根原因分析工具 — 五问分析法 一、何谓根原因分析 根原因分析亦可称之为根本原因分析,英文为Root Cause Analysis(RCA),从字面意思就可以看出,它是指找到问题的根本原因。 根原因分析流程图 美国质量学会(ASQ)对于根原因分析,有如下说明: 理论上,根原因分析是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。 二、根原因分析在医学实验室质量管理中的运用案例 众所周知,质控品的前处理正确与否会影响最终的质控结果。假设某实验室某个项目发现失控,事后进行失控分析,发现是失控原因就是质控品前处理不当。对于大多数医学实验室而言,到此步,对于失控原因的查找已经结束了。但如果按照实验室完整的质量管理体系要求来说,其实这个只是找到了表层原因,即Surface Cause。 根原因分析海报(CAP) 实验室之所以出现质控品前处理不当,可能的根原因(Root Cause)可能是实验室缺乏相应的SOP或SOP编写不规范,也可能是对员工的相关培训缺失。针对上述根原因,实验室就需要采取相应的改进措施,比如重新编写质控品前处理的SOP文件,或者对实验室员工强化相关的作业培训。 三、五问(Five Whys)分析法 如上图CAP出版的根原因分析海报所示,有关RCA的工具之一为五问(Five Whys)分析法。它是一种提出问题的方法,用于探究造成特定问题的因果关系。五问分析法最终旨在确定特定缺陷或问题的根原因。 这里举一个有关于五问分析法的经典案例: 四、根原因的判断标准 如果按照五问分析法的原则,上述案例中,之所以质控品前处理SOP编写不规范,或者实验室员工培训不足,依然可以追问出更深层次的原因。 实验室肯定不需要无限制地追问,所以Rooney在2004年对根原因(Root Cause)给出了一个判断标准: 如果我们发现了某个原因符合上述特性,我们就认为找到了根原因,就无需继续深挖。 总而言之,实验室质量管理人员在遇到问题时,需要多问几个为什么,以求找到问题的根源,而非仅仅是表象。 |
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