胺碘酮给药后的 5 种「死法」

胺碘酮为广谱抗心律失常药，能够阻断钾通道，延长复极，主要用于各种室上性和室性快速性心律失常的治疗，能够有效预防和控制房颤和室颤的发生。

其半衰期为 20-100d，可以通过口服和静脉途径给药，但长期应用胺碘酮可能会出现多种器官的毒性反应。

今天，我们就对胺碘酮给药后的几种严重不良反应进行梳理。

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心脏毒性

案例一

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患者女，71 岁。以「心悸、气促 10 余天 ，发作性抽搐 5 天」为主诉入院。当地住院诊断为：心功能不全、快速型房颤，淤血性肝病，肾前性肾功能不全。

用胺碘酮抗心律失常治疗，先用胺碘酮 150mg 静推 10 分钟，后用 1mg／分钟持续静推，3 天共用 2000mg，之后开始反复出现人事不省、四肢抽搐，心电监护及心电图示：窦性心动过缓，频发室性早搏， QT 间期延长达 1.0 秒，阵发性尖端扭转室性心动过速。

予除颤后可转为窦性心律，每日发作 10 余次，当时血钾 4.5-5.5mmol／L，血镁正常，改用 654-2、异丙肾上腺素持续静滴，仍有每日发作 1-2 次，遂转入我院。

入院时查体 ：T37.2℃，P86 次／分，R20 次／分，BP15.2／7.58kpa。神志清楚，慢性病容，唇紫绀，颈静脉稍充盈。呼吸稍促。双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，未闻及湿啰音。叩诊心界扩大，心率 86 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

入院后又多次发作尖端扭转室性心动过速，电除颤后恢复窦性心律，暂停使用 654-2 及异丙肾上腺素，及时安装临时起搏器，心率控制在 100 次／分左右，未再发作尖端扭转型室性心动过速。经彩超检查后拟诊心肌病、心功能不全，强心利尿半个月后好转出院。

当 Q-T 间期显著延长时，表示心肌复极延长与复极时间不一致，易使易损期延长，容易产生折返性心律失常，特别在低钾、低镁状态或已有 Q-T 延长再使用胺碘酮，极易诱发 TDP。

由于此药作用缓慢，其引起多形室性心动过速或 TDP，常在静脉用药 3-5 天后发生，口服用药常在 10-20 天后发生。

本例患者出现频发室性早搏，Q-T 间期延长达 1.0 秒，然后反复出现 TDP。因此，应用 Ⅲ 类抗心律失常药时，应严密监测心率及 Q-T 间期，当心率减慢在 50 次／分以下，Q-T ≥ 0.5 秒时应考虑停药或减量，用药过程中必须根据个体差异和心肌损害、心肌缺血等情况尽可能探讨最小有效剂量。

2

肺毒性

案例二

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患者，男，52 岁。因心房颤动 2d 入院，入院时心室率 120 次/min，心脏超声提示：左房大（LA51mm）。入院后先后予以普罗帕酮、去乙酰毛花苷针对抗心律失常治疗。

自入院第 2d 开始口服胺碘酮 200mg 3次/d，但均未恢复窦性心律，患者仍为持续性房颤。遂于入院后第 3d 经深静脉置管后予以静脉胺碘酮持续泵入。

用药后患者有胸部发胀感，开始程度较轻未引起重视，持续泵入 9h 后患者突发胸闷、气短，伴干咳、出汗，血压 140/90mmHg，心电监护示心率 90 次/min 左右，听诊双肺未闻及干湿性啰音。

开始考虑心衰，予以呋塞米 20mg 静推后症状无缓解，应考虑胺碘酮副作用所致，是肺毒性表现，立即停止胺碘酮静脉泵入，继之甲泼尼龙 40mg 静滴，约 1h 后患者症状缓解，同时心电监护示转复为窦性心律。

胺碘酮肺毒性可表现为肺泡炎、肺间质纤维化及肺纤维化肺泡炎。多见于 400mg/d 的长期治疗者。

其发生机制可能与药物剂量有关，也可能是对本品过敏或是对肺有直接损害，发病率约为 6%~20%，其主要表现为进行性呼吸困难、干咳、乏力、厌食、低热、胸痛、消瘦等，血沉增快及白细胞增多，X 线胸片检查可表现为肺间质和肺泡浸润。

少数肺泡浸润者停药后症状可减轻，给予糖皮质激素治疗可加速恢复，但严重者可引起死亡。

本患者治疗时间短，由于及时发现并快速处理，未造成不良后果，患者很快恢复。但发作时临床表现极易被误诊为急性左心衰，应用抗心衰药物可能会延误病情，甚至造成严重的不良后果，需引起警惕。

3

肝毒性

案例三

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患者王某，老年女性，以「反复胸闷喘息 3 个月，再发并加重 6 小时」为主诉入院。既往有风湿性心脏病 40 年余，曾间断口服地高辛及利尿剂等药物（用量不详）。

有十二指肠溃疡 30 余年，30 年前曾行胆囊切除术。否认糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等病史，否认食物及药物过敏史。查体：T 36.4℃，R 48 次/min，BP 80/50 mm Hg（1mm Hg = 0.133 kpa）。发育正常，营养一般，神清，精神差，端坐呼吸，查体欠合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇稍发绀，伸舌居中，颈静脉充盈，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，两肺呼吸音稍粗，两肺底可闻及干湿性哕音。心界向左扩大，心律不整，心尖部可闻及收缩期杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝胆脾肾未触及肿大，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院急查心电图示快速性房颤，电轴右偏，短阵室速，完全性右束支传导阻滞。

急查血常规示白细胞（WBC）、中性粒细胞数量、嗜中性粒细胞 N 均明显升高，提示存在感染。初步诊断：风湿性心脏病，心律失常、心房颤动，完全性右束支传导阻滞，室性心动过速；社区获得性肺炎；胆囊切除术后；慢性胃炎。

入院时针对患者血流动力学紊乱，遂予电除颤后恢复窦性心律，静推胺碘酮 75mg 并维持静滴（3mg 加入 5％ 葡萄糖 250ml） 12h 后急查肝功能示内氨酸转氨酶（ALT）6133 U/L，谷草转氨酶（AST)）8166 U/L，总胆红素（TBiI）64 μmol/L，结合胆红素（DBil）19.6 μmol/L。

急请消化内科医师会诊考虑急性肝损伤，须警惕重症肝炎的可能。建议停用一切可疑药物，应用保肝药物如还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱，定期复查肝功能及白蛋白观察病情变化。24h 后复查肝功能 ALT 6757 U/L，AST 10 990 U/L，TBil 112.7 μmol/L， DBil 29.7 μmol/L，较前明显升高，传染病九项示阴性，可排除病毒性肝炎引起肝功能异常的可能。

经保肝等治疗 48h 后肝功能复查示 ALT 3550 U/L，AST 2020 U/L，TBil 77.9 μmol/L，DBil 6.3 μmol/L，较前有所下降，但肾功能示肌酐较前减低，提示「酐酶分离」，遂全院会诊后转入 ICU 行进一步治疗，终因室颤反复发作经多次电除颤无效而宣布临床死亡。

该患者肝功能异常，除考虑与其院外因心力衰竭用药有关外，不排除胺碘酮副作用的可能性。该患者酶值 ALT 6757 U/L，AST 10990 U / L，实属罕见，虽经保肝等治疗后指标有所下降，但因血流动力学严重紊乱而最终死于多脏器功能衰竭。

该患者临床情况较复杂，多种药物联合应用，严重心力衰竭，低血压导致组织低灌注状态，合并应用导致肝功能损害的其他药物。

但从与用药合理时间顺序看，虽有其他因素共同作用，但胺碘酮极度值得怀疑。胺碘酮静脉制剂中的助冷剂聚山梨酯 80 与肝功能损害可能有关，有研究发现静脉用药前口服胺碘酮不出现肝损害，而静脉用药可能出现。

聚山梨酯 80 对肝细胞膜有流化作用，使细胞的渗透性增加，转氨酶漏出。此外，还可通过抑制细胞色素氧化酶 P450 同工酶 CYP3A4，从而抑制了胺碘酮的代谢，使其在肝内蓄积，导致肝细胞毒性。

总之，静脉应用胺碘酮须监测肝功能及生命指征，避免不良事件发生。

4

甲状腺功能异常

案例四

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患者男，49 岁，因阵发性房颤口服胺碘酮治疗 1 年，并发焦虑、多汗、失眠半年。患者半年前无明显诱因出现阵发性心悸、心慌,伴头昏、乏力，持续时间在数小时不等，多次心电图检查显示房颤，起始可自行缓解，随后发作频繁，间断口服心律平或胺碘酮治疗效果不佳。

曾在专科医院住院治疗，化验甲状腺功能正常，行心内电生理检查及环肺静脉射频消融治疗，术后房颤终止。后患者房颤复发，遵医嘱口服胺碘酮治疗，起始剂量 0.2g，3 次/d，2 周后 0.2g，1 次/d，作维持治疗1年时间，总量约 80g，房颤依然发作，无明显疗效。

于半年前开始出现烦躁、焦虑不安、多汗、多梦、失眠等症状，房颤发作更为频繁，拟再次行房颤射频消融治疗。

入院查体：血压 117/70mmHg，双眼球无明显突出，调节及集合反射正常存在，甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音，双肺未见异常，叩诊心界不大，心率 64 次/min，心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无异常血管征，无水冲脉及枪击音。

患者既往无甲状腺疾病和其它心脏病史，未服用过其他药物，否认家族中有同类病史及遗传病史。超声心动图未见心脏结构异常，甲状腺彩色多普勒超声及 CT 平扫正常，化验血常规、肝肾功能、血糖、血脂正常，化验甲状腺功能结果为：TT 33.29nmol/L，TT 4217nmol/L，TSH 0.007mU/L，FT 314.4μmol/L，FT 451.9μmol/L，诊断为碘源性甲亢，阵发性房颤。

故暂缓射频消融治疗，出院后停服胺碘酮，口服丙基硫氧嘧啶片 100mg，3 次/d。患者服药 3d 后出现全身皮肤瘙痒难耐，经扑尔敏、氯雷他定抗过敏治疗无效，故自行停服丙基硫氧嘧啶观察。

随后每个月复查甲状腺功能，第 4 个月后TT3、TT4、TSH、FT3、FT4 均恢复至正常水平，烦躁、多汗、失眠症状缓解，但房颤仍然发作，自感发作频率及持续时间有所减轻，为达到房颤的根治目的，患者再次进行射频消融治疗。术后房颤消失，口服华法林、心律平 3 个月，随访 1 年房颤未再发作，甲状腺功能各项指标正常。

胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物，其分子量的 37.2% 为碘，其中近 10% 可解离成游离碘，每天摄入 200-600mg 的胺碘酮，则每天摄入的游离碘为 75-225mg，大大超过了世卫组织推荐的理想摄入量 0.15mg/d。

此外，胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后 3-10d 血浓度降低至初始浓度的 50%，之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可持续  13-142d。

因此目前临床上长时间使用此药的治疗剂量难以避免导致体内碘过量和碘蓄积，引起对甲状腺功能的不良影响，可导致甲状腺功能减退或亢进。

5

过敏性休克

案例五

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患者女性，71 岁，突发右侧肢体力弱、言语不清 1d 余。病情渐重，门诊以脑梗死收入院。

既往冠心病、阵发性房颤病史 10 余年，入院诊断：(1) 脑栓塞，(2) 冠状动脉粥样硬化性心脏病阵发性心房纤维性颤动，(3) 双膝关节置换术后。完善入院后相关检查及化验。

患者对多种药物过敏，头颅 CT 示左侧颞顶叶脑梗塞，诊断脑梗塞明确。给予抗血小板聚集、清除氧自由基、抗凝、改善心脑循环及对症治疗。于某日下午再次出现胸闷、心慌、出汗症状，血糖 8.6mmol/L，心电图示心率每分钟 123 次，心房纤维性颤动。

心内科医师会诊后，给予 5% 葡萄糖注射液 250ml + 盐酸胺碘酮注射液 0.3g 静滴，每分钟 8 滴。约 5min 后患者出现全身皮疹，眼睑结膜、口鼻周、上腹部红色皮疹，伴有瘙痒。因患者既往有阿司匹林药物过敏史，故考虑为过敏体质。

考虑患者本次输液胺碘酮注射液发生过敏，给予地塞米松磷酸钠注射液 10mg。持续低流量吸氧，心电血压监护，给予注射用复方甘草酸苷 2 支（每支含甘草酸苷 80mg、盐酸半胱氨酸 40mg、甘氨酸 800mg）+ 5% 葡萄糖注射液 250ml + 维生素 C 注射液 3g 静脉滴注；随后发现患者血压下降为 70/40mmHg，立即给予盐酸多巴胺注射液 20mg，滴斗入。

患者仍血压偏低，给予 0.9% 氯化钠注射液 250ml + 盐酸多巴胺注射液 100mg + 重酒石酸间羟胺注射液 95mg 静脉滴注；患者血压逐渐上升为 108/87mmHg，患者出现呕吐症状，血压再次下降，给予盐酸异丙嗪注射液 25mg，肌肉注射。给予 10% 葡萄糖酸钙注射液 10ml 滴斗入；给予葡萄糖氯化钠注射液 500ml + 氢化可的松注射液 100mg + 10% 氯化钾注射液 15ml 静脉滴注。

经抢救 40min 左右患者过敏性休克得到纠正。

胺碘酮引发过敏的机制可能为：胺碘酮属于含碘化合物，可引起嗜酸性粒细胞及肥大细胞脱颗粒，释放组胺、5-羟色胺等介质，从而引起过敏反应。

虽然胺碘酮引起过敏反应的发生率小，却有可能导致休克等严重不良事件，应得到重视。

6

不良反应预防

胺碘酮的不良反应与维持量大小密切相关，如果维持量为每周 500-1200mg，不少房颤患者可有效维持窦性心律，而不良反应明显减少。

服用胺碘酮应经常进行监测，在问诊时应：

1、询问患者心律失常控制情况和不良反应症状，有无乏力、呼吸困难等。

2、询问用药情况，有些药物可引起 TDP，如奎尼丁、利多卡因、β-阻滞剂、洋地黄、地高辛、华法林等，与胺碘酮合用会加重 TDP 的发生。

3、询问是否新植入起搏器/ICD 等。

4、嘱咐患者经常进行体格检查：检测血压、心率、心律，检查有无肺动脉高压、神经症状等，进行心电图，甲状腺功能检查。

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首发：临床用药

责编：鹤儿

参考文献：

1、张战文,赵智琛,刘沙,刘敏. 静脉应用胺碘酮致严重肝功能衰竭一例[J]. 中国心血管病研究杂志(6期):477-478.

2、岳红. 疑似急性左心衰的胺碘酮肺毒性一例[J]. 中西医结合心血管病电子杂志, 2014(09):90.

3、李海业. 胺碘酮过量致心脏毒性一例报告[J].青海医药杂志, 2003, 33(11):43-43.

4、杨少辉, 乔志芬, 乔艳平. 胺碘酮严重不良反应及防治[J]. 中国误诊学杂志, 2008, 8(16):4012-4013.