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温病与伤寒之争，由来已久。陆九芝曾批判叶天士曰：“不知伤寒论六经提纲，本不独为伤寒设，废《伤寒论》则六经失传，废六经则百病失传，莫为叶天士所言，无关大局也”。从陆氏之言论，可对伤寒与温病之争窥之一斑。其争论的角度，大多是围绕“广义伤寒”与“狭义伤寒”而来的，如《素问·热论》言：“今夫热病者，皆伤寒之类也”；《难经·五十八难》言：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，有所苦各不同”。但从临床实际的角度来说，“法不离伤寒，方必尊仲景”在某种程度上是有局限性的。仲景在《伤寒杂病论》里有对“温病”部分笔触，如“发热而渴，不恶寒者为温病”，以及有关“湿温”的论述，“阳明病”以及“系在太阴”等。 到明清时期，以叶天士为首，突破“伏寒化温”的传统认识，明确提出“温邪”是导致温病的主因，提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的论点，根据温病病变的发展分为卫、气、营、血四个阶段，作为辨证施治的纲领，从根本上划清了温病与伤寒的界限。 对于温病的辛凉、甘寒、淡渗及凉血清营等法，很多医家谈论到：《伤寒论》中麻杏石甘汤，竹叶石膏汤，葛根芩连汤，白虎汤，白虎人参汤，承气汤，陷胸汤，黄芩汤，白头翁汤，黄连阿胶汤等等均为温病而设。从而主张“叶天士所提温病乃伤寒之延续，非创新之举”。我认为，《伤寒论》的“六经传变体系”也是站在前人的基础上，才提出非常系统的经典理论。正如仲景在序中言：“勤求古训，博采众长”。《伤寒论》中的很多方药皆来自于《汤液经法》，《辅行诀》言：“经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之”。仲景之二旦汤、白虎汤、真武汤、青龙汤、阿胶鸡子黄汤等皆来自与此。因此，“系统论述一个理论”和“散在论述”是有质的区别。 下面我们来探讨“温病在左，伤寒在右”的魅力： 叶天士开篇即言：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异”。有学者把这条作为“卫气营血辨证不离六经”的有力反证，我不赞同这个观点。这种观点是基于“经络解读六经”的角度来谈论的，有失偏颇。不管是“六经传变”还是“卫气营血传变”，营卫、气血、经络、三焦等，都是两种理论的生理病理基础，这也是叶天士“辨营卫气血虽与伤寒同”的本质内涵。正是因为生理病理基础相同，温病与伤寒能够治疗外感，也能够治疗内伤。从这个角度可以得出结论：仲景的辛温发汗，叶天士的辛凉清解，“汗出”的病理基础是“营卫不和”，机体痊愈的本质是“营卫和”。但从治法上来说，伤寒与温病是有本质差别的，一则伤于“寒”，一则伤于“温”，共同的外在表现是“热”。气血的变化，脉象等方面都是有本质差别的，故叶天士曰“则与伤寒大异”。 基于共同的生理病理基础，“六经辨证”（即“六病辨证”）与“卫气营血辨证”在病位和治疗方法上便会有交叉。正因为这种“体系交叉”，才让中医的理论更加的丰满与精彩。正如王旭高在《西溪书屋夜话录》里言：“肝气、肝风、肝火三者同出而异名”，因为有共同的生理病理基础，三者只是表现不同而已。关于温病与伤寒，亦是同理。 《温热论》第7条：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变化，如近时杏、朴、苓等类，或以温胆汤走泄”。拍案叫绝！将“温病在左，伤寒在右”表达的淋漓尽致。温病，则“邪留三焦”，治法“分消上下之势”，方用杏、朴、苓之类或温胆汤等；伤寒，则“中少阳病”，治法和解表里之半，方用柴胡剂。 《重订通俗伤寒论》记载了一首名方——蒿芩清胆汤，用于治疗少阳湿热痰浊证，与小柴胡汤比较，一个偏于湿热，一个偏于里热。在蒿芩清胆汤的方后按语，何秀山将叶天士的医理阐释的非常到位。 何秀山阐述：胆经与三焦经同属少阳，所以“合为一经”。《素问·六节脏象论》言“凡十一脏取决于胆”；《素问·灵兰秘典论》曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。因此，叶天士言“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也”。 《温热论》第10条：“惟伤寒热邪在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿热内抟，下之宜轻。伤寒大便溏，为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，乃为无湿，始不可再攻也”。邪中少阳，偏于“气”，枢机不利，当“和解表里”，柴胡汤主之。中病即止，不可过用，故“大便溏，为邪已尽，不可再下”；邪留三焦，偏于“湿”，气化不利，当“分消上下”，宣上、畅中、渗下，给邪以出路，故“大便溏为邪未尽，必令大便实”。因此，叶天士言“彼则和解表里之半，此则分消上下之势”。 《温热论》所言“分消上下之势”是《素问·阴阳应象大论》“中满者，泻之于内”的具体体现。病位在三焦，叶天士言“在人之体，脘在腹上，其位居中”。根据“湿热”程度的不同、表里的差异，“令药气直达病所”，将“分消上下”具体分为“三法”：“芳香辛散逐之”、“开泄”和“苦泄”。 芳香辛散：“舌上白苔粘腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜，此为脾瘅，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛，当用佩兰叶芳香辛散以逐之”。 开泄：“其中有外邪未解里先结者……虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，轻苦微辛，具流动之品可耳”；“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄；否则闭结中焦，不能从募原达出矣”。 苦泄：“脘在腹上……按之痛；或自痛；或痞胀；当用苦泄，以其入腹近也；舌或黄，或浊，可与小陷胸汤或泻心汤”；“舌或黄甚；或如沉香色；或如灰黄色；或老黄色；或中有断纹，皆当下之”。“苦泄”是下法，中病即止，不可久用。叶天士言：“若舌光滑者，乃无形湿热，已有中虚之象，大忌前法”。 对于“湿热”，一言“湿”，“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少”；一言“热”，叶天士曰“然其化热则一”。 对于“湿”，叶天士言“须要顾其阳气，湿胜则阳微也。如法应清凉，用到十分之六七，即不可过凉，盖恐湿热一去，阳亦衰微也”。若舌象非黄、浊，出现脾虚之象，如“舌象若白不燥；或黄白相兼；或灰白不渴；慎不可乱投苦泄”。因此，对于“湿邪”伤阳，不在于“温”和“热”，要“通阳不在温，而在利小便”。 对于“热”，叶天士言“须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可便云虚寒而投补剂……方少少与之，慎不可漫然而进也”。顾护津液，要“救阴不在血，而在津与汗”。若湿热渐退，出现津伤之象，“舌虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂养之”。经云：“酸苦涌泄为阴”，因此避免重伤阴津，“苦重之药当禁”；经又云：“甘者令人中满”，甘凉与甘温之剂，要酌情应用，不可孟浪，“甘寒轻剂养之”正是此意。 综上，何为“分消上下”？“分上”，轻则芳香辛散以逐之；重则当用“开泄”，如近世之杏、蔻、橘、桔等，轻苦微辛，具流动之品。“消下”，当用“苦泄”，轻则泻心、陷胸，重则承气之属。“救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便”要贯彻始终。 以上是谈论“邪留三焦”的问题，这只是“气分湿热”的一部分。当然，“气分湿热”与“阳明病”、“太阴病”也有交叉。叶天士言：“恐其中有湿聚太阴为满；或寒湿错杂为痛；或气壅为胀，又当以别法治之矣”。因此，葛根芩连汤、平胃散以及槐花散等，辨证论治。 另外，“舌苔”是叶天士《温热论》笔墨比较重的部分，言“必验之于舌”：“白苔”、“黄苔”、“绛舌”、“紫舌”、“黑苔”等，医理都含在其中。只要患者舌苔厚腻，不管黄、白，此为“气分湿热病”。“分消上下”之“芳香辛散”、“开泄”及“苦泄”之法，辨证施治。 叶天士在“论白苔”中谈论了临床中很常见的一种“湿热”类型：“若苔白而底绛者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其即干也，此可勿忧，再从里而透于外，则变润矣”。舌苔白腻，舌质绛红，此为“湿遏热伏”，当先“泄湿透热”。因此“通阳利小便”之法，就变得非常重要。我个人喜欢用“滑石+通草+石菖蒲”来“通阳利小便”。然后“藿、朴、夏、苓”四味药+“越鞠丸”五味药，这是我治疗此舌象常用的方子。但见此舌，症状和病名不必细究，鲜有不效者。 再论“舌黄”。“开泄”之法，用于湿热，邪尚浅，“轻苦微辛”之品，方药“气”大于“味”，藿朴夏苓汤是代表方，正如叶天士言：“近世之杏、蔻、橘、桔等，轻苦微辛，具流动之品可耳”。三仁汤、甘露消毒丹，茵陈蒿汤，温胆汤，“病所”由浅入深。“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，否则闭结中焦，不能从募原达出矣”，若出现“积粉舌”，气机郁闭，湿热渐入里，结于膜原。因此，“达原饮”是介于“开泄”和“苦泻”之间的方剂。 “苦泄”是下法，用于湿浊或痰浊，邪已入里，“苦为主，辛为辅”，方药“味”大于“气”，“前云舌黄或浊，当用陷胸、泻心”。《伤寒论》中“泻心汤”用于治疗“痞”，偏于湿，为阴结；“陷胸汤”用于治疗“结”，偏于浊，为阳结。若出现虚象，“舌黄或浊，当用陷胸、泻心，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热，已有中虚之象，大忌前法”，李东垣在《兰室秘藏》论述“上下分消”之法——中满分消丸主之，清热利湿、消胀除满。湿热之邪结于里，偏实者，叶天士言“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里，表症必无，或存十之一二”，承气汤下之；虚实夹杂者，芍药汤主之。 |
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