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►唐艳萍 主任 撰写 | 天津市南开医院消化科 康丽丽 唐艳萍 功能性胃肠病（FGIDs）是消化科常见病，是一组胃肠道功能性疾病，常规检查无可解释症状的器质性病变或生化异常，以慢性或反复发作消化道症状为主要临床表现。2016年发布的罗马Ⅳ诊断标准将FGIDs定义为肠-脑互动紊乱，力图从病因及发病机制上更准确地阐明本病，强调症状产生与中枢神经系统对肠道信号的调控异常、胃肠动力紊乱、内脏高敏感、肠道菌群失调、黏膜免疫功能受损、精神心理因素等有关。最常见的FGIDs为食管疾病、功能性消化不良（FD）、肠易激综合征(IBS)。 食管疾病的诊疗进展 罗马Ⅳ诊断标准中食管疾病包括功能性胸痛、功能性烧心、反流高敏感、癔球症、功能性吞咽困难。其中，反流高敏感是新增加的诊断。烧心是胃食管反流的常见表现，相关食管疾病主要包括：糜烂性食管炎（EE）、非糜烂性胃食管反流病（NERD）、反流高敏感和功能性烧心。上述疾病各有特点，鉴别的主要要点为：①酸暴露是否异常；②食管对酸的敏感性；③症状是否与反流相关。糜烂性食管炎指具有胃食管反流症状，内镜检查存在黏膜糜烂的食管炎表现，而内镜检查阴性的胃食管反流病则称为NERD，二者的核心为酸暴露异常。反流高敏感是指患者酸暴露正常，但因对生理性反流过度敏感而出现烧心等症状，症状与反流密切相关。功能性烧心则为食管酸暴露正常，且无反流相关证据。同时罗马Ⅳ标准还首次提出功能性烧心、反流高敏感可与胃食管反流病（GERD）相互重叠。因此，掌握反流相关疾病的临床特点，有助于进行个体化诊治手段的选择。 在诊疗流程上，有学者提出结合我国的实际情况，对于初次表现为烧心等胃食管反流症状的患者，尤其是存在报警症状的患者建议行胃镜检查，如果内镜检查阴性（若怀疑嗜酸性粒细胞性食管炎可考虑行活检，否则不建议）可行质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗，如果症状不能缓解，建议行食管pH-阻抗监测，根据酸暴露及反流情况进一步鉴别，同时应注意心理因素评估及排除嗜酸性粒细胞性食管炎、结构性食管运动障碍（如贲门失迟缓）等疾病。 首先应行改善生活方式的基础治疗，如减重、床头抬高、戒烟、避免睡前进食，以及避免进食高脂、辛辣刺激性等可能诱发反流症状的食物。然后应根据各种疾病发病机制的特点选择个体化的治疗手段。反流高敏感患者仅少数由酸反流引起,而且食管高敏与中枢和周围神经敏化及心理应激有关。神经调节剂即抗抑郁药已成为主要治疗方法。功能性烧心，其发病机制与反流高敏感相似，多采用抗抑郁药物及心理干预治疗，如生物反馈、催眠疗法、行为矫正等。 功能性消化不良的诊疗进展 功能性消化不良是指因胃和十二指肠功能紊乱引起的一组临床综合征，并缺乏可解释症状的器质性、系统性及代谢性疾病。核心症状包括上腹痛、上腹烧灼感、餐后饱胀和早饱，依据与进餐的关系分为餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）2个亚型。根据罗马Ⅳ诊断标准，餐后不适综合征：必须满足以下至少一项：①餐后饱胀不适；②早饱感，症状发作频率至少每周3天。上腹痛综合征：必须满足以下至少一项：①上腹痛；②上腹部烧灼感，症状发作频率至少每周1天。2个亚型症状可以重叠，以上诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合诊断标准。罗马Ⅳ诊断标准对功能性消化不良症状的发作频率进行了具体描述，并强调上述症状对生命质量的影响，这有利于指导临床研究及认识心理因素对功能性消化不良的影响。在诊断流程上应进行报警症状评估、上消化道内镜检查、Hp检测和治疗、排除继发性消化不良后才能作出功能性消化不良的诊断。 有研究表明Hp感染可引起胃黏膜炎症反应、胃肠激素和胃酸分泌水平变化，影响胃十二指肠的运动和敏感性，与消化不良症状相关。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中指出伴消化不良症状的Hp胃炎患者根除Hp后可使部分患者的症状获得长期缓解（＞6个月）。若症状得到长期缓解，属于Hp相关消化不良，为器质性消化不良，若根除Hp后症状无改善或仅有短时间改善（后者不排除根除方案中PPI作用），可认为功能性消化不良。所以对于Hp阳性的患者，根除Hp是最经济有效的方法，是消化不良处理的一线治疗。除此之外，PPI治疗在功能性消化不良中也已确立疗效。其他大量的临床试验报道也提示促动力药、消化酶、抗抑郁药及中医中药等对部分功能性消化不良患者也有效。 肠易激综合征的诊疗进展 肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，无可解释症状的形态学和生化异常。在我国临床上以腹泻型IBS最常见。罗马Ⅳ标准最明显的变化是：①为避免不同文化背景对腹部不适理解的差异核心症状删去腹部不适，仅保留腹痛。结合我国实际情况有学者提出，在我国就诊的IBS患者中，22.6%～35.9%患者仅有腹部不适，没有腹痛，而仅有腹部不适或腹痛的IBS患者在临床表现和心理学特点上无明显差异，若按此修改则会导致我国1/4～1/3的患者不能再诊断为IBS，因此现阶段仍可沿用罗马Ⅲ诊断标准来诊断那些以腹部不适为主要表现的IBS患者。②功能性肠病（FBD）是以症状为基础进行诊断的，但IBS、功能性腹泻、功能性便秘等具有相同的病理生理机制，不同种疾病可以看作是症状的频度、强度和严重程度有所不同的连续的疾病谱。这样可以更好理解各种疾病，淡化诊断标准的限制，根据就诊时的主要症状选择最适方案。 在诊断流程上建议要详细进行病史采集，注意报警症状，及时进行内镜等相关检查排除器质性疾病，并注意精神心理因素评价、生命质量的影响及生物标志物的获取，对该疾病进行多维度评估。 IBS的治疗目标是缓解症状、减少复发、提高生命质量。传统治疗包括生活方式调节，根据症状选择解痉药、止泻药、通便药、肠道菌群调节药物、抗抑郁药及心理治疗等。肠道菌群紊乱与IBS的发生相关，抗生素及粪菌移植等肠道菌群调节方法可改善IBS症状。 小结 总之，FGIDs病因复杂，目前尚缺乏有效的治疗方法，应在可能的病理生理机制上选择适宜治疗，同时注意精神心理状况的评估，建立良好的医患关系，并应充分发挥祖国医学中医中药的优势，采取合理的个性化治疗方案。 专家简介 唐艳萍，主任医师，研究生导师，天津市南开医院消化内科主任。主要学术兼职：中国中西医结合学会心身学会副主任委员；中国中医药促进会消化整合学会副会长；中国民族医药学会消化学会副会长；中国中西医结合学会消化学会常务委员，兼首届GERD专家委员会主任委员；中国中西医结合学会消化内镜学会常务委员，兼首届消化心身专家委员会主任委员；中华医学会心身医学分会委员兼消化学组副组长。 擅长中西医结合消化、心身疾病的诊治。主持国家级课题4项，研究的相关课题获中国中西医结合学会科学技术进步奖、天津市科技进步三等奖、国家级及天津市科学技术成果奖等。主编医学专著3部，获中华中医药学会2015年度学术著作一等奖。公开发表论文80余篇。 《中华医学信息导报》2019年19期第16版 |
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