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很少有人可以否认，推行DRG，是国家医保局正在下的一盘大棋。 过去，看病就医按项目付费，最终的医疗费用是各项目相加的总额。无论是医疗机构，还是医生，想取得更多的利润，就需要尽可能多地开药和相应的检查。 DRG是医保支付方式的巨大变革。它旨在将药品、耗材转变为成本，促使医院提高管理能力和效率，从顶层设计上解决过度医疗。 这盘棋需要“一步一个脚印”地下。实现DRG付费的稳步落地，不仅需要硬件条件进行铺垫，也需要另外的系统为其保驾护航，防止其“走偏”。一位牵头者透露，筹备期间他把自己封闭了一个月。这足以显露出，他为此付出了怎样的心血。 近日，国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（下称《通知》）发布。同时发布的，还有《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（下称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（下称《分组方案》）。 新文件的发布，标志着DRG试点工作取得了关键性进展。那么，在此节点上，医疗机构应对DRG的逐步落地做好怎样准备？ 分组“三部曲” 有待各地医保局“接棒” 如何实现按照DRG分组付费？政策制定者首先要做的，是严格按照临床方法近似、费用成本近似的原则，对复杂的疾病诊断和治疗方式寻找规律、进行归类，最终将几万种的诊断、上万种的治疗，简化地分入到DRG付费组。而分组方案得到临床医生的认可，是其顺利落地的关键。 此前，中国市场有多个DRG版本，其中4个主流版本，分别为BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，以及C-DRG。这些DRG分组版本由于顶层没有达成一致，全国性实践操作存在困难。 伴随《通知》的发布，国家医保局版DRG（CHS-DRG）正式面世，将结束以往“各起炉灶”的局面。该版本在3个主流版本基础上融合而成，形成权威分组方案，将作为今后医保付费的唯一版本。 一个版本的DRG分组工作的完成，共需要三步。目前，国家医保局版DRG已经完成了第二层，有待地方医保局“接棒”。 第一步，将病例划分入不同的“疾病大类(MDC)”，也就是通常所说的“系统”。 第二步，将同类MDC依据治疗“操作”方式不同，按照手术、非手术操作、内科用药等，再细分为基干DRGs（即ADRG）。这就分到了现在国家医保局版的376个核心疾病诊断相关组（ADRG）。 接下来，按照国家医保局的工作部署，还有即将落实的一步——各试点城市要在376个ADRG的基础之上，再按病人个体特征不同，如病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、合并症并发症等，进一步分到细分疾病诊断相关分组（DRG），作为付费的依据。 如此，就实现了DRG的“分组三部曲”。此版本会率先在30个DRG试点城市落地。对于试点城市工作的进展，国家医保局推出“三年三步走”的方针——今年做好顶层设计，明年开展模拟运行，后年开始实际付费。 “在这三年期间，鼓励各个地方同时按照这一时间，在国家医保局的统一部署下开展试点工作。”国家医疗保障局医药管理司司长熊先军表示，三年之后，将根据各地的发展趋势和实际情况，使DRG付费全国范围地铺开。 医院信息系统可能要“大改” DRG的最终落地，除了“分组三步曲”要完成之外，还有一项重要的基础工作作为“硬件条件”——数据的标准化和信息系统的改造。 国家医保局版DRG的分组，是基于国家版的疾病诊断和手术操作等编码。然而现状是，这些编码各个地方各具特色。所谓的信息系统改造，就是将疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等信息业务编码，统一到国家版本上来，以规范数据采集的标准。 “其中的医保结算清单这项编码，是医院向医保部门申请费用的时候必须要填报的。”熊先军介绍，它和病案首页差不多，并且进一步体现医保的要求。填报完之后，疾病名称、手术操作方式，都有相应分组。根据DRG分组的费率，来确定医保局给医疗机构多少钱。 |
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