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牙外伤是牙齿受到急性创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体和牙周组织的损伤，多发生于上下前牙。儿童正处于身体、生理及心理生长发育阶段，易发生外伤事故；加之儿童好动性较强，在剧烈的户外运动或小朋友之间的玩耍过程中，常会发生跌倒、碰撞，导致牙外伤的发生。按照伤及的牙齿类型，牙外伤可分为乳牙外伤和恒牙外伤；按照伤及的组织，牙外伤可分为牙体硬组织和牙髓组织损伤、牙周组织损伤、支持骨损伤、牙龈或口腔黏膜损伤。 乳牙外伤：主要看恒牙是否受影响 乳牙外伤多发生在1 ～2 岁的幼儿，约占50%。这个年龄段的孩子开始学习走路，运动能力、反应能力等都处在发育阶段，容易摔倒或撞到物体上，导致牙外伤。近年来有报道称，2 ～ 4 岁的儿童牙外伤有增加趋势， 主要与运动和环境有关。 乳牙外伤造成牙齿移位比较常见，约占乳牙外伤的80%，主要与儿童牙槽骨较薄且有弹性、乳牙牙根未发育完成或存在生理性吸收、牙根较短等原因有关。  （左图）右上中切牙外伤 （右图）牙周组织外伤，右上中切牙部分脱位、左上中切牙挫入、左上侧切牙侧方移位  儿童发生乳牙外伤后，首先要考虑相应的恒牙牙胚会不会受影响，影响程度有多大。乳牙外伤导致牙髓或牙周组织感染、挫入等，均有可能伤及恒牙胚，影响其生长发育，导致恒牙畸形、阻生（无法萌出），严重时不得不拔除。乳牙外伤对相应恒牙的影响主要表现为以下四种情况：①恒牙萌出异常，如早萌、迟萌、萌出位置异常等；②牙冠部形成异常，如牙釉质发育异常、牙冠形态异常等；③牙根部形成异常，如弯根、短根、双根、牙根部分或全部停止发育等；④严重创伤使恒牙胚坏死，出现牙齿埋伏、倒生、牙瘤样形态等。 恒牙外伤：伤害大，治疗过程长 50% ～70% 的儿童恒牙外伤发生在7～ 9 岁。随着年龄增长，儿童牙外伤的发生率会降低。恒牙外伤多发生于上颌中切牙（俗称门牙），其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见；常伴有口唇黏膜撕裂伤，有时伴有牙槽骨骨折或颌骨骨折。 与乳牙外伤不同，恒牙外伤造成的牙齿折断比较常见，占恒牙外伤的50% 左右，原因主要是牙槽骨较坚固、牙根已经形成、牙根较长等。当然，牙根还没有完全形成的年轻恒牙发生外伤后，牙齿松动、移位、脱出也较常见。 儿童恒牙外伤的主要危害为：造成牙齿折断或松动、移位，影响咀嚼功能；导致严重的牙齿缺失或缺损，若不能及时修复或维护好三维间隙，会造成错畸形；由于儿童正处于生长发育期，年轻恒牙外伤后，诊治结果存在不确定性，有时需要口腔正畸、口腔外科、口腔内科、口腔修复科等多科室联合治疗，治疗过程长，治疗费用较高；不仅伤及局部， 还会影响患儿的发音、美观等，导致患儿及家长长期存在心理负担。 常见的两种牙外伤 儿童牙外伤的类型众多，治疗相当复杂。 儿童牙外伤造成的牙冠折断（简称冠折）非常常见，是牙体硬组织和牙髓组织损伤的一种，治疗主要是利用复合树脂材料进行牙冠修复（基本能达到微创、美容的要求），以恢复外伤牙冠的形态和美观，但不能完全恢复其咀嚼功能。如果患儿及其家长对美观和修复精细度方面有更高要求，可以进行前牙美容树脂冠修复。如果儿童监护人（家长或老师）比较细心，把磕掉的牙冠放在牛奶或生理盐水中带到医院，医生经过仔细检查发现其完整或较为完整，可以把磕掉的牙冠用复合树脂修复技术粘回到患牙上（断冠再粘接技术），修复患牙。除了冠折，还有牙根折断（简称根折）、牙冠和牙根一起折断（简称冠根折），损伤程度较严重，治疗更复杂。  左上中切牙冠折  右上中切牙根折  右上中切牙挫入 儿童牙外伤造成的牙齿松动、移位和脱出也很常见，包括牙齿震荡、亚脱位、部分脱出、完全性脱位，牙挫入、侧方移位，等等。治疗原则主要是复位与固定。固定方法有钢丝唇弓加树脂夹板固定，可用具有弹性的肽链、美观的纤维丝代替钢丝；也可通过佩戴全牙列垫进行固定。固定时间因牙外伤类型不同而有所不同。 治疗牙外伤：“时”与“空”很关键 “时”指时间。在牙髓组织损伤的治疗中，时间很关键：若冠折露髓时间短，一般在24 小时内，可以采用直接盖髓术；若时间较长，在24 ～72 小时，可以考虑采用活髓切断术；若时间更长，超出72 小时，可以采用根尖成形术或根管治疗术。全脱位的牙齿，若在30 分钟内再植回牙床内，2 年或更长时间后，90％的牙根不会发生内吸收，预后好；若2 小时后再植回牙床内，95％的牙根会发生内吸收，预后差。外伤牙的固定时间很重要：发生牙震荡、全脱位，固定时间一般为1 ～2 周；发生根折， 固定时间一般为2 ～ 3 个月；其他牙外伤的固定时间一般在3 周左右。值得提醒的是，外伤牙的固定时间不是越长越好。不少家长认为，外伤导致牙齿松动后的固定时间越长越好，有的甚至固定一年后才带孩子来医院要求拆除固定的夹板，结果孩子的牙和颌骨生长发育大受影响。 “空”指空间。儿童在替牙期发生牙外伤导致牙齿缺损、缺失后，如果不能及时修复，恢复牙齿的三维间隙，或不能及时做间隙保持器，维护牙齿的三维间隙，均有可能造成错畸形，导致成年后永久修复困难。 儿童牙外伤，并非无法预防 儿童牙外伤是意外发生的，比较难预防，但从发生原因、好发年龄等因素出发，还是可以有所作为的。 01 低龄儿童协调能力差，容易发生跌倒、碰撞。在此阶段，监护人的保护相当重要。 01 对稍大儿童，家长平时要适当进行安全教育：参加体育活动或游戏时，要穿防滑运动鞋，不要盲目冲撞、奔跑，不要用坚硬物品（如小石子等）互投；在进行滑板、滑轮、滑雪、溜冰、篮球、足球等高速度或高风险运动时，最好佩戴头盔、运动防护牙托等防护用具。 03 替牙期的学龄儿童，若个别牙存在错畸形，应该进行早期矫正。 04 家中的地板应防滑，家具的尖锐硬角要改为圆钝角，儿童乘车时应使用儿童安全座椅，等等。 05 有相当一部分儿童牙外伤发生在学校，老师要有一定的防护和救治知识，遇到儿童牙外伤时应尽快把孩子送到医院诊治。  延伸阅读： 爱运动的孩子可戴防护牙托 运动防护牙托是一种弹性片状减震装置，覆盖并包裹在牙齿、牙龈及牙槽骨上，隔绝上下牙齿、牙齿与面颊等组织，具有力量传导与再分配作用，能在运动中保护牙齿及周围组织、颌骨和脑，避免其受到冲击和撞伤。初戴运动防护牙托的儿童，说话可能会受到一定影响，时间稍长即可适应。 运动防护牙托可分三类：第一类是市售成品，可直接放在口中使用；第二类是市售半成品，须先放在沸水中软化，再在口中咬合后冷却成形；第三类是定制式，由专业机构根据个体牙列建模制作。 有效的运动防护牙托必须达到如下要求：①佩戴舒适，与牙齿及牙龈有很好的贴合性和固定性；②根据不同的保护需要，有一定的厚度，能覆盖所有易受伤区域，减少冲击力；③佩戴后上下牙齿咬合时， 能确保最大范围的上下牙齿接触关系，减少骨折的可能性；④使用时不影响呼吸和说话，不会推挤牙齿而造成牙齿移动等。 使用运动防护牙托前，应先将牙托浸湿，以增强吸附力。使用完毕后，应使用牙刷、牙膏对其进行清洁，然后晾干或置于清洁水中保存。 答疑解惑 Q 问：孩子的门牙磕掉了一半，能粘上吗？ 答：门牙磕掉了一半，如果牙髓组织（俗称牙神经）没有暴露，掉落的牙冠是完整的，而不是碎成几块，磕掉的那部分被找到后放在冷牛奶或生理盐水中保存，并且患儿第一时间到医院就诊，那么磕掉的门牙应该能粘上。但断冠再粘接技术是有一定要求的。如果患牙的牙髓组织有暴x露，医生会对其进行健康评估后再做相应处理。这时断冠再粘接技术的操作可能会延后， 家长应把磕掉的牙冠放在生理盐水中，存放在冰箱冷藏室，每3天更换一次生理盐水，直到完成前期治疗。如果磕掉的牙冠折片不完整或碎成几片，用复合树脂进行牙冠修复比较合适，目前复合树脂材料的颜色和强度基本能满足断冠再修复的需求。如果家长或老师没有把孩子磕掉的冠折片放在冷牛奶或生理盐水中，而是用餐巾纸等包裹以干燥保存，会导致冠折片脱水变色，断冠再粘接后效果不理想。 Q 孩子摔了一跤，乳牙好像受伤了，但外观没问题，需要治疗吗？ 答：与“乳牙龋病不用治”的误区类似。很多家长认为，乳牙反正是要换的，所以发生外伤后不需要治疗。而实际上，乳牙外伤后，疼痛会影响咀嚼和饮食，反复发炎会导致面部肿胀、发热，并影响恒牙胚的生长发育，因此需要及时治疗并定期复查。这些损伤往往在受伤后较长时间产生，也是家长和部分医生忽视治疗的原因之一。 Q 外伤导致牙齿全脱位，应该如何保存？ 答：乳牙全脱位无须再植。恒牙（包括年轻恒牙）由于外伤而完全脱离牙床 （完全性脱位）后，家长、老师或孩子自己应先尽早手持牙冠用冷水或生理盐水简单冲洗干净，把牙齿放回牙槽窝内，也可泡在冷牛奶、生理盐水、接触镜保存液内，然后尽快到医院进一步诊治。 作者：儿童口腔科 池政兵 |
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