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很多临床研究发现：糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重4大目标得到合理的控制，可显著降低各种并发症和合并症的发病风险，而且越早达标，获益越大。要达到以上目标，需要选择合理的药物治疗，临床上适合糖友控制“四高”（即高血糖、高血脂、高血压、体重高）的药物有哪些？每类药物有何优缺点呢？本文都给您总结好了。 九类降血糖药物 1.二甲双胍 主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖输出来降低血糖。是目前治疗糖尿病的一线首选全程降糖药物，可单独使用，也可和其他降糖药联合使用。 优点：除了能有效降糖以外，还可降低体重、血压及血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。安全性好，单独应用不会引起低血糖。 缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。 2.磺酰脲类 主要通过与胰岛B细胞上的磺酰脲受体结合，刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平降低血糖。胰岛中至少存在30%正常B细胞是其产生作用的必要条件。 常用的药物有格列齐特及格列齐特缓释片、格列吡嗪及格列吡嗪控释片、格列喹酮、格列本脲、格列美脲。 优点：疗效突出，是2型糖尿病一线用药，对心血管无不良影响，部分药物还具有减少血小板聚集、调节血脂及血黏度、改善血液循环的作用（如格列齐特）。 缺点：容易发生低血糖及体重增加，个别病人会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。 3.格列奈类 新一代胰岛素促泌剂，可诱导B细胞分泌胰岛素。 代表药物有：瑞格列奈、那格列奈，可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。 优点：可以模拟餐时胰岛素生理性分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，被称为“餐时血糖调节剂”。轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服，方便灵活，病人依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍有效。 缺点：也会引起低血糖。 4.a-糖苷酶抑制剂 在肠道中抑制α-糖苷酶的活性，延缓碳水化合物降解和吸收。降餐后高血糖效果好，适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。 代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。 优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，肝肾等全身副作用少，不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿病患者和伴有肾功能损害患者。 缺点：易导致细菌酵解产气增加。部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应。胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。与其他降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。 5.胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类） 通过多个途径增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素的抵抗，作用的发挥需要胰岛素的存在。 代表药物有：罗格列酮、吡格列酮。 优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。适用2型糖尿病、糖耐量减低及代谢综合征，可与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。 缺点：增加心衰风险，心功能3级以上禁用。65岁以上老年患者慎用本品。起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。 6.GLP-1受体激动剂 本品属于GLP-1的类似物，具有与GLP-1的类似作用，即以葡萄糖依赖方式作用于胰岛B细胞，增加胰岛素的合成和分泌；抑制胰高血糖素的分泌；刺激胰岛B细胞增殖和分化，具有胰岛保护作用；并抑制食欲与摄食；延缓胃排空等。 已上市药物有：包括艾塞那肽、贝那鲁肽、艾塞那肽周制剂、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽。 优点：除了能够显着降低血糖，还能减轻体重，降低血压、改善B细胞功能，由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。 缺点：有恶心、呕吐等消化道不良反应。需注射用药，不推荐该药作为一线用药。不适用于1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。 7.DPP-4抑制剂 通过抑制DPP-4的活性，有效减少了GLP-1的失活，在生理范围内增加有活性的GLP-1水平，促进胰岛B细胞分泌胰岛素，并可抑制胰高血糖素的释放，降低肝脏葡萄糖的生成，从而降低空腹血糖及餐后血糖。 已上市的药物有：利格列汀、维格列汀、沙格列汀、磷酸西格列汀、苯甲酸阿格列汀。 优点：增加内源性GLP-1水平，同时改善胰岛A细胞和B细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。每天一次口服用药，依从性好。 缺点：可能产生神经源性炎症、血压升高、促发免疫反应等不良反应，但不多见。 8.SGLT-2抑制剂 主要通过抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。 已上市药物有：卡格列净、达格列浄、恩格列净、依格列净、鲁格列净以及托格列净。 优点：极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服片剂，一天一次，依从性好。 缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。 9.胰岛素及其类似物 胰岛素制剂直接促进血糖的利用，发挥降糖作用，是目前治疗糖尿病最重要的降糖药。胰岛素根据其作用特点可分为有短效、中效、长效、预混诸多制剂。 速效：如赖脯胰岛素、门冬胰岛素（均为超短效胰岛素类似物）； 短效：正规胰岛素、优泌林R（重组人胰岛素注射液）、诺和灵R（生物合成人胰岛素注射液）； 中效：珠蛋白锌胰岛素、低精蛋白锌胰岛素、精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N）、精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林N）； 长效：精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素； 预混胰岛素：门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（优泌乐25）、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30）、精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R）。 短效胰岛素制剂，也可以与中效或长效胰岛素制剂合并使用。 优点：胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器，对肝肾无不良影响，所有不适合用口服降糖药的糖尿病患者均可改用胰岛素治疗。早期使用胰岛素还可有助于保护和修复胰岛B细胞功能。 缺点：低血糖风险相对较高，可致体重增加，个别患者注射部位出现皮肤过敏或脂肪萎缩，注射给药给患者带来不便。 两类调血脂药物的优缺点 1.他汀类降脂药 用于以胆固醇升高为主的高脂血症。代表药物有：辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。 优点：主要降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C），是目前临床应用最广泛的一类降脂药。 缺点：建议患者在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告 ,并进一步检测CK，若大于正常上限的10倍，发生或高度怀疑肌炎,应立即停药。 2.贝特类 临床可用于：高甘油三酯血症、以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症。临床上常用的贝特类药物: 非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。 优点：贝特类药物平均可使总胆固醇（TC）降低 6%-15%,低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C）降低5%-20%，TG 降低20%-50%,HDL- C 升高10%-20%。其中苯扎贝特可改善胰岛素释放功能，有助于降血糖，非诺贝特具有增加胰岛素敏感性、减少新发糖尿病的发生。 缺点：常见不良反应为消化不良、胆石症等,也可引起肝酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效,但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病,应用贝特类药物时也需监测肝酶与肌酶。 五类降血压药物 糖尿病患者降压药的选择遵循药物对血糖影响小或有益于控制血糖的药物,常用降压药如下，可以根据病情选用。 1.ACEI和ARB类 这类药物被各种指南推荐用于糖尿病合并高血压，尤其合并不同程度的糖尿病肾病时的首选。 代表药物：ACEI有卡托普利、依那普利、赖诺普利等；ARB有缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。 优点：这两类药物不仅降压效果明确，对糖、脂肪代谢无不良影响，而且可减少尿蛋白排泄，对心、脑、肾等重要器官具有保护作用，且ACEI类对性功能无明显影响。此外，ACEI 或 ARB 也是联合应用降压药物时必须包含的药物。 缺点： ACEI会导致高血钾，对合并肾血管狭窄、严重肾功能不全、高血钾、服用后出现干咳的患者禁用；ARB不良反应少，很少引起干咳，对于不能耐受 ACEI 的患者可选用 ARB，但也有高血钾的报道，肾血管狭窄时亦禁用。 2.钙离子拮抗剂 代表药物有：硝苯地平，非洛地平（短效或中效）；硝苯地控释片，氨氯地平片，左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、西尼地平、拉西地平、维拉帕米缓释片（均为长效）等。 优点：该药具有扩张阻力血管作用，降压效力高居各类降压药物之首，不影响糖、脂代谢，极少引起阳痿，适用于糖尿病合并中、重度高血压和老年单纯收缩期高血压及糖尿病高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速的患者。 缺点：部分病人服用后会出现头部胀痛、颜面潮红、心慌、脚踝水肿及牙龈增生、直立性低血压（硝苯地平最突出）。目前主张最好选择降压作用更平稳、副作用相对较小的缓释剂或长效制剂。 3.利尿剂 通过利尿作用减少血容量而起到降压作用，是多种单片复方降压制剂必需成分，也是临床上难治性高血压必不可少的添加成分。 代表药物有：氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯、吲达帕胺等。 优点：此类药物降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。小剂量短期使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响。吲达帕胺，目前认为它是一种兼有利尿及钙拮抗作用的药物，对糖、脂代谢无不利影响，主要经胆汁排泄，故可用于糖尿病高血压合并肾功能不全的患者。 缺点：此类药物如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱以及血糖、血脂和血尿酸升高并影响男性性功能，故一般不作为糖尿病患者高血压的一线用药。 4.α-受体阻滞剂 通过阻滞血管平滑肌的α受体，使外周血管舒张从而有效地降低血压， 代表药物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。 优点：除可有效地降压外，对糖、脂肪等代谢无不良影响，甚至还可以升高高密度脂蛋白（HDL-C），并且能降低交感神经系统的兴奋性，减慢心率及促进胰岛素的释放，对于合并前列腺增生的男性患者还可以缓解排尿困难的症状，故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者。 缺点：可能增加心血管事件，尽管对糖代谢没有不良影响，现仅用于合并前列腺增生及血压很难控制的患者，糖尿病部分患者易合并直立性低血压，所以使用时更应注意，特别是第一次服用，长期应用可出现耐药现象。 5.β-受体阻滞剂 此类药物包括传统的非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）和选择性β1-受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）及是新型β受体阻滞药（如卡维地洛），此类药物降压作用缓和，适用于轻、中度高血压。但多项研究表明β-受体阻滞剂对糖、脂代谢均可产生明显的负面影响，并具有诱发糖尿病的风险（但不同类型的β受体阻滞剂对糖脂代谢的影响有所差异）。正因为如此，β-受体阻滞剂一般不作为糖尿病合并高血压的首选降压药，但也不是绝对禁忌症，对于心率较快同时伴有冠心病或心绞痛（特别是心肌梗死后）的糖尿病高血压患者，选用高性选择性β1 受体阻滞剂或新型β-受体阻滞剂卡维地洛如对糖、脂代谢影响很小，可降低糖尿病人的冠心病事件。 控制体重药 目前为止被批准的OTC减肥药物仅有一种，就是“奥利司他”，但是这种减肥药物其实仅仅适合于体重指数（BMI）大于等于24的肥胖人群，而且这种药物在服用阶段还有不少禁忌，所以并不适合所有的糖尿病患者，而市场上大做广告的一些“保健减肥药”和“减肥用品”，大多数并未经科学的临床验证，有些还是伪劣产品，不仅无用，而且有害，各位糖友需提高警惕。目前糖尿病患者控制体重主要还是要饮食控制和运动锻炼。但下列几种降糖药除了具有较好的降糖作用外对糖尿病患者控制体重有帮助。所以建议超重或有超重倾向的糖友使用。 1.GLP-1类药物 降糖的同时可明显减轻体重。GLP-1药物通过抑制中枢神经系统降低人体的食欲，并在进餐时减少胃肠道的蠕动，产生饱腹感，有助于降低体重,是目前减重效果最佳的降糖药物。 2.二甲双胍 降低空腹和餐后血糖，轻度减轻体重，单用无低血糖风险，有心血管保护作用。 3.α-葡萄糖苷酶抑制剂 降低餐后血糖，轻度减轻体重，单用无低血糖风险，可降低其他降糖药物可能引起的低血糖风险。 4.SGLT-2抑制剂 降低血糖，明显减轻体重，并可降低心血管疾病风险。 当糖尿病患者合并肥胖、高血压、高血脂时知道如何选择药物了吗？ 作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰 |
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