高龄膀胱癌大量血尿合并急性心梗案

综合科  李亮 陈巧玲  2019.6.26

 黄**，男，86岁，初诊：2016年5月18日

 主诉：

反复排肉眼血尿1年余，再发2天。

初诊：

患者1年余前因肉眼血尿在我院确诊为“膀胱癌”，患者及家属拒绝手术及介入治疗。有冠心病PCI史。平素偶有血尿，2天前加重，遂收住院。

诊断：

1、膀胱癌 2、冠心病 PCI术后 心功能2级  3、贫血 4、左肾结石 5、胆囊结石 6、下肢动脉硬化闭塞症

治疗上在专科指导下予留置尿管持续膀胱冲洗、止血、输血、营养支持等对症处理, 效果不佳，患者血尿反复，尿管经常会堵塞。此次住院2个多月，血尿没有减少征象，每天膀胱冲洗液量3000-6000ml左右，患者一般状况逐渐转差。中药予凉血止血为法，方选小蓟饮子加减，效果亦不佳，血尿加重。留置尿管，持续引出暗红色尿液，持续膀胱冲洗，尿管里引流出暗红色血尿，夹杂血块，反复堵管。

现症：

精神疲倦，头晕，胸闷痛，纳呆。睡眠差，恶心呕吐，口干口渴不欲饮，尿道涩痛，大便难，下腹胀痛，舌红瘦小少苔，脉细涩。

中医诊断：淋 

证型：下焦蓄血，水饮内停

西医诊断：

1.膀胱癌并出血

2.冠心病  急性前间壁心肌梗死  PCI术后  KillIP2级

3.失血性贫血。

治疗方案：

考虑原定治疗方案经过两月，疗效不佳。重新复习病例，患者小便不利，膀胱淤血着手。考虑水饮与淤血蓄积膀胱，属于太阳蓄血重症，执法当以活血破瘀、通阳化气。急则治其标，先攻淤血为当下之急。方拟抵挡汤合五苓散加减：

桃仁10g   红花10g    大黄15g

水蛭5g     芒硝10g    莪术10g

穿山甲5g  丹皮10g    丹参10g

白芍30g   黄芪60g    泽泻30g

猪苓10g   茯苓20g   

每日一剂，连服3剂。

二诊：

精神好转，口干欲饮，腹痛、头晕、胸闷缓解，无恶心呕吐，尿管内尿色明显变淡，未再出现堵管，无尿道涩痛，纳眠可，大便软，每日1次，舌暗红，苔少，脉细。考虑津、精血同源，失血伤津液，原方加石斛益气养阴生津，熟地益精填髓。

桃仁10g   红花10g   大黄15g

水蛭5g     芒硝10g   莪术10g

穿山甲5g  丹皮10g   丹参10g

白芍30g   黄芪60g   泽泻30g

猪苓10g   茯苓20g   石斛 15g

熟地20g

每日一剂，连服5剂。

三诊：

精神可，口干，无腹胀痛，无头晕胸闷，无恶心呕吐，留置尿管，持续膀胱冲洗量明显减少，尿袋内见黄色尿液，无血块，纳眠可，大便软，无力。考虑膀胱淤血消减，久病正气不足，气阴两虚，膀胱气化不利，津液不能上乘于口致口干，舌质干。原方去破血逐瘀之品，加麦冬、玄参、火麻仁、党参，黄芪加量，加强益气养阴之力，拟方如下：

桃仁10g    麦冬10g    大黄15g

水蛭5g     芒硝10g    玄参10g

火麻仁20g 桂枝10g    白术10g

白芍30g    黄芪120g  泽泻30g

猪苓10g    石斛 15g   熟地20g

党参30g

每日一剂，连服7剂。

患者血尿基本控制，尿管引流淡黄色尿液，不需要持续膀胱冲洗，可以下床活动，其他症状基本消失。带尿管出院，举家调养，一年后因肿瘤并发症病故，期间膀胱出血有反复，按上述治法使用中药都可以控制。

按：

蓄血证始出于《伤寒论》。第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”《全匮要略》第22篇第14条：“妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急有瘀血者。”以桃核承气汤治蓄血轻证，抵挡汤、丸治蓄血重证。其临床表现是：小腹硬满，小便自利，至夜发热，昼日热减，治疗宜桃仁承气汤。太阳蓄血又有轻重两证，轻者表现为少腹急结，神志如狂，小便自利；重者证见少腹硬满，其人发狂，小便自利，脉沉结等，病因病机皆为太阳受病后，外邪随经陷入膀胱，与血相结所致。本病例一诊时西医诊断上考虑膀胱癌并出血合并急性心肌梗塞，治疗上血尿应该止血。但从中医角度辨证分析，患者症见暗红色血尿夹杂大量血块，辨证为下焦蓄血症无疑，伴胸痹心痛、少腹硬满，烦躁不安，二者共同的病机重点在于“瘀”字，当为蓄血重证，故选用抵挡汤，又见头晕、恶心欲呕，苔白滑、尿道涩痛、口干不欲饮等膀胱气化不利、津液不上承之五苓散证，故合用五苓散。方中桃仁、大黄之甘苦，祛除膀胱淤结，芒硝助大黄下燥结，水蛭之苦咸以破逐淤血，丹皮凉血祛瘀，丹参活血化瘀止血，红花、穿山甲活血散结，莪术破血散结，白芍养血，黄芪扶助正气，泽泻、猪苓利水渗湿，主要合用共奏祛瘀止血，利水通淋功效。方证对应，效如桴鼓，故3剂药后二诊，血尿好转，口干欲饮，苔少，考虑津、精血同源，失血伤津液，原方加石斛益气养阴生津，熟地益精填髓；三诊，血尿大减，淤血渐消，治法转为益气养、阴通阳化气为主。患者大便无力，舌质干红，考虑气阴两虚，气促无以促进大肠蠕动，膀胱气化不利，津液不能上乘于口致口干，舌质干，原方加麦冬、玄参增液养津，火麻仁润肠通便，加党参，黄芪加量益气，加桂枝、白术合泽泻、猪苓、茯苓以五苓散温阳化气，促进膀胱气化，出血减少，血瘀之象不明显，现癥瘕之证以扶正为主，予去红花，莪术、山甲，丹皮、丹参。

本病例主要以抵挡汤合五苓散加减化裁，临床上两方应用广泛。抵挡汤广泛应用于以下疾病：1．以神志失常为特征的疾病如精神分裂症、脑外伤、癫痫、蓄血发狂等；2．妇科疾病如急性盆腔炎、痛经、子宫肌瘤、闭经、胎盘滞留、子宫内膜：异位症、产后栓塞性静脉炎、月经不调等也有使用本方的机会；3．其他疾病：冠心病心绞痛、肺心病急性发作、脑血管病、黄疸型肝炎、全身浮肿、急慢性前列腺炎、前列腺增生、睾丸结核、急性尿潴留、慢性结肠炎、习惯性便秘、血吸虫病等。五苓散外疏内利，通阳化气行水，故无论有无表证，凡是水饮内停，水蓄膀胱，气化失司者既可以使用。常见症状：渴欲饮水，小便不利。后世加减：如湿多热少之发黄病，加茵陈，名茵陈五苓散；湿邪内盛的便溏腹胀痛，合平胃散，名胃苓汤；阳虚而寒湿内盛的腰膝冷痛，加苍术附子，名苍附五苓散；心悸气短、少气懒言，眼脸浮肿，加寒水石、滑石、生石膏，名桂苓甘露饮，比如年老体弱，阳气虚衰，水湿不运，加人参，也就是后世的春泽汤了。

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