超声引导下肝血管瘤泡沫硬化术

上周二下午，超声医学科介入学组联合胆胰血管外科李枝江主任对一例肝血管瘤患者进行超声引导下注射聚桂醇泡沫硬化术。

病史资料：患者，严某某，女，45岁，腹疼一天入院，部位以剑突下为主，间断性腹痛，无恶心，呕吐，畏寒发热，胸闷气促，血便及血尿等症状。“以腹痛待查”收治入院治疗。体温：36.6`C，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：121/75mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，腹软，剑突下稍压痛，无叩痛，未扪及明显腹部包块，肠鸣音正常，双肾叩痛（-），浅表淋巴结无肿大。

辅助检查：

2018-7-21肝脏超声所见：肝内可见多个稍低回声团，较大位于肝右后叶近肝包膜，大小约5.7cmx3.6cm，边界清晰，形态规则，内回声欠均匀，呈筛网状。CDFI：稍低回声团内未见血流信号显示。超声提示：肝内多发实质性病灶（肝血管瘤可能）。

2018-7-23  MRI所见：肝实质内见多发结节样，片状长T1长T2信号影，肝右叶顶部一处较大，呈分叶状改变，大小约为5.08cm*5.71cm，部分结节信号不均。胆囊腔信号不均。肝脏多发囊性病变，局部信号不均，肝右叶顶部血管瘤可能。结合临床，必要可进一步检查。

术前准备及操作过程：

1.术前常规检查出凝血时间和凝血酶原时间、肝肾功能，询问患者有无药物过敏史，排除禁忌证，向患者及家属说明治疗目的及可能发生的并发症并签署特殊治疗知情同意书。

2.泡沫硬化剂的制备：采用陕西天宇制药有限公司1% 聚桂醇注射液制备泡沫硬化剂。三通阀连接1个装有3ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1个装有6ml空气的10ml注射器，相互快速推注注射器内的药液20次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小。

3.手术记录：患者取平卧位，充分暴露中上腹，使用百胜MyLab Classic彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，经腹超声检查，确定血管瘤大小、位置及与肝包膜、膈肌等的关系，选择穿刺路径。常规消毒、铺洞巾，用无菌腔镜套包裹探头，局部注入1%利多卡因浸润麻醉至肝包膜；随后左手持探头，右手操作穿刺针，在实时超声图像监控下，将18 G的PTC 穿刺针从穿刺点刺入，经部分肝组织进至血管瘤底部，避免损伤血管、胆管、膈肌等，到达目标后，确认可回抽出新鲜血液。随即注入制备好的聚桂醇泡沫硬化剂25ml（原液/空气：1/2，原液约6ml），注射时边退针边观察硬化剂在瘤体内的弥散情况，适当的调整针芯的位置，直至泡沫硬化剂弥漫整个病灶呈强回声状态。注射完毕后，穿刺点压迫3～5min。超声复查肝内及肝周情况，无出血征象，临床无明显不适，卧平车安返病房。

小贴士：

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，发生率为0.4%～20%，女性多见。据研究，肝血管瘤破裂发生率虽较低（1%～4%），但其死亡率却高达60%～75%，所以早期治疗肝血管瘤也是必要的。有报道血管瘤内聚桂醇硬化剂注射疗法在治疗肝血管瘤最佳瘤体大小及使用剂量上还有疗效评估上有待进一步研究，但是超声引导下聚桂醇注射治疗肝血管瘤仍然是一种安全有效微创的治疗方式，由于其有效性及安全性好且并发症少，受到临床医师和患者的信赖，值得临床使用、推广。

肝血管瘤硬化治疗适应症：

1. 肿瘤过大，体积超过5cm，或引起不适者。

2. 肿瘤短期内有明显增大。

3. 因肿瘤过大，可能会随时发生破裂。

4. 硬化介入治疗可以尽可能减少术中出血。

肝血管瘤硬化治疗并发症：

1. 疼痛：大多数病人注入药物后早期表现为疼痛，如剧烈并沿肋间方向放射，多为肋间神经损伤。

2. 出血：少量的出血或包膜下出血。如腹痛，多为包膜下出血，定时复查彩超。如无出血明显增多，卧床休息一到两周即可慢慢吸收。如心悸、出冷汗、血压下降，就要考虑是否出血量较大。应立即彩超检查，对症治疗。如确诊为大出血应立即转诊介入或者手术止血。

3. 临近脏器会损伤：穿刺后，病人出现胸痛。气胸的可能性就比较大。积气如少于30%不用特殊处理。卧床休息，吸氧即可。如大量气胸，可行胸腔闭式引流。