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青光眼,中医称绿风内障,是一种以眼内压增高为特征的眼病。正常的眼球经常保持一定的紧张度,这种紧张度是由眼内容物对于眼球壁所加的压力形成,这种压力称为眼内压。正常眼内压在10 ~ 21mmHg之间。影响眼内压的因素极为复杂,主要是受房水和眼球内血流量的影响,尤其是房水的产生和排出的平衡,直接影响眼内压的稳定性。房水主要由睫状突产生,它的循环路径是先到后房,通过瞳孔而流人前房,再由前房角进入静脉系统。其中任何一个环节异常,均可造成眼内压增高,中医称这个现象为神水瘀滞、玄府闭塞。玄府是组织间的最小气道(或窍道)。 临床上将青光眼分为原发性、继发性和先天性三大类,中医则多按致病原因分型论治。 【病因病机】 本病多由忧思忿怒,情志内伤,肝胆风火上扰;或劳神过度,真阴暗耗,虚阳浮越,脏腑失调,气血失和,造成神水瘀滞、玄肝闭塞所发。 【临床表现】 青光眼的临床表现复杂多变,为叙述方便,做如下分型: 1、肝经风火型 头痛如劈,目胀甚,按之坚如石;伴恶心呕吐,抱轮红赤,黑睛昏暗,瞳神散大,突然昏盲。脉弦数有力,舌红苔黄,古人称为雷头风。眼压多在50mmHlg以上。 此时在裂隙灯下观察,可见黑晴呈雾状水肿,内壁可有色素沉着,黄仁水肿,隐窝消失。 此属急症,当急治之。 其转归有三: ①如果治疗及时,以上症状很快缓解,眼压逐渐下降至正常,视力可以逐渐恢复。 2)反复发作或未经有效治疗,则转为慢性,迁延不愈。 ③眼压过高,而又未及时得到治疗,则可在短期,甚至数日内失明。此型相当于闭角型青光眼急性充血性发作期。 2、肝血不足,虚风内动型 头痛眼胀可以耐受,时有抱轮红赤但不甚,视物昏雾,虹视现象时轻时重,或瞳神散大,瞳神渐变绿色,古人称为绿风内障。眼压多在30~ 50mmHg。兼见头眩,精神倦怠,情绪抑郁,胸闷纳少、脉弦细。 此型相似于闭角型青光眼亚急性发作期。此时如果在裂隙灯下检查,则可黑睛轻度水肿,前房变浅,黄仁向前膨隆。如果再做前房角镜检查时,则可进一步发现此类青光眼的房角极窄,全部或大部关闭。初期眼底视乳头正常,如果眼压经常升高,视神经乳头被压迫而形成杯状陷凹,血管从其边缘呈屈膝状爬行,使循环营养障碍而致视乳头逐渐苍白萎缩,视野逐渐缩小,最后完全失明。 3、肝肾阴虚型 视物昏花,时有虹视,瞳神散大,视力递减,触之眼珠微硬,头昏耳鸣,肢体酸软,神倦脉弱,口干舌红,属少阴厥阴里虚。此型相当于开角型青光眼和某些非充血性闭角型青光眼。初期自觉症状很不明显,当病变进行到一定程度时,患者方感头痛、眼胀、视物轻度模糊;调节机能减退,容易产生眼疲劳,休息后症状往往自行消失,患者常认为由于劳累所致。当眼压波动较大或眼压水平较高时,可以出现虹视和雾视,晚期视野、视神经、视网膜血管的改变同第二型所述,最终完全失明。 【辨证施治】 1.肝经风火型 根据内眼组织与六经相属学说,角膜、红膜、睫状体以及前房均属足厥阴肝经;房水属足少阳胆经。故本病与肝胆二经功能失调有密切关系。肝主疏泄,有疏达气机、发泄壅滞的作用,如患者素有痰火,风热潜伏,因于暴怒,致使气机阻滞,神水瘀阻,玄府闭塞,风火上攻,发为本病。此属足厥阴肝经里实证。 治则:清热泻火,息风利窍。 方药:陈氏息风丸。 赤芍30g 紫草30g 菊花30g 僵蚕30g 玄参30g 川120g 桔梗15g 细辛15g 牛黄1.5g 麝香0.3g 羚羊角12g。 研为细末,水丸,每次10g,一日3次;或减量后煎汤,一日1剂分3次服。 方解:方中用赤芍、紫草清血热;川芎行气活血;菊花、僵蚕清风热;桔梗宣通肺气,载药上行;玄参补养肾阴;细辛走表,使病能从表达;羚羊角平肝清热息风;牛黄、麝香祛痰利窍。 亦可用龙胆泻肝汤加麻黄、蛇蜕,以泻肝祛风开玄府。 2.肝血不足,虚风内动型 阴虚血少之人,忧思忿怒,情志内伤，脏腑失调,气血失和,以致气机阻滞,肝气郁结,郁而化热,热盛生风,风热气火上扰.神水阻滞,玄府闭塞。 治则:养血息风开窍。 方药：沈氏息风汤。 犀角(先煎,水牛角代) 1g 沙参30g 黄芪15g 天花粉15g 生地12g 当归12g 麻黄6g 蛇脱6g 钠藤15g 防风15g。 方解:方中用水牛角、防风、钩藤、蛇脱平肝息风;当归养血,但恐其燥,故佐生地以平之;麻黄开窍,通玄府；黄芪固表,则麻黄不至发汗;取天花粉能除内热,取沙参能补五脏。 轻者,可用石决明或珍珠母30g代替犀；兼恶心呕吐者,加霍香15g,草豆蔻10g ;重者,将水牛角改为羚羊角1g。 3,肝肾阴虚型 因痰火、气怒、头风损伤真阴,或忧思抑郁,或灯下久看细字损伤真阴,真阴不足,则生邪火,邪火上冲,胆精亏耗,风轮失其漏养,不能约束瞳神收缩,故瞳神散大;目系失养则视物昏花,邪火引动肝凤则现虹视。 治则:滋阴泻火。 方药:空青丸去细辛加寒水石。 空青石60g 石决明30g 知母60g 生地(姜汁制) 60g 前仁30g 防风60g 北五味30g 寒水石60g。 研为细末,蜜丸,每次10g,每日3次。 方解:方中用空青石益肝气;石决明泻肝热;知母、寒水石清肾火;生地、前仁滋肾阴;防风散头目中之风邪滞气;五味子以敛瞳孔;生地用姜汁制则不妨胃纳;去细辛,恐其过于表散。 同时,可以间服驻景丸加减方,以滋补肝肾,益气生精。 【病例】 1.彭某,女, 82岁。 主症:头痛、眼胀、视物雾蒙两周。14天前,因剧烈头痛,珠胀、恶心呕吐,经某医院急诊,诊断为急性充血性青光眼,住院治疗。用匹罗卡品点眼,口服醋氮酰胺,静脉滴注甘露醇,眼压下降复又上升。由于患者年老体弱,不能胜任手术,再服醋氮酰胺,感胃痛纳差,乃劝其出院,故来我院要求中药治疗。检查视力:右眼0.02,左眼光感。双眼白晴红赤,黑睛混浊,内壁有色素小点,前房极浅,瞳神散大,左晶珠前壁有白色斑点,眼底窥视不清。眼压:右眼49mmHg.左眼71mmHg。口干少津,舌红苔薄黄,脉细弦。 诊断:绿风内障属厥阴肝经里实目病。 治则:平肝泻火,息风利窍。 方药:陈氏息风丸加减方。 菊花15g 僵蚕12g 玄参10g 赤芍15g 川芎6g 桔梗6g 细辛6g 羚羊角粉(冲服) 0.6g 麻黄6g 乌梢蛇10g。 继续用匹罗卡品点眼,余药暂停。进中药6剂,头痛眼胀减轻,右眼血丝消退,左眼减轻。视力右眼0.1,左眼光感。眼压:右眼30mmHg,左眼59mmHg。食少纳差,故原方再加炒谷芽25g,炒麦芽25g。服药6剂,头痛眼胀已不明显,但感头晕。视力:右眼0.2,左眼光感。右眼黑睛清亮,前房恢复,瞳神药物缩小,左眼血丝消退,黑睛欠清,前房仍浅,余况同前。眼压:右眼22mmHg,左眼49mmHg,改服沈氏息风汤收功。 2.胡某,女, 46岁。 主症:双眼发胀,右眼视力减退两个月,多次查眼压均在24~28mmHg。双眼屈光不正,左眼自幼高度近视。检查视力:右眼0.06,戴镜0.6;左眼手动,戴镜不增加视力。双外眼正常,左玻璃体细网状混浊,双眼视网膜血管向鼻侧移位,但视乳头无明显青光眼杯状改变,左眼底用-25D看见,为高度近视性改变,黄斑区视网膜、脉络膜退变萎缩。24小时眼压:右眼最高31mmHg,最低17mmHg ;左眼最高30mmHg,最低12mmHg。视野:右眼上5’，鼻侧30’，下方35’，顯侧60’~65’，左眼不能查。 诊断:绿风内障属肝血不足,虚风内动。 治则:平肝息风,养血开窍。 方药:沈氏息风汤加减。 珍珠母(先煎) 30g 鸟梢蛇10g 麻黄10g 天花粉10g 黄芪15g 当归10g 生地15g 防风15g 钓藤15g 牛膝128 姜黄10g。 同时配以1%匹罗卡品液点双眼,一日3次。初期,眼压仍波动在右17~ 38mmHg之间,左眼压在15 ~ 28mmHg之间,且随情绪波动或失眠,一度高达右眼43mmHg,左眼31mmHg。两个多月中,随症多次调整药方,眼压仍有波动,遂改服下方: 柴胡10g 羚羊角粉(冲服) 0.6g 珍珠母(先煎) 25g 麻黄10g 防风15g 黄芪15g 花粉15g 当归15g生地15g沙参60g 钩藤15g 乌梢蛇10g 患者服此方后,眼压逐步下降,右眼在20mmHg上下,左眼在17mmHg上下,乃停匹罗卡品观察,眼压仍无明显波动,以后改服丸药近两月,遂停药。此后, 自觉眼胀时,服中药10剂左右,每年有2-3次,八年来抽查眼压均在24mmHg以内。视力:右眼-4.50D→ 10,左眼手动,视野与初查时比较无明显改变。能坚持全日工作。 附:青光眼睫状体炎综合征 本病属于性质不明的一类青光眼。有人认为与过敏有关,系在过敏性前部色素膜炎的基础上发生的一种继发性青光眼,但其过敏原尚不清楚。常见于青年或中年患者,多为单眼反复发作,亦有双眼发者,中医学书籍中并无此病记载。 作者认为,本病既具备青光眼的特征,同时又具备睫伏体炎的特征,按照内眼组织与六经相同学说,睫状体属肝、房水属胆,其病位应在肝胆。临床上按照这一理论用方遣药,取得了与西药相同的疗效,且无西药的副作用,容易被患者接受。 【病因病机】 本病系因肝胆二经功能失调,兼有风热潜伏,致使疏泄失职,气机阻滞,风火上攻,神水瘀阻,肝阳上亢为患。 【临床表现】 自觉症状多不重,以轻度头痛、眼胀痛、雾视、虹视等最常见,甚者恶心、呕吐。以下特点可资诊断: ①有羊脂状后沉着,数目不多,大小不等。 ②眼压高而房角无改变,病愈之后,眼压常低于健眼。 ③瞳孔中度散大。 ④房水闪光阴性。 ⑤一股视野正常。 ⑥很少发生视乳头杯状凹陷。 7）即使多次发作,亦不发生虹膜后粘连。 ⑧在间歇期间,对各种激发试验均为阴性。 9）发作期视力稍有下降,随着眼压的恢复,视力亦恢复正常。 ⑩眼压高时,眼压描记系数低,眼压恢复,系数亦随之恢复。 【辨证施治】 病证:患者多有头痛、眼胀、视物雾蒙等症状,均属有余。其病位在肝胆二经,故应判断为足少阳胆经及足厥阴肝经风热实证。又肝胆互为表里,治肝亦即治胆。 洽则:平肝清热息风。 方药:石决明散加减方。 石决明(先煎) 25g 草决明25g 荆芥10g 赤芍15g 青箱子18g 栀子10g 木贼15g 麦冬15g 麻黄6g 蛇蜕6g 防风15g 钩藤15g 玄参10g。 重者,泻肝清热息风,用龙胆泻肝汤加羚羊角。 【病例】 1.周某,男,42岁。 主症:左眼反复胀痛,虹视已三年,经某医院检查,诊断为青一睫综合征,初用可的松点眼,服醋氮酰胺有效。后每至劳累之时或睡眠不好时,均复发,且次数愈来愈频。近来几乎每月都发,加服强的松后,感心悸,睡眠不好,故来我院服中药。检在视力:右眼1.5,左眼0.8;左眼微充血,角膜后羊脂状后沉着7~8个,瞳孔略大。眼压:右眼17.30mmHg,左眼42.12mmHg,眼底正常。脉弦细,舌质正常,苔薄黄。 诊断:少阳厥阴风热目病。 处方:石决明散加减方。 石决明(先煎) 25g 草决明25g 青箱子18g 赤芍15g 荆芥10g 栀子10g 麦冬15g 木贼15g 麻黄6g 蛇蜕6g 防风16g 钩藤15g 玄参10g。 服上方6剂后,眼胀、虹视现象消失,羊脂状后沉着3~4个,眼压降至24.38mmHg。服药期间,大便次数增多,一日2~3次。故于原方中去栀子,加菊花10g,蒲公英25g,服10剂,羊脂状后沉着全部消失,眼压15.88mmHg,乃停药观察。3个多月后,由于赶任务,熬夜工作,左眼又感微胀及轻度虹视,眼压28.97mmHg,角膜后出现羊脂状沉着4~5个,重服上方5剂后,以上症状迅速消失。此后,未再复发。 2.方某,女, 38岁。 右眼胀痛,虹视,视力模糊3天。近年来、常失眠、心烦、易怒，月经前及月经期以上症状尤其明显。脉细数,舌尖红,苔薄黄。眼部险查:视力右眼0.5,左眼1.5,右结膜不充血、角膜后羊脂状后沉着5~6个,眼压38.80mmHg,前房深度正常,愉孔正常,问质及眼底均正常。 诊断:少阳厥阴风热目病。 治则:平肝清热,养阴息风。 方药：石决明散加减。 石决明(先煎) 25g 草决明25g 青箱子18g 赤芍15g 栀子10g 麦冬15g 蛇脱6g 防风15g 生地15g 刺蒺藜15g。 服6剂后、视力恢复至12、后沉着消失、眼压1730mmHg.以上诸症明显好转。再服4浏,视力15,自觉症状全清失。以后曾有三次复发,症状大致与初发时同,均用同样方药治疗面愈,此后未再复发。 ——本文选自《陈达夫中医眼料临床检验·第10章.青光眼》 2019.10.23.醒真为患青光眼的朋友整理。 |
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