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小议2019年中国痤疮治疗指南

2019-10-23  一葉一如来

前段时间发现《中国痤疮治疗指南(2019修订版)》新鲜出炉,刊文于2019年第9期的《临床皮肤科杂志》。大家如果感兴趣可以中国知网或医脉通下载原文进行学习。

不过遗憾的是,此指南存在部分欠妥之处。在此尽量以科学、理性和循证的态度讨论《中国痤疮治疗指南(2019修订版)》中可能不合理的地方。

此文抛砖引玉,大家也可以发表高见。如有欠妥之处,欢迎批评指正。

原文:常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等

氯霉素、氯洁霉素不是常用的外用抗生素,甚至可以说是几乎不用的抗生素。指南或许应该强调的是一线、首选的抗生素,而不是常用的抗生素,毕竟常用不等于有效(或安全)。

再者,不同外用抗生素的循证医学等级有差异,其中最为推荐的是克林霉素[1,2],红霉素也有较多讨论。夫西地酸是国内用得多,但是没有足够的高质量疗效和安全性证据进行支持,国际指南上几乎不会见到夫西地酸作为痤疮的主流治疗。

原文:由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药,故不推荐作为抗菌药物的首选

外用抗生素是国际指南推荐的某些类型痤疮患者一线治疗选择[1,2],本指南不推荐,和国际主流观点不吻合。实际上,外用抗生素的使用需要权衡,而不是盲目避免。目前的研究结论和共识是——外用抗生素需避免单药使用,而不是“不作为首选”。

原文:系统抗菌药物适应证包括痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。

缺乏足够的循证医学证据或违背现有循证医学证据。高质量研究显示,暴发性痤疮以口服糖皮质激素和口服异维A酸治疗为主,口服糖皮质激素常用的是泼尼松(0.5-1mg/kg/d)。

虽然临床上也有联用口服糖皮质激素和口服四环素类抗生素(如多西环素或米诺环素)治疗暴发性痤疮,但疗效可能不如口服糖皮质激素联合异维A酸,明确不推荐抗生素用作此型痤疮的一线治疗[3]。即便四环素类抗生素单药治疗可能对暴发性痤疮有效,那至多也是轻微有效[3]

原文:系统用抗生素疗程建议不超过8

为避免抗生素耐药,系统用抗生素疗程确实要把握好度,但不超过8并没有足够的根据。目前更多的指南和共识是要求治疗时间最好不超过3-4[2]。类似的,也有指南建议多西环素疗程限定在3月以内[1]

原文:口服维A酸类药物适应证包括轻中度痤疮但患者有快速疗效需求

无法推荐口服维A酸类药物治疗轻度痤疮,并且口服维A酸类药物不一定能够达到患者快速疗效的需求。

实际上,口服异维A酸的主要/公认适应证是重度顽固结节性痤疮,重度顽固结节性痤疮是指具有许多炎症性结节且系统性抗生素等常规治疗无效的痤疮[1,2,4]

此外可能考虑采用异维A酸治疗的患者还有:难治性痤疮、瘢痕性痤疮、造成巨大心理压力的痤疮和暴发性痤疮[1,2,4]

原文:异维A酸有明确的致畸作用,育龄期女性患者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。” “口服维A酸药物治疗前1个月到治疗停药后3个月内应严格避孕。

异维A酸服药期间及停药1个月内应严格避孕,而不是3个月。美国iPLEDGE项目[5]FDA[6]均统一指出——开始异维A酸治疗前至少1个月、治疗期间及治疗后1个月,所有有生育潜力的女性必须严格避孕。

原文:新生儿痤疮受母体激素影响产生,随着激素消退可自行消退。

更准确的观点是——新生儿痤疮真实称呼是新生儿头部脓疱病,很大可能不是真正的痤疮[7,8],原因有这样几点:1.发病机制可能与马拉色菌相关,与痤疮的机制几乎无关,可能不是由母体雄激素和内源性雄激素刺激皮脂腺所致。2.没有经典痤疮的粉刺表现。3.有自愈性。4.治疗上并不采用痤疮的用药方案,而是清洁为主,而药物选择常为外用酮康唑或弱效糖皮质激素。

原文:婴儿痤疮和儿童痤疮需仔细查找内分泌疾病

婴儿痤疮病因与内分泌疾病没有明确相关性 [9],相关性稍高的可能是青春期前痤疮。即便如此,痤疮患儿如果无雄激素过多症的其他临床征象,通常也不必进行内分泌诊断性检查[9,10]

原文:痤疮的中医中药治疗相关内容。

医学指南也称为临床指南,用于指导特定医疗保健领域的诊断、管理和治疗决策及标准,是一份权威的医学文件。指南在整个医学史上已经存在了数千年。然而,与以往基于传统或权威的方法不同,现代医学指南是在循证医学范式下对现有证据的审查[11-13]

中医中药如果要被写进指南,就需要遵从指南的原则——有据可循,并且优先是公认的、高质量的证据。而证据主要看重3方面:有效性、安全性、有理论支持。目前来看,中医中药治疗缺乏公认的有效性和安全性证据,在现代医学理论体系下也没有公认的理论作为支撑点。

原文:一些经过临床验证的抗痤疮类功能性护肤品也可用于辅助维持治疗。

功能性护肤品写入指南欠妥,因为缺乏合理的证据支持,也有利益相关的嫌疑。这方面类似的先例是:国家药监局化妆品监管司依据我国现行化妆品法规规定和有关技术规范,发布化妆品监督管理常见问题解答(一)[14]:我国现行《化妆品卫生监督条例》中第十二条、第十四条规定,化妆品标签、小包装或者说明书上不得注有适应症,不得宣传疗效,不得使用医疗术语,广告宣传中不得宣传医疗作用。对于以化妆品名义注册或备案的产品,宣称药妆”“医学护肤品药妆品概念的,属于违法行为。

原文:目前有外用维A酸类、抗生素类和过氧化苯甲酰等多种药物联合的外用复方制剂可供选择。

据了解,我国的现状是缺乏相关的外用复方制剂,相对常见的是异维A酸红霉素凝胶,且此药在各大实体药店都是不容易买到,不至于存在多种药物联合的外用复方制剂可供选择

原文:痤疮后色素沉着:外用改善色素类药物如维A酸类药物、熊果苷、左旋维生素C等可以使用。

外用维A酸来药物对改善痤疮相关炎症后色素沉着确实有效。而熊果苷和左旋维生素C”对色素沉着的作用并没有足够的证据支持,不合适与维A酸类药物相提并论,也有利益相关的嫌疑。如果可能有效,那类似的药物或产品或许也应该写进去,而不是只2个。对改善色素沉着可能有效的还有苯醌、壬二酸、甘草、曲酸、豆油、烟酰胺、N-乙酰氨基葡萄糖、芦荟素、桑叶提取物、雷琐酚、白油柑子、绿茶、水飞蓟素、葡萄籽提取物和谷胱甘肽等[15]

原文:混合型皮肤T区选择控油保湿类,两颊选择舒敏保湿类护肤品。

两颊选择舒敏保湿类护肤品没有足够理论依据可言,也有利益相关的嫌疑。此建议距离写入指南或许为时尚早,需要更多理论性证据和有效性证据支撑。

标题

最后提一个小错误:《中国痤疮治疗指南(2019修订版)》的英文标题是“Guideline for diagnosis and treatment of acne (the 2019 revised edition)”,与中文标题不吻合。

参考资料

[1] Nast A, B. Dréno, Bettoli V, et al. European evidence-based (S3)guideline for the treatment of acne - update 2016 - short version. J Eur AcadDermatol Venereol. 2016;30(8):1261-1268.

[2] Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for themanagement of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016;74(5):945-73.

[3] Greywal T, Zaenglein AL, Baldwin HE, et al. Evidence-basedrecommendations for the management of acne fulminans and its variants. J AmAcad Dermatol. 2017;77(1):109-117.

[4] NaglerAR, Milam EC, Orlow SJ. The use of oral antibiotics before isotretinoin therapyin patients with acne. J Am Acad Dermatol. 2016;74(2):273-9.

[5] www.ipledgeprogram.com

[6] https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2001/18662s44lbl.pdf

[7] EichenfieldLF, Frieden IJ, Esterly NB. Neonatal Dermatology, 2nd ed. Transient benigncutaneous lesions in the newborn. Saunders, Philadelphia 2008.

[8] Solman,Lea Layton, Alison M. Acne in childhood. Paediatrics and Child Health.2019;85-89.

[9]Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C, et al. Evidence-based recommendationsfor the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics. 2013;131(3Suppl):S163-86.

[10]Friedlander SF, Baldwin HE, Mancini AJ, et al. The acne continuum: an age-basedapproach to therapy. Semin Cutan Med Surg. 2011;30(3 Suppl):S6-11.

[11]Burgers JS, Grol R, Klazinga NS, et al. Towards evidence-based clinicalpractice: an international survey of 18 clinical guideline programs. Int J QualHealth Care. 2003;15(1):31-45.

[12]AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisalinstrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREEproject. Qual Saf Health Care. 2003;12(1):18-23.

[13]Graham R, Mancher M, Miller Wolman D, et al. Institute of Medicine. Clinicalpractice guidelines we can trust. National Academies Press (US),Washington DC,2011.

[14]http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2202/334387.html

[15]Chaowattanapanit S, Silpa-Archa N, Kohli I, et al. Postinflammatoryhyperpigmentation: A comprehensive overview: Treatment options and prevention.J Am Acad Dermatol. 2017;77(4):607-621.

转载来源:皮肤周末 感谢皮肤周末慷慨馈赠咨询

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