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昨晚，辽宁中医药大学伤寒论教研室林大勇教授，在第9期“万人学伤寒”公益微课中，为我们讲授了《桂枝加附子汤证的原文解读和临床应用》。 课程精彩，受到了10万中医人的一致好评！ 今天，小师妹为同学们整理了林大勇教授课程部分精彩内容。 错过听课的同学在文末扫码，免费领取林大勇教授《桂枝加附子汤证的原文解读和临床应用》大师课件。 桂枝加附子汤源自《伤寒论》，第20条原文：太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 原文分析  太阳病发汗 太阳病发汗：太阳病病在表，其在皮者，汗而发之。 所以太阳病发汗，是正确的方法，但是发汗有要求。 张仲景在《伤寒论》当中已经明确指出，发汗的要求：遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。 在范围上要周遍全身； 在程度上必须微微出汗； 在时间上因人因病不同，持续适当的时间。 尤其要注意的，是发汗量上的要求，一定要微汗。 微汗实际上，是所有发汗普遍的、共同的要求。 麻黄汤，甚至《伤寒论》当中发汗作用最强的大青龙汤，都要求微汗，因为大汗会耗伤人的正气。 在《黄帝内经》中：阳加于阴谓之汗。 这句话，实际上揭示了出汗，是有条件的。 人出汗，一要有阴，二要有阳。 在阴津充足的情况下，必须由阳气蒸腾不布散，才能出汗。 汗具有非常重要的生理意义。 第一是散热，我们坐着不动，表面上没活动，但是体内的脏腑无时无刻不在运动，运动就会产生热量. 但是我们为什么没发烧，是因为我们在出汗。  汗有显汗和不显汗。 显汗：是指汗珠直淌，汗流浃背，我们能看得见。 不显汗：是指没显现出汗珠，但是把汗液蒸发到空气中，同样起到了散热的作用。 阳加于阴谓之汗，散热蒸腾了阳气，人的温度就降下来，而且出汗还可以排出邪气，排出一些代谢废物。 为什么用发汗的方法治疗太阳病？ 发汗，可以把在表的邪气排出体外，同时汗也是一种津液，起到滋润濡养皮肤的作用。 在阳气的蒸腾下，津液外达肌腠，起到滋润濡养。 插播医案 一个患者，皮肤干燥起皮，脱屑，用手指划过有划痕。 为了皮肤干燥，一天喝十瓶水，水喝这么多，看着都想吐，但是还在坚持。 一直吃中药，大部分都是滋阴润燥的药，但是效果都不很理想。 患者手脚凉，身上冷，胃里凉，愿意吃热的东西，舌苔白，滋润。 患者为什么皮肤干燥？  阳加于阴谓之汗，患者的津液为什么不能滋润肌肤，患者喝很多水，吃了很多的养阴药，阴一点也不缺，缺的是阳气。 没有阳气的蒸腾鼓动，布散津液，阴津难以外达肌肤。 就像蒸馒头，锅里有水，底下没有火，馒头也不能蒸熟。 所以，在方子里再加附子、细辛、麻黄，扶助阳气，振奋阳气。 阳气加入其中，鼓动阴津，布散周身，外达肌腠，患者的皮肤干燥，很快就缓解了。 所以，《黄帝内经》里讲：阳加于阴谓之汗。 正因如此，大量的汗就会伤阴伤阳。 太阳病发汗，遂漏不止，用了发汗的药，随后出现了漏汗不止的情况。 遂漏不止  什么叫遂漏不止？ 用药时，患者在药物作用下发出的汗，是药物的作用。 那么过一会药劲过了，患者就不应该再出汗了，可是仍然出汗，为不止。 没有药物作用，它为什么还出汗？ 刚刚发汗，汗不得法，汗出太过，又伤阴又伤阳，尤其是伤了阳气。 大汗伤了阳气，阳气不能固摄阴津，阳不摄阴，所以漏汗不止。 所以说，即使药劲过了，仍在出汗，此为漏汗不止。 不断的出汗，形成了一个恶性循环，因为阳不摄阴，所以出汗，出汗又伤阴又伤阳，如此循环，那阴阳就更加损伤了，然后出现了其人恶风。 桂枝汤本身为太阳中风，病在表，也有恶寒。 那么强调其人恶风，除了是桂枝汤，太阳中风的恶风以外，也强调此人有阳气不足，失于温煦。 小便难  为什么小便困难？ 从临床表现看，小便量少，背后的原因却各不相同。 比较常见的原因有这么两方面： 有尿尿不出来，排出不畅； 津液不足，化源匮乏，小便少。 这两种情况在临床，表面看都是一样的，小便量不多。 但是它的治疗完全不同，甚至截然相反。 有尿尿不出来，排出不畅，小便难小便少，治疗需要利尿。 化源不足，津液匮乏，小便难，量少，治疗不但不能利尿，还要补充津液。 在《伤寒论》第59条：大下之后复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。 发汗、泻下损伤津液，为亡津液，所以小便少。 勿治之，是指不需要利尿，津液本就不足，而小便量少，实际上是机体一种自我保护。 而保护津液，所以才少尿，这时不能再利尿了。 所以说，勿治的意思是不要利尿，但是可以养阴增液。 那么同样，条文里的小便难，是津液不足，化源匮乏，所以小便量少。 这是为什么呢？ 人体里70%都是水，水太多了就水肿，水少就要脱水。 所以水一般保持相对平衡的状态，不能多也不能少。 由于人每天都会摄入水，所以必须排出一部分水。 人体内水液排出的途径，主要分以下几种： 一是出汗，其实呼气也可以排出一些水分。 二是小便，小便是最明显的水液排出途径。 三是大便，大便也会排出水。 最主要的水液排出体外的三个途径：从汗、从小便、从大便。 就像开车到了三岔路口，每条路的车流量之间会相互影响，从这条路走的多了，从另两条路走的车必然少。 同样道理，人体的水液从一条途径走的多了，其他途径自然会走的少。 比如夏天天热，出汗多，大家会发现小便少，上厕所次数少，而冬天天冷，出汗少，上厕所次数就变多了。 所以条文中说：太阳病发汗，遂漏不止。 水液有数，大量的津液从汗走了之后，从另两个途径肯定少，所以小便必然量少。 这个症状是机体的一种自我保护，它是应对于漏汗不止，津液不断外泄的情况。 为了保护津液，所以小便少是正常情况。 所以说，这个情况不能利尿，但是可以增加津液，利用水液排出体外这三大途径之间的关系，我们可以治疗很多疾病。 插播医案 唐山大地震时，楼房倒塌了，废墟里砸了伤员，出现挤压伤综合征。 挤压伤综合征最主要的症状就是急性肾衰，这种情况下利尿无效，该怎么办呢？ 水不能从小便排出，毒素也无法排出。 这是有一位大夫用灌肠的方法，通腑泄浊，在短期内让水从大便多走，毒素从大便排出体外，等肾脏功能恢复之后，小便排出来就不用灌肠了，又挽救了一批人的性命。 所以说，其实二便之间从某种意义上讲，还是可以替代的。 为什么对于阴阳两伤的病症只加附子扶阳？ 一、固阳能摄阴，防止再出汗。 二、阳能化阴，重视阳气，固护阳气，固阳以摄阴。 这样的思路，可以帮助我们治疗很多疾病。 原文讲，阳不摄阴，漏汗不止，大汗淋漓者，可加附子，来固阳摄阴。 那么还有很多类似阳不摄阴的其他病症，也可以考虑这样治疗。 比如过敏性鼻炎，打喷嚏，清涕滂沱的患者，很多也是由于阳气不足，阳不摄阴，那么这时就可以考虑类似的思路来治疗。  插播医案 有一个患者，女孩，20多岁，西医院校学生。 患荨麻疹，秋天冷风吹后加重。 夏天天热，开窗睡觉，被冷风吹后，又自述说被蚊虫叮咬，引发过敏。 因为是一个西医的学生，所以首先找老师开西药，服用了一些抗过敏的药，开始很有效。 后来发现，药越吃越没有效果。 上午吃，下午紧接着就起，甚至最后上午吃，上午就起，此时就说明这个药已经没有效果了。 这个女孩，是遇冷风后，荨麻疹加重，舌苔白且滋润。 这种情况的荨麻疹就可以用桂枝加附子汤。 这类荨麻疹是受到刺激之后，血管的通透性增强，有渗出，但是没渗到皮肤外，只渗到了皮下，所以鼓起来一块。 这就是太阳中风，卫强营弱，胃气不固，营阴外泄。 其中瘙痒，是有风的表现。 张仲景在《金匮要略》中讲：痒为泄风。 而手脚凉，身上冷，遇冷加重，还白润，是有寒的表现。 那么这时候就可以用附子来扶阳，所以用桂枝加附子汤来调和营卫，固护卫阳以摄营阴。 再加附子强化，固阳以摄阴。 所以当时开桂枝加附子汤，很快这个症状得到缓解。 在课程最后，林大勇教授教导我们：我们学习经方，主要是学习用药思路，而不在于具体的某一个方子，一味药。 |
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