早期乳腺癌术后靶区勾画共识

让我们一起学习啊！

放射治疗在乳腺癌的综合治疗中具有重要的地位。在乳腺癌治疗的不同阶段，放射治疗均不可或缺。其中，术后的辅助治疗尤为关键。无论是保乳术后，还是乳房切除术后，放射治疗可降低2/3的局部区域复发以及10%~15%的任意部位首次复发，提高乳腺癌特异性生存率，甚至提高总生存率。

　传统的乳腺癌放射治疗技术是基于解剖结构，如体表标记、骨性标记等来确定靶区范围。放射治疗实施均采用二维治疗技术，包括胸壁电子线野、胸壁及乳房的切线野、锁骨上及腋窝的腋锁野和内乳野。射线的选择包括钴-60、高能 X线或电子线单用或混合照射。

2008年以前，两项研究证明基于CT的三维适形放射治疗（3D-CRT）或“野中野”调强放射治疗（IMRT）优于传统的切线野加楔形板技术，3D-CRT在乳腺癌治疗中的地位确立。同时，对乳腺癌靶体积的精确性提出了越来越高的要求，很多研究探讨了靶区勾画的一致性。2010年，美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）推出了乳腺癌靶区勾画共识。2015年，欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）推出了早 期乳腺癌选择性淋巴结放疗乳腺癌靶区勾画指南。复旦大学附属肿瘤医院从2005年开始开展乳腺癌保乳术后3D-CRT，2009年开展胸壁和区域淋巴结的靶体积勾画及IMRT。

然而临床实践和研究表明，基于体表标记和 解剖标记来确定靶区范围，直接从二维过渡到三维，乳腺癌照射的范围比过去增大了。在二维治疗时代，照射野的边界即为50%的等剂量线范围，进入三维治疗时代，根据这些标记勾画的靶区需要至少90%以上的等剂量线包括。增大的照射范围是否能带来临床获益并不明确。

众所周知，随着乳腺癌综合治疗技术的进步，乳腺癌术后局部区域复发风险明显下降。如病理N1期且未接受放疗的患者，局部区域复发的风险从 20%已经下降到10%甚至更低。

其次，在考虑放射治疗获益的同时，我们不能忽略放射损伤。照射的靶区越大，意味着心脏、肺、甲状腺和肩关节及其周围的肌肉组织接受的剂量越高。因此，扩大照射范围是否能够带来临床获益，需要前瞻性临床研究来证实。

鉴于已经发表的靶区勾画共识存在明显差异，复旦大学附属肿瘤医院放疗科经讨论拟形成本中心乳腺癌靶区勾画共识，主要参考了RTOG乳腺癌靶区勾画共识及ESTRO指南，同时复习了国际上发表的临床Ⅲ期研究中对于靶区的定义、近10年发表的与靶区勾画相关的文献以及复旦大学附属肿瘤医院近10年来的乳腺癌放疗临床工作实践。

本次共识定义的靶体积范围是针对早期乳腺癌原发灶和区域淋巴结的基本定义。在此基础之上，对于局部晚期的患者，要根据影像学上淋巴结的位置和肿瘤侵犯累及的范 围来适当调整靶体积，制定个体化的计划。

本文参考文献：