迟发性创伤后椎体塌陷，看看你到底了解了多少？

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Kummell 病又称为迟发性创伤后椎体塌陷、缺血性椎体骨坏死、椎体骨折不愈合及椎体内裂隙，多见于老年骨质疏松患者，患者就诊时通常表现为腰背部疼痛及椎体塌陷所致的脊柱后凸畸形。今天早读就为大家详解Kummell 病的诊治策略，值得大家学习参考！

我们先来看一个病例：

男，64岁

支气管炎、肺气肿、哮喘20年，长期应用地塞米松。

20天前提20-30斤重物扭伤腰部，出现酸痛，尚能行走。

10天前患者无明显外伤下出现剧烈疼痛，尤其在活动腰部时加重。

平片

MR

疑问

• 到底什么是kummell病？

• 发病机制是什么？

• 临床上，治疗我们应该怎么选择？

一

历史与概念

1890s  报道   5例患者

特点：轻微的脊柱外伤史→数月或数年的无症状期→ 疼痛进行性加重的脊柱后凸畸形

A.A.Verneuil（1823-1895） 1例

1911年  Carl Schulz    “Kummell Disease”

Hermann Kummell 

（1852-1937）

• 平片检查出现， kummell病开始被接受    

• 1931年Rigler与Steel  ：最初影像学检查'正常'，仅在后期的平片中可以见到椎体压缩

• 1950s

• 1971年Schmorl与Junghanns：首次提出kummell病是由于椎体缺血性坏死引起的

1978年Maldague里程碑式的发现：椎体空气裂隙征（Intravertebral vacuum cleft）

• 10位患者

• 激素使用等→ “骨坏死”

• 病理检查

1978年Maldague

• 椎体内之所以能积聚气体是由于没有液体等其他物质充填，这只有在没有血供的时候才能发生→kummell病是椎体的缺血性坏死 “kummell征”

椎体空气裂隙征

• 水平的、线状或半月形

• 侧位片

• 过伸位时明显

• 95%的氮气以及少量的氧气与二氧化碳

1981年Stojanovic

• 3例特发性的椎体塌陷

• 选择性脊柱血管造影（selective spinal angiography）

• 明显的血供稀少，在某些部位甚至发现了受累椎体相连动脉的阻塞

1989年Naul

• 首次MR检查（5例）

• 椎体部分塌陷，离散的、水平分布的线状区域

• T1加权低信号

• T2加权高信号

1989年Naul

• 激素使用及放疗史

• 1例活检

• 双线征（double line sign）→支持骨坏死

1993年Malghem

• 卧床时间有关

1990s至今

‘ intravertebral vacuum cleft’   ‘intravertebral pseudoarthrosis ’  ‘vertebral osteonecrosis’ ‘vertebral fluid collection associated with vertebral collapse’  ‘delayed posttraumatic vertebral collapse’  ‘Kummell’s disease’……

争议

• 2009年Freedman    占骨质疏松性骨折 7-37%   

• 2002年young    从1952年开始真正符合kummell病诊断的只有5例

1997年Lafforge

2007年Libicher

• 12例椎体骨折合并椎体裂隙征，11例病理提示骨坏死

• 敏感度  85%

• 特异性  99%

2011年台湾Feng ShangWen

• 骨质疏松椎体塌陷  86/328

• 脊柱感染  1/ 317 （上图）

• 脊柱转移瘤  0/302

• 多发性骨髓瘤  8/325 （下图）

2002年Suk

• 77%  发生在胸腰段

2002年Mckieren

• 活动性骨折（Mobile fracture）

2005年Mirovsky

• 椎体内裂隙征可能只是椎体骨折愈合过程当中一过性的骨吸收

• 病理检查发现裂隙部位坏死骨外包纤维软骨膜的征象符合骨不连的特点

• 骨不连有明显的骨折部位活动度，椎体裂隙征在站立位及过伸位上的不同表现同样支持了这一点

2008年Oda

• 硬膜外血肿

二

定义

普遍看法

• kummell病是迟发性的创伤后椎体塌陷（Delayed post-traumatic vertebral collapse），常发生在骨质疏松性压缩骨折之后，它由于椎体的缺血性骨坏死引起形成的椎体骨不连或假关节形成，好发于胸腰段。

个人意见

• 在无明确的暴力外伤下，逐渐出现进行性明显腰背疼痛，影像学提示椎体塌陷或者影像学出现椎体裂隙征，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是kummell病。

三

发生机制

Kummell 病可能的机制包括椎体缺血坏死、骨折后椎体内假关节形成及骨质疏松性骨折不愈合等，椎体缺血坏死理论是其中影响最为广泛的一种。

四

治疗

预防

2002年Mckieren

• 存在活动性骨折        

• 所有的骨质疏松骨折应尽早干预

2003年Ito

• 无早期干预组   22/28

• 早期干预组     11/27     4例不稳定

• 3周

国内文章

• 推荐卧床1个月

保守治疗

• 卧床休息、腰椎牵引或支具固定

2012年Fabriciani

• 特立帕肽 20mcg/d，持续12个月

PVP与PKP

H.W.Kim （2009），H.S.Kim（2011），Jang（2003），Chin（2006），D.Y.Kim（2004）

Lee （2008）

• 再塌陷率   28.6%

Laredo（2010）

• 破坏可能进展

PVP or PKP ?

PKP的优点

• 有利于椎体高度的恢复

• 减少了骨水泥渗漏的风险

高度恢复  

Chin（2006）

术前

体位复位   1-3天

Hur（2011）

Eom（2012）

Cannula-induced Vertebral Reduction

骨水泥渗漏

H.S.Wang（2008）

• 假膜界面

• 撑开导致局部骨相对致密

• 骨水泥粘稠→骨-骨水泥交联不佳

术后2月

Wagner（2006）

Van der Schaaf（2009）

• 裂隙需要完全填满

• 椎体后部及双侧的椎弓根

手术治疗

手术适应症

• 合并神经症状

• 后柱损伤

• 脊髓明显受压

• 椎体后壁不完整

前路手术

2006年Uchida

• 尽量保留软骨终板

• Expandable strut cage

2006年Uchida

• 形态分型   3 型

• 前后路比较

• 楔形   前路效果好

• 扁平   前路无明显优势

• H型     可能更适合后路

2010年Kanyama

• 31例 Kaneda系统

• 80%单独的前路手术  效果满意

• 多节段的椎体切除以及严重的骨质疏松，强烈推荐后路加强

Ito、Suk、Young

后路手术

截骨手术

2000年Saita

2003年Suk

• 15例  效果优良

2003年 K.T.Kim

• Eggshell 技术

• 14例

2007年 Li Kung-Chia

• 脊髓造影+体位复位

• TpBA椎间支持

• 短节段固定

2011年 Lee

• 体位复位

• 短节段固定

• 全椎板减压

• 骨水泥增强

后路短节段固定合并椎体成形

• 2010年Uchida：三种方法比较

• 2012年S.W.Kim

Young（2002），Oda（2003）

• 椎板钩

2010年 Sudo

• 超高分子聚乙烯线缆

2009年 Ataka

• 椎管能自行重建

• 单纯的长节段后路固定及后外侧融合

• 邻椎骨折

六

小结

概念：在无明确的暴力外伤下，逐渐出现进行性明显腰背疼痛，影像学提示椎体塌陷或者影像学出现椎体裂隙征，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是kummell病。

发病机制：椎体缺血性坏死及/或椎体骨不连

治疗

• 预防强调早期严格卧床，定期检查

• 无神经症状推荐体位复位+PVP治疗，骨水泥分布椎体裂隙、椎体后部以及双侧椎弓根

• 有神经症状推荐体位复位+后路短节段减压固定+椎体成形术