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李 明1,3，朱珊珊2，阮建国1，王玉娟1，徐天舒1* (1南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京210008;2南京市新街口社区卫生服务中心;3南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院，江苏南京 210008) 特发性面神经麻痹，又称面神经炎或者贝尔麻痹，临床表现为一侧额纹变浅或消失，闭目困难，口角歪向健侧，鼓气漏气等症状。发病重者往往预后不佳，严重影响病人的容貌及生活质量。该病发病与气候变化较为密切，在华东地区极为常见，且不受年龄、性别等因素限制。针灸治疗该病疗效确切，临床报道也很多，但多从针具选择、穴位选取、电针频率及波形调整等方面进行观察[1-3]，较少从留针时间及针刺间隔时间方面进行分析。为避免医疗资源浪费，减少治疗的盲目性，笔者近几年在临床工作中基于时间因素选择针刺治疗该病方案，观察不同针刺频次及留针时间对特发性面神经麻痹疗效的影响，现报告如下。 丨1 临床资料丨 丨1.1 一般资料丨 2015年11月至2017年10月于南京大学医学院附属鼓楼医院、南京市玄武医院共收集140例病例，均为两院针灸科门诊患者，按随机数字表余数分组法分为每日针刺20 min组(A组，37例)、每日针刺30 min组(B组，35例)、隔日针刺20 min组(C组，34例)、隔日针刺30 min组(D组，34例)。治疗期间A组、B组均脱落3例，C组、D组均脱落1例。4组患者性别、年龄、发病部位、治疗前House- Brackmann(H-B)评级一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，详见表1。  丨1.2 诊断标准丨 依据《神经病学》[4]特发性面神经麻痹诊断标准: ①急性起病、有受凉或者病毒感染发生;②受累侧表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑不能闭合或闭合不全;③受累侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧;④口轮匝肌瘫痪，鼓气或吹口哨时漏气;⑤颊肌瘫痪，食物易滞留于病侧齿颊之间;⑥伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。 丨1.3 纳入标准丨 ①符合特发性面神经麻痹的诊断标准;②年龄16～80岁;③受累侧首次发病;④病程不超过1周;⑤H-B评级Ⅳ~Ⅵ级;⑥签署知情同意书者。 丨1.4 排除标准丨 ①继发性周围性面瘫，如脑血管疾病、外伤、肿瘤、手术等疾病引起的面瘫等;②亨特综合征、多颅神经炎;③伴有其他严重疾病如重度心脑血管疾病、肝肾功能疾病、免疫相关疾病;④糖尿病;⑤患有不能有效配合治疗的疾病，如精神相关性疾病;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦使用有可能引发周围神经病变的药物或治疗，如替比夫定、放化疗等。 丨2 治疗方法丨 丨2.1 健康宣教丨 所有入组患者均清淡饮食，严格控制电子产品用眼时间，每日睡眠不少于8 h。 治疗期间患者每日均行鼓气、皱眉等功能训练不少于100次，每日局部热敷不低于30 min。 丨2.2 药物治疗丨 治疗期间均口服甲钴胺片[弥可保，卫材(中国) 药业有限公司，批号：国药准字H20030812，每片0.5 mg]，每次1片，每日3次;维生素B1片(华中药业股份有限公司，批号：国药准字H42020611，每片10 mg)，每次1片，每日3次。 丨2.3 针刺治疗丨 所有入组患者均从发病第8天开始针刺，取穴均为患侧攒竹、阳白、太阳、迎香、颊车、地仓，承浆，健侧合谷。局部皮肤常规消毒，选用0.25 mm×25 mm一次性针灸针常规针刺，得气后使用KWD-808Ⅰ电针治疗仪，攒竹、太阳，颊车、地仓分别连接一对电极，连续波，频率2 Hz，强度以患侧面部肌肉轻度颤动，患者舒适为宜。A组每日1次，每次留针20 min; B组每日1次，每次留针30 min;C组隔日1次，每次留针20 min;D组隔日1次，每次留针30 min。于针刺治疗20 d后评定疗效。 丨3 疗效观察丨 丨3.1 观察指标丨 ①入组患者于治疗前、治疗20 d时进行H-B面神经功能评定。②治疗前、治疗20 d时应用丹麦丹迪KEYPOINT4肌电诱发电位仪进行瞬目反射、面神经运动传导的检测，主要观察瞬目反射R1波的检出情况和潜伏期、患侧面神经复合肌肉动作电位 丨(CMAP)潜伏期和波幅。丨 丨3.2 疗效评定标准丨 参照第五次国际面神经外科专题研讨会推荐的H-B面神经功能评价分级系统[5]评价临床症状改善情况。痊愈：各区面肌运动正常，H-B分级为Ⅰ级;显效：H-B分级提高2级或2级以上;有效：H-B分级提高1级;无效：H-B分级提高不到1级。 丨3.3 统计学处理丨 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。组间等级资料比较采用K-W秩和检验;计数资料采用c2检验;计量资料用均数±标准差()表述，符合正态分布且具有方差齐性，采用方差分析;不符合正态分布及方差齐性，采用K-W秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 丨3.4 治疗结果丨 丨(1)各组患者治疗后临床疗效比较丨 治疗后4组患者的总体疗效比较差异无统计学意义 (P>0.05);4组患者痊愈率比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。表明4种方法的针刺治疗对特发性面神经麻痹的临床症状改善疗效相当。见表2。  (2)各组患者治疗前后瞬目反射R1波检出情况比较 治疗前4组患者瞬目反射R1波检出情况组间比较，差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。治疗后各组瞬目反射R1波检出情况均较治疗前改善，组内治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.01， P<0.05);治疗后组间比较，差异无统计学意义(p>0.05)。表明4种方法对瞬目反射R1波检出情况均有改善作用，且改善情况相当。见表3。  (3)各组患者治疗前后瞬目反射R1波潜伏期比较 治疗前4组患者瞬目反射R1波潜伏期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后各组R1波潜伏期均较治疗前缩短(P<0.05);治疗前后差值组间比较差异均无统计学意义(均p>0.05)。表明4种方法均可缩短瞬目反射R1波潜伏期，且效果相当。见表4。  丨(4)各组患者治疗前后面神经运动传导比较丨 治疗前4组患者CMAP潜伏期及波幅组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。治疗后各组患者CMAP潜伏期较治疗前缩短、波幅升高(均P<0.05);治疗前后cmap潜伏期及波幅差值组间比较，差异均无统计学意义(均p>0.05)。表明4种方法对面神经运动传导均有改善作用，且改善程度相当。见表5。  丨4 讨论丨 特发性面神经麻痹，属于中医的“面瘫”“口眼歪斜”“口僻”等范畴，多由气虚卫外不固，风寒侵袭，气血闭阻，经脉失于濡养，致筋肉纵缓不收所致。该病的治疗目前基本形成共识：急性期主要以激素抗炎，甲钴胺、维生素B1等营养神经，地巴唑改善局部微循环，必要时结合阿昔洛韦或者更昔洛韦等抗病毒治疗;恢复期主张理疗及中医针灸、按摩等治疗。对于该病的病因及治疗，古代医籍亦多有记载，《灵枢·经筋》曰：“焠刺者，此寒疾也……足之阳明、手之太阳，筋急则口目为噼，眦急不能卒视，治皆如右方也。”《针灸大成·治症总要》云：“口眼㖞斜，中风：颊车、合谷、地仓、人中……不节饮食、复刺后穴，无不效也。听会、承浆、翳风。”古代医家在针灸治疗取穴及针法记载较为详细，但对于治疗疗程的记载很少，有《古今医统大全》云：“以口眼正为度”。对于该病的针刺间隔时间及留针时长，鲜见报道。 近几十年来，在针灸治疗特发性面神经麻痹理论及临床方面做了大量研究，但主要关注点仍在针灸选穴、针刺种类、针刺方法等，部分学者从理论、实验、临床等多方面对针刺间隔时间、留针时长与针刺效应的相关性进行了探究。通过时效关系的研究[6-8]发现，针刺效应并不是持续处于平稳状态，其效应峰期时间也有一定限度。针刺干预的频次与针刺效应也不是呈线性关系，也有明显的平台效应。针刺频次过高，不但不能提高特发性面神经麻痹的疗效，而且会导致机体及腧穴的针刺适应性或者耐受性的产生[9]。同样，针刺留针时间与针刺效应亦非正相关线性关系[10-11]。对于特发性面神经麻痹针刺治疗的时效关系也与穴位的特异性、机体的状态、观察指标的异同有关[12-13]。基于当前通过时间因素干预该病针刺治疗仍集中在针刺介入时间上，而非留针时间及针刺间隔时间等时效因素上，加之特发性面神经麻痹的发病率又较高，仍需要进行大量的时间效应相关实验及临床研究，以便最终实现通过时效关系的介入来评定和规范针刺治疗。 本课题将留针时间及针刺间隔时间两时间因素同时纳入临床研究，基于大量临床医生的针刺留针时长及针刺频次的习惯，笔者设置了研究方案中的 4组不同针刺频次。研究结果提示4种治疗方案对该病的病情恢复疗效相当。此项研究的结论对我们临床针灸方案的优化选择也有一定指导意义，能较大限度地减少该种病患的医疗费用，减轻医务人员工作负荷，优化医疗资源的配置。鉴于研究样本量的局限性、研究单位的数量少、研究者进针手法的异同等原因，结论的严谨性后期仍需大样本多中心研究支持。如此，方能更好地明确及完善针刺治疗特发性面神经麻痹的时效关系，制定最佳的优选组合，进而最大限度地发挥针灸疗效。 本研究中选择患者发病第8天开始针刺，此时已过了急性期及不应期，针刺每天1次与隔天 1次疗效差异不明显。但在急性期(包括不应期)内每日针刺与隔日针刺，其疗效是否有差异，是我们今后的研究方向。(选自《中国针灸》杂志2019年第十期) |
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