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邓跃林笔谈:中间综合征(有机磷中毒深度学习)

 伤寒经方中医馆 2019-11-01

来源:中毒与急救医学联盟

邓跃林笔谈:中间综合征(有机磷中毒深度学习)

这张照片是发生在20年前,一位来自新西兰的留学生在我们急诊科,她是国际交换生在我们急诊科实习,这个病人就是重度有机磷中毒出现中间综合症,我们紧急气管插管,呼吸机治疗一周左右,才挽救病人的生命。今天我们在这里老话重谈,感慨万千。

急性有机磷中毒中间综合征是一种并不罕见的,有一定自限性的,临床表现以颅神经支配的肌肉,屈颈肌和四肢近端肌肉,以及呼吸肌的无力或者麻痹。轻者仅有轻度抬头无力,肢体力弱,重者呼吸肌麻痹,病情发展快而凶险,若不及时应用呼吸机,患者常死于呼吸衰竭。

那么到底什么是中间型综合症呢?它的定义是什么呢?

急性有机磷中毒(Acute organic phosphorus poisioning , AOPP)经积极有效治疗,在急性胆碱能危象(ACC)控制后,于迟发性多发性周围神经病(OPIDP)之前,出现类似于重症肌无力的症状的一组临床综合征称中间综合征(intermediate syndrme,IMS)。

换而言之就是急性有机磷农药中毒引起的以肌无力为突出表现的综合征,因其发病时间居于急性胆碱能危象和迟发性多发性周围神经病之间,Senanayake和Karalliedde将其命名为中间综合征。

临床症状与体征

多发生于中毒后1~4天,患者急性胆碱能危象己消失,或曾一度出现“反跳”,经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制,且意识己经清醒,但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹:

1.屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱 肌力常为2~3级,平卧时不能抬头,上肢及下肢抬举困难,四肢肌张力偏低,键反射消失或减低,不伴感觉障碍。大多数患者膝和跟腱反射减退或消失。肌电图检查见正中神经运动和感觉传导速度以及腓神经运动传导速度均正常。发现拇短展肌和左小指展肌的肌肉反应波幅进行性递减,类似重症肌无力反应。

2.颅神经支配的肌力下降 可累及第3~7及9~12对颅神经支配的部分肌肉,出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍少数病例还可有咀嚼肌无力,面部表情肌运动受限。

3.呼吸肌麻痹 出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱,肺部呼吸音低,不伴干湿罗音,常迅速发展为呼吸衰竭。并因进行性缺氧而表现焦虚、烦燥不安、大汗和紫绀、意识障碍,甚至死亡;

几乎全部患者均有第1、2组的症状,而且多以屈颈肌无力或饮水呛咳、声音嘶哑为首发症状,出现呼吸肌麻痹的机率也很高。

治疗

目前发病机制不清楚,无特效治疗。对症支持是目前治疗的主要措施。

1.常规治疗 彻底洗胃,适量静注阿托品,达阿托品化并维持,以巩固疗效。及时应用复能剂。

2.严密观察病情变化 在中毒后1~7天,要提高警惕,密切观察病情变化,仔细观察神经系统表现,有条件的医院要做肌电图检查,以便早期发现,防止IMS的发生。

3.尽早气管插管机械通气支持 要改变以往待病人呼吸停止后再插管的传统观念,尽早插管上机,可阻断该病理过程,有利于IMS患者内环境稳定,减少并发症发生,使之顺利渡过呼吸肌麻痹期。一旦病人有缺氧表现,呼吸减慢至10次/min以下,或增快至30次/min以上,即应行气管内插管,机械通气。

4.反复足量使用复能剂 突击量超常规氯磷定使用是目前治疗呼吸肌麻痹的首选方法。

⑴氯磷定具体用法:每隔1小时肌注1克,连续3 次;再每隔2小时肌注1克,连续3次;再改为每隔4小时,肌注1克,用至24h,最大量不超过12克。24h后改为维持量,4~6小时1次,每次1克,依病情可连用2~3日。

⑵疗效:突击量氯磷定疗法的有效性和安全性已得到证实。

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