动。现在继续服用药粉,巩固疗效。

尪痹是我在学习前人关于肾痹、骨痹、筋痹、历节风、鹤膝风、鼓槌风等的论述,结合个人治疗这类疾病的临床经验而提出的新病名。它是指有关节、肢体变形、不能自由屈伸,失去正常功能,甚或丧失劳动能力的痹证而言。但这尚是一种初步设想,还有待今后进一步观察总结,今天提出仅供参考。以后还拟另作专题报导。

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