崔某,男,35岁。
【一诊】2018.7.13 面色萎黄,精神疲惫,诉胃脘部不适,胀满疼痛,饭后甚。周身乏力,汗多,活动甚。夜间烦躁,睡眠不佳。大便溏,日三四行,肠鸣频繁。舌淡,苔薄黄,脉沉细。 诸症已月余,曾做胃镜、肠镜,结果有慢性浅表性胃炎,结肠炎。输液一周,服用中药三付,症状基本不减。 【处方】半夏泻心汤加味
【方药】 半夏12克,黄连6克,黄芩9克,干姜10克,党参10克,吴茱萸10克,百合10克,生地10克,大枣5枚,炙甘草9克。 5付,中药饮片,自己煎药。 【二诊】2018.7.18 患者诉药真难喝,劲儿是真大,两付药就见效了,胃胀和拉肚子好多了,目前大便每天一到两次。舌淡苔白,舌根略黄,脉沉细。仍有乏力,汗出多,较前稍减轻,效果不明显。 【处方】上方加黄芪,桂枝,白芍。 【方药】 黄芪30克,桂枝15克,白芍10克,半夏12克,黄连6克,黄芩9克,干姜10克,党参10克,吴茱萸10克,百合10克,生地10克,大枣5枚,炙甘草9克。 7付,中药饮片,自己煎药。 【三诊】2018.7.26 患者诉,不如第一次的药效果好,症状不轻也没重,偶有胃胀,饭后甚,大便一天两次,大便前偶有腹痛,仍有乏力汗出,舌脉同前。 【处方】半夏泻心汤加味 半夏12克,黄连6克,黄芩9克,干姜10克,党参10克,炒白术10克,防风10克,吴茱萸10克,当归10克,桂枝10克,大枣十枚,炙甘草10克。 7付,中药饮片,自己煎药。 【四诊】2018.8.3 患者诉诸症均减,乏力汗出好转,胃胀基本没有了,大便日一次,成形。面色精神均好转。患者想再服用中药巩固疗效,给予三诊方7付。嘱忌生冷刺激性食物,避免受凉,保持良好的心态,不适随诊。
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