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气机升降的基本形式是阴升、阳降、阴出、阳入，并为以中土为枢轴，火、金、水、木为轮周的协调运转所体现。人体生理和病理状态，是气机升降正常和异常的反映。因此，对《伤寒论》六经病的病机就可用这一理论为指导加以探讨。 一、太阳病是营卫出入之机的失调 太阳病主要指表证。周学海在《读医随笔》中说：“外应皮毛，协营卫而主一身之表者，为太阳膀胱之气。”因此，首先应明了营卫出入之机。营在脉中为阴，卫在脉外为阳，营卫要协调，应当营出而卫入。如果营在内而不出，卫在外而不入，就是营卫不和，从而导致太阳病。 太阳中风，是病人外感风寒之邪而以风邪为主，风性主散，卫气外趋，不能固守营阴，营阴从卫气疏漏之处外泄，故发热恶风而必汗出。太阳伤寒，是病人外感风寒之邪而以寒邪为主，寒主收引，营卫之气郁闭，卫气不得内入，营阴不得外达，故发热恶寒而必无汗。 上述二证皆当调和营卫。对营卫相离因卫气外趋者，当引卫入营，以桂枝汤治疗。对营卫相离因营卫郁闭者，当发表散寒，以麻黄汤治疗。 二、阳明病是阳土之气的不降 “胃家实”是阳明病的病机。胃气以息息下行为顺，故“胃家实”即胃气因实邪阻滞而不降。胃为阳土，其气不降，多呈阳热之气亢而向上，向外之象。如胃热弥漫于阳明之经，充斥于表里内外，见高热、烦渴、大汗出、脉洪大等症，为阳明经证;如燥热相结，成燥屎阻结于胃肠，府气不降，见潮热、不大便、谵语、小便数、腹胀满、绕脐痛、脉沉实等症，为阳明府证。不论经证、府证，皆属阳土之气不降。 本证即因胃气不降而约束脾气不升，故称为“脾约”证;但病本在胃，故列入阳明病。脾为胃行其津液，可将水谷精微上输于肺，再布于全身。今脾气不升，则胃中水谷津液逕由小肠偏渗膀胱，故小便数;津液亦不能还入胃中，故大便硬不得缓解。津液偏渗亦使脾脏自身阴液亏乏，故趺阳脉既因胃气不降而脉浮，复因脾气不升、脾阴不足而脉涩。胃气不降是病态的亢奋，故曰“浮则胃气强”;脾气不升而津液偏渗，故曰“涩则小便数”;究其原因是胃强不降致脾弱不升，故曰“浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”。可见，仲景在阳明篇论述脾约，是使读者体会脾胃在气机升降中的内在联系。 三、少阳病是气机升降道路的不畅 周学海在《读医随笔》中说，“通行内外，应腠理而主一身之半表半里者，为少阳三焦之气。”对少阳病，不应仅仅理解为胆病，更主要的是三焦病。 《金匮要略》说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注;理者，是皮肤脏腑之文理也。”“凡在内的脏器，在外的皮、肉、脉、筋、骨，其中组织间隙，皆三焦通会元真之处，而为少阳所主，故章虚谷说：“凡表里之气莫不由三焦升降出入。”三焦为气、水之通道，邪入少阳，气机升降道路壅塞，必须表现阴出阳入与阴升阳降的失常。 四、太阴病是阴土之气的不升 就《伤寒论》而言，太阴病以“脾家”即脾脏的病变为主。太阴病提纲云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”其中最重要的症状是自利。“自利益甚”是言腹满而吐，食不下等一系列症状，每随下利之甚而愈如严重，足见下利是左右太阴病全局、决定病情发展变化的关键。所以，条文重申：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”由此推知，即使腹满而吐，食不下，但无自利一症，则是否属太阴虚寒证尚应斟酌。就临床所见，腹满而吐，食不下，有属脾与属胃的不同，如阳明府实怔就有这类症状。两者除从这类症状的自身特点加以区别外，就是以是否兼见下利，并伴随下利而加重为辨证要点。此因脾为阴土，其气当升，脾气不升，则清气下陷，故《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄。”脾胃同居中土，为气机升降的枢轴，脾土之气不从左升，则胃土之气亦不从右降，其理与胃土之气不降而后脾土之气不升相同。所以，太阴虚寒下利多伴腹满而吐，食不下的胃气不降之症，《素问·阴阳应象大论》所谓“浊气在上，则生?胀”即指胃气不降。《灵枢·阴阳清浊》篇说“阴清而阳浊”，胃为阳土，阳土之气不降，故曰浊气在上。 五、少阴病是水火升降的失常 心属火，肾属水，水升火降是维持人体阴阳平衡的根本。少阴病就是心肾水火升降的失常。其原因虽因水中之水火与火中之水火的偏盛偏衰，但本质上无非火衰与水衰两方面，其水盛或火盛是在火衰或水衰的基础上继发，故少阴病不外阳虚寒化证与阴虚热化证两种类型。 少阴寒化证，是由心肾阳衰，特别是肾阳衰微所致。“下焦虚有寒，不能制水”是其基本病机。肾阳衰微，不能蒸腾肾水以达于上、达于外，则在下出现下利，小便色白”，在上出现口渴，故曰“虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。”失此不治，在下阻凝不化，在上、在外阴液更为缺乏，则在上、在外的阳气由于失去阴液的携恋而不能下、不能入，反而上浮、外越，形成戴阳证、格阳证。 少阴热化证，是由肾水亏虚，不能上济心火，且心血不足，不能携恋心火下行所致。心火上炎，神不守舍，阳不入阴，故“心中烦，不得卧”。治此当补肾水，养心血为主，佐清心降火之品，方用黄连阿胶汤。方中阿胶、白芍补阴养血，黄芩、黄连清心降火，更有鸡子黄滋养阴血，从中焦斡旋，发挥媒介作用，于是水升火降，诸症即愈。 六、厥阴病是气血升降的逆乱 厥阴病有寒证、热证，特别是有寒热错杂证。探讨这些证候产生的原因，是《伤寒论》研究中的重要课题。 本证下寒是本，阴血不足所致上热是由阳气虚衰继发而来，因而是标。治病求本，故应以温下寒为主。但阴液不足，单温下寒又恐更耗阴血，故应补阴、滋阴、坚阴。此时标热不除，又会下吸肾水，故又应清其上热。所以，总的治则应是温下寒、清上热、滋阴血。乌梅丸辛升、苦降、酸滋，三法合和成方，可供临床治疗这类证候时组方的参考。 厥阴寒证，有肝气虚、肝阳不足、浊阴上逆的吴茱萸汤证，又有血虚寒凝的当归四逆汤证。一偏在气，一偏在血：一偏在经脉，一偏在血脉。厥阴寒证亦有“下利清谷，里寒外热，汗出而厥”者，治同少阴格阳证。 厥阴热证，或因肝气郁久化热，或因阳复太过，皆易灼伤营血，上为咽痛喉痹，下为下利便脓血。可见，厥阴病不论寒证、热证、寒热错杂证，皆属气血升降不调而引起的气机逆乱。 |
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