垂体瘤术后失明医疗事故

医疗事故：垂体瘤术后失明

        原告高某诉称：2007年7月2日，原告高某因视力“进行性下降一月，间歇性头痛一周”入住被告XX XX 医院神经外科。入院诊断：“鞍区占位性病变；垂体腺瘤？”同年7月9日，在全麻下行“经右侧单鼻孔垂体腺瘤显微切除”术。术后病理诊断“（鞍区）垂体嫌色细胞腺瘤”。术后第1、2天，视力较术前明显改善。7月25日，转入该院肿瘤科行放射治疗。7月27日开始放疗，7月30日办理出院行门诊放疗。2007年11月23日，原告高某常规复查，颅脑MRI平扫＋增强扫描报告提示：“垂体瘤术后改变，复发不排除。”2009年1月7日，原告高某因月经不规则、溢乳、视物模糊再次到被告XX XX 医院检查。

       同年1月9日，颅脑MRI平扫＋增强扫描报告提示：“1、垂体瘤切除术后及放疗后改变；2、蝶窦积液”。1月12日复诊考虑放射性颅脑损伤，但不排除肿瘤复发，建议定期复查。2月13日，原告高某因“垂体瘤术后一年半，双眼视力下降一月”，再次入住被告医院住院治疗。2月23日行颅脑MRI扫描检查，考虑：“1、放射性脑水肿；2、炎症”。经对症治疗后，于3月5日出院，出院诊断：“1、垂体瘤术后；2、放射性脑损伤”。4月15日，原告高某因“垂体腺瘤术后做过放疗，右眼失明2月，左眼失明5天”到XX 爱尔眼科医院就诊，诊断：双眼视神经萎缩。后经多家医院治疗，视力未见好转，现已双目失明。

    2010年7月19日，经XX 市卫生局委托，XX 市医学会原告高某与被告XX XX 医院医疗事件是否属于医疗事故进行技术鉴定，XX 市医学会武医鉴字（2010）080号鉴定意见书认定该事件不构成医疗事故。

    2010年10月9日，原告高某委托XX 市科学技术咨询服务中心，对其伤残等级、后期治疗费及护理等级进行法医司法鉴定，武科咨医鉴字（2010）B-139号鉴定意见：被鉴定人高某的残疾程度为二级伤残，后续治疗费约需5，000元，二级护理依赖（一人长期护理）。

    对此，原告高某特向本院起诉，请求判令：1、要求依法判决被告XX XX 医院赔偿原告经济损失886，145.56元（医疗费60，165.56元、住院伙食补助费2，450元、误工费82，494元、后期护理费474，180元、残疾赔偿金258，606元、后期治疗费5，000元、鉴定费2，700元、交通费3，000元）；2、要求依法判决被告XX XX 医院赔偿原告精神损失50，000元；3、本案诉讼费由被告XX XX 医院承担。

    2013年9月18日湖北同济法医学司法鉴定中心出具同济司法鉴定（2013）法医临床0778号《法医学鉴定意见书》，2013年9月30日，原告高某据此鉴定意见书申请变更诉讼请求为：1、依法判决被告XX XX 医院赔偿原告高某经济损失841，398.99元（医疗费60，165.56元、住院伙食补助费735元、误工费164，715元、护理费586，263元、残疾赔偿金375，120元、后期治疗费5，000元、交通费10，000元、鉴定费10，700元）；2、依法判决被告XX XX 医院赔偿原告高某精神抚慰金50，000元；3、本案诉讼费由被告XX XX 医院承担。

    第二次开庭后，因被告XX XX 医院对于原告单方委托XX 市科学技术及咨询服务中心作出的后期治疗费及护理依赖的鉴定结论不予认可并申请重新鉴定，本院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，《法医学鉴定意见书》示：被鉴定人高某后期无特殊治疗，属部分护理依赖（三级）。

    上述《法医学鉴定意见书》在本院第三次开庭中出示，经当事人质证，针对证据的证明力进行了说明、质疑与辩驳。原告高某对该《法医学鉴定意见书》的真实性和关联性无异议，对其护理依赖程度定为三级有异议：鉴定人在适用相关条款时比较机械，没有考虑到护理依赖的五个指标中除了移动指标不达标外，双目失明对洗漱、就餐、穿衣等其他指标也有部分影响，因此我方主张按照70%的护理依赖，理由如下：目前湖北省的护理费计算标准较低，护理人员难以请到，恳请法院考虑到患者的需要和现有的标准状况。

    被告XX XX 医院对该《法医学鉴定意见书》的真实性无异议，对鉴定结论有异议：一、法医学检查中记录“在他人引导下步入诊室”，说明原告是可以自我移动的，因此鉴定结论中认为其不能自我移动是矛盾的；二、人体损伤残疾程度鉴定标准中的需要护理的症状都是指残疾以后的自主意识与运动协调能力，换言之，自我移动不是需不需要人引路的问题，而是能否自主的从一个地方移动到另一个地方，原告目前走路不方便、要人指引的状况是生活质量降低的问题，已经通过残疾赔偿金对其进行了补偿，法医鉴定对护理范围的判断是错误适用了鉴定标准；三、生活常识告诉我们，双目失明的人生活质量的确差，但是不需要法医学意义上的护理，因此我们坚持原先的答辩意见，认为原告不需要护理。

    第三次开庭后，被告XX XX 医院向本院提交原告高某的放疗费用清单，证明原告高某于2007年7月26日至同年7月31日期间支付放疗费用19，655元。经当事人质证，原告高某对此证据没有异议。

本院查明 

    对以上双方当事人真实性均无异议的证据，本院予以确认，作为本案认定事实的依据；对双方当事人有争议的证据，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条，进行综合审查判断。

    经审理查明：原告高某于2007年7月2日因“视力进行性下降一月，间断性头痛一周余”入住被告湖北省XX XX 医院。入院体检：神清、颈软、双瞳等大、等圆，直径约3mm，光反应灵敏，眼球运动正常，视力下降；粗查心、肺、腹（-）；四肢自主活动，肌力与肌张力正常；生理征存在，病理征未引出；脑膜刺激征（-）。入院诊断：鞍区占位性病变：垂体腺瘤？同年7月3日颅脑鞍区CT冠状扫描提示：颅脑垂体占位，考虑为垂体腺瘤。

    2007年7月9日，原告高某在全麻下行“经右侧单鼻垂体腺瘤显微切除”术，手术记录：“……切开蝶窦开口周围粘膜……进入蝶窦腔，确定鞍底，见鞍底骨质菲薄，咬除鞍底骨质，见肿瘤呈灰红色，质地较软，血供较丰富，肿瘤大小约1.51.52.5cm，切除肿瘤后，鞍底蛛网膜下陷，搏动良好，无脑脊液流出。”术后病理诊断为：“（鞍区）垂体嫌色细胞腺瘤”。

    2007年7月25日，原告高某转入被告肿瘤科行小剂量放疗，后于2007年7月31日出院至门诊继续行放疗，出院诊断：垂体嫌色细胞腺瘤。放射治疗摆位参数（放疗号01017）记载：第1靶区，靶区剂量32Gy，分次量8Gy，分割方法：1次／隔1日；三维放射治疗逐次记录单（放疗号01017）记载：7月27日、8月3日、8月5日、8月7日每次8Gy、共计32Gy；靶区图示：照射野含括了视交叉。

    2007年11月23日，原告高某常规复查，颅脑MRI平扫＋增强扫描报告提示：“垂体瘤术后改变，复发不排除。”

    2009年1月7日，原告高某因月经不规则、溢乳、视物模糊再次到被告XX XX 医院检查。1月9日，颅脑MRI平扫＋增强扫描报告提示：“1、垂体瘤切除术后及放疗后改变；2、蝶窦积液”。1月12日复诊医方考虑放射性颅脑损伤，但不排除肿瘤复发，建议定期复查。2009年2月13日，原告高某因“垂体瘤术后一年半，双眼视力下降一月”，再次入住被告医院住院治疗。2月23日行颅脑MRI扫描检查，考虑：“1、放射性脑水肿；2、炎症”。经脱水、激素、神经营养对症治疗后，原告高某于3月5日出院，出院时视力未明显改善，出院诊断：“1、垂体瘤术后；2、放射性脑损伤”。

    2009年4月15日，原告高某因“垂体腺瘤术后做过放疗，右眼失明2月，左眼失明5天”到XX 爱尔眼科医院就诊，诊断：双眼视神经萎缩。

    2009年4月23日，原告高某因“垂蝶手术加X刀治疗后一年视力进行性下降”就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院，MRI示“视上下部多处水肿及多发不规则强化灶”。

    2009年6月10日，原告高某因“视力进行性下降，头眩晕”就诊于被告XX XX 医院，6月11日，颅脑MRI平扫＋增强扫描报告提示：1、垂体瘤术后改变；2、双侧乳突炎；3、鼻窦炎；4、蝶窦积液；5、鼻甲肥大。6月24日，原告高某因“双目失明二月”再次就诊于被告XX XX 医院，门诊诊断：1、垂体瘤术后；2、双眼视力下降。

    另查明，原告高某于2007年7月2日至同年7月31日在被告XX XX 医院住院29天，发生医疗费用46，619.9元，新型农村合作医疗报销29，324元，其中7月26日至7月31日期间因放疗发生的医疗费用为19，655元；于2007年11月23日在被告XX XX 医院常规复查，发生医疗费用1，351.5元；于2009年1月7日因不适在被告XX XX 医院检查，发生医疗费用1，100元；于2009年1月12日在被告XX XX 医院复诊，发生医疗费用12.5元；于2009年2月13日至同年3月5日在被告XX XX 医院住院20天，发生医疗费用13，545.88元，新型农村合作医疗报销5，863元；于2009年6月11日在被告XX XX 医院复诊，发生医疗费用454.7元。

    本案案件受理前，经原、被告申请，XX 市卫生局委托XX 市医学会进行了医疗事故技术鉴定。2010年8月18日，XX 市医学会作出武医鉴字（2010）080号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析意见认为：1、根据患者就诊时临床表现，结合影像学资料，医方诊断“鞍区占位性病变：垂体腺瘤？”，有手术适应症，医方为其行“经右侧单鼻孔垂体腺瘤显微切除术”符合医疗常规；2、术中见肿瘤1.51.52.5cm大小，属于腺瘤，医方术后辅以放射治疗未违反当时的医疗常规，放射治疗前履行了告知义务；3、医方为患者选择X-Knife放疗技术行放射治疗未违反医疗常规，其放射部位、放射范围符合放射规范，放射总剂量DT48Gy（生物学剂量）在规定的放射剂量范围内。对于医疗中存在的医疗缺陷，鉴定分析意见认为：医方为患者放射治疗前未进行充分的评估，如未对手术经过与术后复查MRI影像学改变之间的关系以及患者具体病情综合评价，存在缺陷。鉴定会现场调查，患者术后视力有所恢复，2008年底视力逐渐下降；垂体腺瘤切除术后患者辅以放射治疗；2009年2月23日颅脑MRI扫描提示放射性脑损伤影像学改变。因此，患者目前双目失明为放射治疗所致，属并发症，与医方的上述医疗缺陷无关。综上所述，该案例不构成医疗事故。此次鉴定费用2，000元，系原告高某支付。

    2010年9月30日，因原告高某对上述鉴定意见不服，XX 市卫生局委托湖北省医学会进行重新鉴定。同年10月9日，原告高某单方面委托XX 市科学技术咨询服务中心对其伤残等级、后期治疗费及护理等级进行司法鉴定，10月16日，XX 市科学技术咨询服务中心作出武科咨医鉴字（2010）B-139号《法医司法鉴定意见书》：被鉴定人高某的残疾程度为二级伤残，后续治疗费约需5，000元，二级护理依赖（一人长期护理）。原告高某支付鉴定费用700元。

    2010年11月25日，高某向本院提起诉讼，故湖北省医学会于2010年12月13日中止了高某医疗事故技术鉴定程序。

    本院受理该案后，原告高某对XX 市医学会作出武医鉴字（2010）080号医疗事故技术鉴定书提出如下质询意见：1、医院给患者进行X-Knife放射治疗技术，靶区大小为4.04.8cm-4.05.2cm之间，靶区剂量DT：32GY，分次量：8GY，照射方法为隔日一次（实际上一周照射了3次）。如果我们就按32GY／4F／2W的照射方式计算放射生物剂量，其结果为：查表得TDF值为97，换算成每周5次，查表得：190cGY／次32次＝6080cGY＝60.8GY。如果我们按每周三次查表，TDF值为103，转换成每周5次，查表得：170Cgy／次40次＝6800cGY＝68GY。我们用其他标准计算方法得出的结果也是如此。为什么鉴定书中认定的放射生物剂量为48GY请专家将48GY的认定依据和计算方法作出详细说明。2、根据垂体腺瘤的放射治疗规范，靶区剂量DT45-50GY，若DT量高达60GY-70GY，是否符合治疗原则？若符合，请说明依据。3、鉴定书的分析意见认为：患者目前双目失明为放射治疗所致，是不是说可以基本排除患者肿瘤复发压迫视神经致双目失明的可能性？4、鉴定分析意见认为，医方放射治疗前，没有进行充分评估，如未对手术经过与术后复查MRI影像学改变之间的关系以及患者具体病情综合评价，存在缺陷。请问：为什么要对上述情况进行评估？怎样进行评估？评估对放射方案（靶区大小、危险组织器官保护等）有什么影响？如果不对上述情况进行评估，可能会出现哪些后果？

    经本院函告后，XX 市医学会于2011年2月14日答复如下：1、目前计算放射生物剂量采用线性二次模型方法，不用TDF计算方法。线性二次模型方法计算依据为殷蔚伯、余子豪等编写的《肿瘤放射治疗学》（第四版）的公式（p279）：不同分割方案的等效变换基本公式为n2d2〔1＋d2／（α／β）〕＝n1d1〔1＋d1／（α／β）〕，其中d为分次剂量，n为分次数，α／β＝10。该患者靶区剂量DT：32GY，分次剂量8GY，等效于常规分割总剂量48GY，在垂体瘤规定的放射剂量范围内。2、根据正常组织耐受剂量表中查得视神经及视交叉接收50GY的放疗剂量，在5年中仍有5%的人可能会发生失明，故接收等效于常规剂量48GY，是在垂体腺瘤允许照射剂量范围之内，但也有发生双目失明的可能性。关于患者目前双目失明的原因，在鉴定书中已有明确的表述。3、放疗前了解手术经过及术后复查头部MRI，是为了明确肿瘤部位手术后的局部情况，以便在以后的随访观察中有基本的评估标准作对比，评估对此次放射方案没有影响。

    2011年3月16日，原告高某再次对XX 市医学会鉴定内容提出质询：1、脑组织、视交叉和垂体是在反应组织还是晚反应组织？2、晚反应组织α／β值应该取10GY还是应该取3GY？3、α／β值取3GY时，计算的生物等效剂量是多少？

    针对原告高某的质询意见，本院特于2011年5月9日前往XX 市医学会当面咨询。XX 市医学会的医疗专家作出答复：1、脑组织、视交叉和垂体是晚反应组织，但垂体瘤属于早反应组织；2、垂体瘤取10GY，等效剂量为48GY是正确的，此次放疗使用的是X刀，根据做的时候的放疗计划的精确度就足以保护其他组织；3、视交叉的取值为3GY是没有问题的，但医方的剂量是照到垂体瘤上的，而且是8GY的分剂量，这个剂量不是针对视交叉的，从放疗计划看是符合规定的。医方治疗的目的不是视交叉。

    经过上述质询和答复，原告高某对XX 市医学会作出的武医鉴字（2010）080号《医疗事故技术鉴定书》不予认可，于2011年4月26日向本院提交申请，要求就该医疗事件到湖北省医学会进行鉴定。本院依程序移送鉴定材料后，湖北省医学会以“患方坚持要求我会做医疗事故鉴定及医疗过错司法鉴定，因我会只能做医疗事故技术鉴定”为由，于2011年6月24日作出了关于中止高某医疗事故技术鉴定程序的决定。

    2011年7月4日，原告高某的委托代理人张敏向本院再次提出司法鉴定申请，同年8月25日，原告高某针对本案的鉴定问题出具书面《情况反映》，8月26日，被告XX XX 医院就本案的鉴定问题出具《关于不同意进行医疗损害司法鉴定的意见》的书面意见。

    经多番协调和沟通，双方当事人均同意进行司法过错鉴定，故本院于2011年9月15日去函湖北省医学会要求终止高某医疗事故技术鉴定，湖北省医学会于同年10月14日作出终止决定。

    2011年10月25日，原、被告双方在本院达成协议，选择XX 荆楚法医司法鉴定所为本案的司法鉴定机构，本院依程序将鉴定材料移送XX 荆楚法医司法鉴定所进行司法鉴定，该所于2011年12月2日以“鉴定中需涉及的理论知识专业性太强”为由将案卷退回。

    2012年5月3日，经双方当事人同意，本院将该案移送湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，该中心经审查认为“委托项目超出我中心鉴定能力”而决定不予受理，于同年5月17日将该鉴定退回本院。

    经过沟通和协商，2012年8月11日，原、被告双方同意变更鉴定委托事项并将案件再次移送至湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定。2013年9月18日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定（2013）法医临床0778号《法医学鉴定意见书》。分析意见认为：1、被鉴定人垂体嫌色细胞瘤合并进行性视力下降有手术指征，医院行鼻蝶垂体瘤显微切除术符合医疗原则。2、因肿瘤体积较大（鞍区内肿瘤大小1.51.52.5cm）术后，有行放射性治疗的必要，以提高肿瘤治愈率。3、被鉴定人手术及放疗术后出现视力进行性下降，MRI复查未发现肿瘤复发，提示放射性脑损伤，结合其医疗过程，认为其视力下降的原因与放射治疗存在一定过错有关。（1）对于术前有视力下降的患者，术后应采用常规分割放疗，即1.8-2Gy一次，每周1-5次连续放疗，总量45Gy，不超过50Gy为宜。而医院采用8Gy单次分割剂量，使视路收到大分割模式的照射剂量而导致视力下降。（2）根据医院提供的放射靶区含括了视交叉所在区域，导致视神经不可避免的损伤。上述治疗方法虽然肿瘤的治愈率得到提高，但对其视力没有给予应予以的保护。4、鉴于被鉴定人术前已存在视力下降，说明肿瘤的压迫对视神经造成一定的损伤，同时，有关放射治疗的风险已向患者告知，故上述医疗过错与被鉴定人双眼视神经萎缩之不良后果之间为部分因果关系，过错参与度50%。鉴定意见：XX 大学XX XX 医院医疗过程中存在一定的过错，与被鉴定人不良后果发生之间存在部分因果关系，过错参与度约50%。本次司法鉴定费8，000元，由原告高某支付。

    2013年10月10日，被告XX XX 医院对于原告单方委托XX 市科学技术及咨询服务中心作出的后期治疗费及护理依赖的鉴定结论不予认可并要求重新鉴定。经本院委托，2013年12月12日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定（2013）法医临床1100号《法医学鉴定意见书》。鉴定意见：被鉴定人高某后期无特殊治疗，属部分护理依赖（三级）。

本院认为 

    本院认为：原告高某于2007年7月2日因“视力进行性下降一月，间断性头痛一周余”入住被告XX 大学XX XX 医院就诊，双方医患关系成立。高某起诉XX 大学XX XX 医院在放疗过程中存在过错并造成其人身损害，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案虽经医疗事故技术鉴定不构成医疗事故，但因鉴定材料中未提及靶区图，即未对放疗照射野是否含括视交叉及由此产生的相关问题进行审查，因此，鉴定分析意见认为的“放射部位、放射范围符合放射规范，放射总剂量DT48Gy（生物学剂量）在规定的放射剂量范围内”系依据不足，故本院对此不予采信。对于湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定（2013）法医临床0778号《法医学鉴定意见书》，本院认为：该鉴定系经医患双方同意，由本院委托，并详细查看已收集的有关包括原告病历资料等材料目录及原件且签署同意以目录中的材料作为鉴定依据后作出，鉴定过程严格遵守了相关法律规定，原、被告双方均未提供相反证据证明鉴定结论及程序违法，本院对该鉴定结论的证明力予以确认。本案争议的焦点是被告XX XX 医院对原告高某进行放射治疗是否存在医疗过错以及被告XX XX 医院所应当承担的民事责任范围。

    一、关于被告XX XX 医院上述医疗行为是否存在过错的问题。

    原告高某接受放疗后出现视力进行性下降，结合其医疗过程，本院认为其视力下降的原因与放射治疗存在一定过错有关：根据湖北同济司法鉴定意见，对于术前有视力下降的患者，术后应采用常规分割放疗，即1.8-2Gy／次，每周1-5次连续放疗，总量45Gy，不超过50Gy为宜，而被告XX XX 医院对原告高某采用的是8Gy单次分割剂量，使原告的视路受到大分割模式的照射剂量而导致其视力下降；同时，被告XX XX 医院放射靶区含括了视交叉所在区域，对原告高某的视力没有进行保护从而导致其视神经不可避免的损伤。但是原告高某于术前已存在视力下降，说明肿瘤的压迫对视神经造成一定的损伤，同时，被告XX XX 医院已向原告高某告知放射治疗的风险，故本院参照鉴定机构的意见，认定被告承担50%的赔偿责任。

    二、关于被告XX XX 医院所应当承担的民事责任范围问题。

   判决如下：

裁判结果 

    一、被告XX XX 医院于本判决书生效之日起十日内一次性赔偿原告高某各项损失共计278，018.8元；

    二、驳回原告高某的其他诉讼请求。

下面的案例更反映出司法鉴定对失明的不允许态度

  原告诉称，2012年2月19日，原告因视力减退到深圳市人民医院检查，诊断为垂体腺瘤，医生告知原告需住院治疗，并为原告办理了住院手续。但由于医疗保险报销问题，原告来到被告处治疗。2012年2月22日，原告办理了住院手续。2012年3月5日，被告为原告进行了手术，术后医生说很顺利。但原告醒过来后发现自己眼前一片漆黑，什么也看不到。原告家属询问医生，医生说，手术过程中可能伤到神经，治疗半个月就会复明。但过了20多天，原告还是看不到。3月23日，原告到深圳市某医院检查，该院医生说手术医生在手术过程中弄伤了眼球神经，复明的机会渺茫。2012年3月27日，原告出院。原告认为，被告在手术过程中伤到原告神经，造成了原告失明，并且被告在手术后隐瞒真相，试图掩盖手术失误。被告的行为有重大过错，是造成原告双目失明的原因。故原告请求法院判令：1、被告支付如下费用：医疗费42992.3元、护理费4000元、住院伙食补助费2000元、残疾赔偿金570386.32元、后续护理费354096元、被抚养人生活费60406.2元、精神抚慰金70000元、交通费10000元、鉴定费1680元、误工费36800元，合计1152361.42元。2、被告承担本案诉讼费用。庭审中，原告变更医疗费金额为37724.4元。

被告辩称 

    被告辩称，1、被告尊重某鉴定中心的鉴定结论；2、对于患者目前的状况，被告表示遗憾，但是需要说明的是，李某秀目前的结果除了鉴定意见外，还要考虑到其自身其他疾病的情况，因此，在判定责任赔偿比例方面请法院斟酌。

本院查明 

    经审理查明，原告双眼视力下降一年多，于2012年2月22日进入被告处就医，经诊断为垂体腺瘤。视力检查为左眼光感，右眼0.3。2012年3月5日，被告为原告行“鞍区探查、占位性病变切除术”。术后第二天，原告双眼全盲，无光感。2012年3月27日，原告出院。出院时，原告双眼视力为0。出院医嘱：1、休息一个月；2、一个月后门诊复诊；3、住院期间陪护1人。原告在被告处共计住院34天，支出住院医疗费56231.9元及门诊治疗费1456.9元。住院医疗费56231.9元中，原告通过深圳市医疗保险记账31077.9元，通过湖南省某农村合作医疗报销10869.3元，原告个人支付14284.7元。

    2012年7月23日，原告因术后双目失明进入某医院住院治疗，7月25日，某医院对原告进行了单鼻孔入路垂体腺瘤切除术。7月30日，原告出院。出院医嘱为：全休三个月，三个月后某复诊。原告共计住院7天，支出住院费23342.07元，其中，在深圳市社保局报销了25%住院费即5835.51元，余款17506.6元未报销。2012年7月30日，原告去北京同仁医院看病，支付门诊费220元，并持北京同仁医院处方笺支付4256.8元购买了与治疗涉案疾病相关的药物。

    原告认为被告在手术过程中弄伤了原告的视神经，导致原告失明，故起诉至本院。经原、被告申请，本院于2012年12月份依法委托某司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错、过错参与度以及原告的伤情是否构成伤残等级进行了鉴定。某司法鉴定中心认为：医方为患者施行开颅肿瘤切除术，符合患者病情治疗需要，在手术指征及手术方式的选择上不存在过失，在术前告知上不存在过失；医方术中没有充分尽到高度注意和规避并发症发生的义务，存在过失，手术切除肿瘤组织不够彻底，未达到切除肿瘤、视通路减压的治疗目的，存在过失。就医方的上述行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系，鉴定中心认为：垂体瘤主要的临床表现之一即为视力视野障碍，也是对人体重要危害之一。垂体腺瘤尚未压迫视神经交叉前，多无视力视野障碍，随着肿瘤长大，60%-80%肿瘤向上压迫视通路的不同位置，导致不同视功能障碍。视力障碍多系晚期视神经萎缩所致。垂体瘤手术也可导致视神经损伤，引起视力障碍，患者出现双眼视力下降一年多才就诊，就诊时已经发展为巨大垂体腺瘤，入院时初测右眼视力为0.3，左眼仅光感，术前患者的伤残等级已经达到六级，在不行手术的情况下即有双方失明的危险。医方的过失行为增加了患者的视力损伤和伤残程度，肿瘤切除不彻底导致视神经继续受压，患者原有视神经损伤合并医方过失的预后有可能要比医方无过失的基础上合并视神经损伤导致的预后要差，因此，患者的伤害后果与被告的过失存在因果关系，但医方的过失行为属次要因素，患者自身原因为主要因素。某司法鉴定中心于2014年1月22日出具鉴定意见为：原告双眼盲目3级以上的伤残程度为四级，于2014年1月26日出具鉴定意见为：被告在对原告的诊疗过程中存在过失，在患者损害后果中的原因力大小属次要因素，参与度为21%-40%。原、被告对上述鉴定意见均无异议。被告支付了鉴定费11760元。

    2014年3月6日，原告委托广东某司法鉴定所对原告的护理依赖程度进行鉴定，鉴定意见为原告为部分护理依赖。原告支付鉴定费1680元。

    原告系农村户口，于2005年9月开始在深圳市某股份有限公司从事清洁工作，该公司自2005年12月开始为原告购买了社会保险，原告月基本工资为1600元。原告与其丈夫共生育二子，长子方某刚于某年某月某日出生，次子方某于某年某月某日出生，均为农村户口。原告父亲李某发出生于某年某月某日，生育一子二女，为农村户籍。

    以上事实有粤南（2014）临鉴字第某号司法鉴定意见书、穗司鉴字某号、某号司法鉴定意见书、出院小结、医疗费票据、参保证明、单位证明、户口本等证据及庭审笔录在卷为证，足以认定。

本院认为 

    本院认为，某司法鉴定中心依法接受委托进行司法鉴定，其所作的鉴定结论具有客观性和权威性，且符合证据性质，可以作为确认医患双方医疗纠纷过错及因果关系的依据。根据鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中存在过失，在患者损害后果中的原因力大小属次要因素，参与度为21%-40%，综合案件情况以及上述鉴定意见，本院酌定被告对原告的损害承担30%的赔偿责任。

    根据双方举证、质证及本院查明案件事实，本院对原告的损失认定如下：

    1、医疗费。原告在被告处自行支付医疗费15741.6元，在某医院支付医疗费17506.6元，支付门诊及药费合计4476.8元，综上，原告自行支付医疗费合计37725元，该项支出，本院予以确认。

    2、住院伙食补助费。原告共计住院41天（深圳市某人民医院34天、某医院7天），住院伙食补助费应得2050元，原告仅主张2000元，本院予以支持。

    3、住院护理费，原告应得2050元（41天50元），原告仅主张2000元，本院予以支持。

    4、后续护理费。经广东某司法鉴定所鉴定，原告的护理依赖程度为部分护理依赖，本院按损害发生时深圳市2012年度职工月平均工资的30%暂计算5年为127827元（852185年30%），超过5年后，原告确需继续后续护理的，可另行主张。

    5、残疾赔偿金。原告虽为农村户籍，但其已经在深圳居住一年以上且有固定收入，故本院按照2013年度深圳居民人均可支配收入40741.88元／年计算原告的残疾赔偿金为570386.32元（40741.88200.7）。

    6、被扶养人生活费。损害发生时，李某发79周岁，方某刚14周岁，方某宁11周岁，均系农村户口，李某发的被扶养年限为5年，由包括原告在内的三个子女扶养，方某刚的被扶养年限为4年，方某宁的被扶养年限为7年，二子由原告及其丈夫共同扶养。按照2013年度人身损害赔偿计算标准中的广东省农村居民人均年生活消费支出7458.56元／年计算，原告应得被扶养人生活费为37417.1元，其中，李某发为7458.5650.73=8701.65元，方某刚为7458.56元4年0.72=10441.98元，方某宁为7458.56元7年0.72=18273.47元。

    7、精神损害抚慰金。原告的伤情构成四级伤残，本院依法酌定精神损害抚慰金为70000元。

    8、交通费。根据原告的伤情及疾病治疗情况，本院酌定原告交通费为5000元。

    9、鉴定费。原告自行鉴定支出的鉴定费1680元，本院予以支持。

    10、误工费。原告月工资1600元，于2012年2月22日入住被告处治疗并于2012年3月5日手术，2014年1月22日伤残等级鉴定意见作出，因此，本院认定原告因被告原因导致误工时间为689天（2012年3月5日至2014年1月22日），原告的误工费为36747元（160030689）。

    综上，原告的损失合计为890782.42元，被告承担30%责任，为267234.73元。

    综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：

裁判结果 

    一、被告深圳市某人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某秀267234.73元；

    二、驳回原告李某秀的其他诉讼请求。

下面是上海鉴定的，很严格，很好

  原告诉称，原告于2012年8月9日，经门诊医师建议，对八年以来的“脑部垂体微腺瘤”进行住院手术。术后，原告的左眼不再能视物。要求被告赔偿原告以下费用：医疗费人民币（以下涉及币种均为人民币）125.50元，住院伙食补助费400元、护理费3600元、营养费2400元，残疾赔偿金401，880元，交通费100元，精神损害抚慰金30，000元，鉴定费3500元，代理费25，000元。

被告辩称 

    被告辩称，本案经过医疗鉴定，愿意按照鉴定意见依法承担责任。营养费标准20元一天，计算2个月，精神损害抚慰金以15，000元计。代理费不是法定赔偿项目，且过高，要求法院调整。其余项目无异议。

本院查明 

    经审理查明，2012年8月7日，原告因“溢乳5年，闭经3月”住入被告处。原告5年前无明显诱因下出现溢乳，在外院就诊查头颅MRI：垂体微腺瘤，PRL升高明显达100pg／L，口服溴隐亭控制症状较好，今年1月份出现间断性头痛，伴头晕，近几个月来，原告头痛加重，呈持续性胀痛，3月前停服溴隐亭后出现溢乳，月经停止，查血PRL：165pg／L；查体：神志清楚，对答切题，定位定时正常，GCS15’，双眼活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧视力正常1.0，双侧视野正常，双下肢肢体肌力V级，双上肢肌力V级，四肢肌张力不高，腱反射对称。颈抗（-），双侧巴氏征阴性，面部、肢体针刺感对称正常，深感觉对称，共济运动可，Romberg’s征（-），皮肤划痕征（-），入院诊断：垂体微腺瘤。于8月9日在全麻下行经鼻蝶（颅底鞍区肿瘤）垂体肿瘤切除术，术后诊断：垂体瘤，予抗感染、止血等对症支持治疗。病理诊断：“垂体”微腺瘤（泌乳素型）。8月13日，原告诉左眼有时视物模糊，右眼正常，小便增多，查体：双眼活动自如，双侧瞳孔直径2.5mm，对光灵敏，左眼鼻侧偏盲，右侧视野正常，复查头颅CT：鞍区未见明显出血，脑室形态正常。予激素冲击治疗，活血营养神经等对症支持治疗。8月14日，原告左眼视力无，右眼正常，小便增多，左侧瞳孔直接0.35cm，直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，左侧视力完全消失，仅有光感，右眼正常，复查头颅CT：鞍区术后改变，未见明显血肿形成，考虑血管痉挛或神经牵拉受损可能，继续激素冲击治疗，活血营养神经等对症支持治疗，小便增多考虑术后尿崩可能，予血管加压素对症治疗。8月16日激素减半冲击治疗。8月24日，内分泌科会诊：原告由于尿比重正常，小便多考虑抗利尿激素分泌失调综合征，建议停用去胺加压素，根据尿量及电解质情况补充，并积极应用可的松等治疗。11月1日外院神经外科会诊：建议高压氧，溴隐亭口服。11月8日，原告诉左眼视力小时，右眼视力正常，目前视力消失考虑与左侧视神经损伤有关，继续活血扩张血管增加营养神经等对症支持治疗。12月17日，原告仍诉左眼视力消失，右眼视力正常，视觉诱发电位：左侧异常视觉诱发电位，视力视野检查：右侧视力视野正常，左侧低视力，视野缺失。继续活血营养神经等对症支持治疗。

    审理中，本院委托XX 区医学会就被告对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者现状有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，被告对患者的诊疗是否存在过错进行鉴定。

    经鉴定，XX 区医学会作出医疗损害技术鉴定书，分析意见为：

    1、2012年8月7日患者因“溢乳5年，闭经3月”住入新华医院神经外科病房，8月9日在全麻下行经鼻蝶（颅底鞍区肿瘤）垂体肿瘤切除术，8月14日，患者左眼视力无，右眼正常；

    2、鉴定会前就诊记录，左眼无光感，视盘苍淡，直接对光反射物，间接对光反射存在；

    3、患者术前诊断“垂体泌乳素微腺瘤”明确，经鼻蝶术后出现左眼视功能障碍，与经蝶手术中损伤左侧视神经有关，与医方的医疗行为有直接的因果关系。

    鉴定意见为：1、本例属于对患者XX 人身的医疗损害；2、XX 医院在医疗活动中存在手术损伤左侧视神经的医疗过错，与患者XX 的人身损害结果存在直接的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者XX 的人身医疗损害等级为三级甲等，对应XXX伤残；4、本例医疗过错对患者XX 人身损害结果的责任程度为主要责任。

    原告为本次诉讼，聘请法律工作者，支付代理费人民币25，000元。

本院认为 

    本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照XX 区医学会的鉴定意见，被告存在医疗过错，与患者现状存在直接因果关系。被告已构成侵权，理应承担相应的民事赔偿责任。被告的责任参与度可参照鉴定意见中医方承担主要责任的判断。双方对医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费的意见一致，本院可予采信。原告主张的营养费在合理范围，应予准许。精神损害抚慰金由本院依据原告所遭受的伤害及被告的过错程度确定。代理费由本院根据案件情况结合相关收费标准酌定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：

裁判结果 

    被告XX 医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告XX 医疗费人民币87.85元，住院伙食补助费人民币280元、护理费人民币2520元、营养费人民币1680元，残疾赔偿金人民币281，316元，交通费人民币70元，精神损害抚慰金人民币15，000元，代理费人民币10，000元。