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刘祖发教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤的临床经验

2019-11-07  踏遍青山...

1. 引言

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之 [1] ”。该方原为主治因伤寒太阳表证误下,邪热内陷,三阳经均受邪,形成表里错杂,虚实互见之证,可和解少阳、镇惊安神。刘祖发老师为中国中医科学院望京医院教授,在临床上常运用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁,治疗内科的一些疑难病症,且取得了不错的临床效果。本文兹举数例病案,将老师临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤经验进行总结。

2. 典型病例

2.1. 重症肌无力案

张某,女,64岁,2017年11月2日初诊于望京医院。患者自诉左侧眼睑下垂5年,复发加重半月。

患者5年前无明显原因出现左侧眼睑下垂,呈进行性加重,睁眼困难。于当地人民医院诊断为眼肌型重症肌无力,服用溴吡斯的明及强的松片症状减轻,半年后停用强的松,继续服用溴吡斯的明。半月前睁眼困难加重,不欲遵医嘱重新加用强的松,特来就诊。现症见:左侧眼睑低垂,上抬无力,劳累后加重,无复视,无恶心呕吐,夜寐不安,入睡困难,烦躁易怒,时有情绪低落,甚至悲伤欲哭,口苦晨起明显,口干夜间为甚,饮食一般,大便正常。1978年患甲状腺功能亢进,经治痊愈。6年前患抑郁症,服药一年症状缓解停药。有腔隙性脑梗死病史。现查血常规、生化指标、甲状腺功能检查正常,颅脑磁共振额顶顶叶脑白质脱髓鞘,空泡蝶鞍;胸腺CT未发现异常。查体:BP120/75 mmhg,形体偏廋,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,肠鸣音正常,舌质淡红,苔薄黄,脉弦。

诊断:睑废;重症肌无力

证型:肝胆郁火,上扰心神

方药:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:

柴胡15 g 黄芩10 g 桂枝6 g 茯苓30 g

法半夏10 g 党参10 g 甘草10 g 生姜10 g

大枣15 g 生龙骨30 g 生牡蛎30 g 酒大黄6 g

煅磁石30 g 浮小麦30 g 郁金10 g 酸枣仁30 g

炒栀子10 g 淡豆豉10 g

七剂,水煎服,每日1剂,早晚各服1次。

服完药来诊诉,睡眠明显改善,情绪较前稳定,心烦、悲伤欲哭好转,仍睁眼困难。治疗守前方去炒栀子、淡豆豉,加黄芪30 g、当归10 g、山药30 g,再服七剂。复诊时自述左眼睁开已不如从前费力,余症均有不同程度好转。继续守前方加减治疗,一月后睁眼困难基本消失,睡眠情绪较好,开始溴吡斯的明减量,治疗3个月后,完全停用。

2.2. 肠易激综合症

患者张某,男,74岁,初诊于望京医院2017年7月11日。腹部胀满20余年,加重1月余。

患者20年前,守候在重病父亲身边,感觉父亲临终前最后一口气冲入自己口鼻,当即感到不适,出现打嗝、腹部胀满,小腹尤甚。此后常于夜间11时出现腹部胀满,胀满逐渐加重,至难以忍受,捱到凌晨5时,胀满自行缓解,一如常人。每晚发作时间非常规律,腹胀站立行走可减轻,得呃则舒,欲矢气而不得,按摩腹部可减轻。由于腹胀难忍,烦躁异常,常一边行走一边自行按摩腹至凌晨5时,方可安然入睡。由于严重影响睡眠及工作,曾住院治疗,诊断为肠道激惹综合征,但中西医治疗一直无效。近1月无明显原因腹胀加重,行走按摩腹胀不觉减轻。现在症:每晚11点至凌晨5点腹胀难忍,休作有时,心烦易怒,口淡乏味,晨起口粘,时胸闷善太息,周身乏力,不欲睁眼,易汗出,阴囊潮湿,大小便正常。既往有高血压、高脂血症及冠心病5年。查体:BP120/75 mmhg,形体适中,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛反跳痛,肠鸣音正常,舌质淡红,苔略腻,脉沉弦。

诊断:;腹胀;肠易激综合症

证型:肝胆郁热,枢机不利

方药:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁

柴胡15 g 黄芩10 g 法半夏10 g 茯苓30 g

生龙骨30 g 生牡蛎30 g 磁石30 g 党参10 g

桂枝6 g 炒栀子10 g 淡豆豉10 g 厚朴10 g

酒大黄3 g 旋覆花20 g 枳实30 g 生姜10 g

砂仁10 g 大枣10 g

七剂,水煎服,每日1剂,早晚各服1次。

服完七剂后复诊,患者很是欣喜,诉腹胀持续时间明显减短,只持续约二小时,腹胀程度减轻,按摩腹部后能连续打嗝,舒畅许多,仍有阴囊潮湿,心烦易怒,大便不畅。守原方继续加减治疗一月,腹胀基本消失。

2.3. 体位性低血压

徐某,男,80岁,初诊于望京医院,2018年3月13日。眩晕反复发作二十余年,加重半月。

患者二十年前无明显诱因出现眩晕,视物旋转,无恶心呕吐,如饮酒微醺状态,足底发飘,持续约3~4分钟自行缓解。此后,反复发作,常于卧起或站立行走时发生,卧床或坐位则不发生。下午多发,每年立秋后双手冰凉,双足不凉。极容易紧张,下楼梯或家人生气尤甚,紧张得手心出汗、心慌胸闷,难以自控。曾住院治疗,诊断为原发性低血压。长期血压在85/50 mmhg左右,中西医治疗,效果不显。近半月发作加重,一日数发,夜寐不安,梦多易醒,口苦,口干不欲饮,易惊心慌胸闷,大便困难。有高脂血症、脑梗死病史5年,长期便秘。查体:BP85/55 mmhg,形体偏瘦,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音,HR78次/分,律齐,舌质淡红,苔薄黄,脉沉弦。

诊断:眩晕;原发性低血压

证型:肝胆郁热,上扰心神

方药:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:

柴胡15 g 黄芩10 g 桂枝6 g 茯苓30 g

法半夏10 g 党参10 g 甘草20 g 生姜10 g

大枣15 g 生龙骨30 g 生牡蛎30 g 大黄6 g

煅磁石30 g 丹参30 g 川芎10g 远志10 g

石菖蒲10 g 酸枣仁30 g

水煎服,每日1剂,早晚各服1次。

患者服7剂后感眩晕发作减少,紧张大为缓解,外出散步时心情舒畅、放松,睡眠好转,梦减少,但大便仍不畅,原方加黄芪30 g、火麻仁30 g。再次来诊时诉诸症进一步减轻,自测血压达到BP95/65 mmhg。

2.4. 帕金森病

白某,82岁,初诊2于望京医院,018年5月8日。双手震颤、行动困难近三年,加重月余。

患者三年前无明显诱因出现双手震颤,行动困难,伴反应迟钝,睡眠差,无意识障碍。在外院诊断为帕金森病,经服用美多巴等,症状明显改善,双手震颤减轻,可缓慢自行行走。但近一月因情绪激动后病情加重,反应迟钝,不能自行走路。现症见:双手震颤,情绪低落,夜寐不安,入睡困难,烦躁易怒,口干口苦,大便困难,尿频色黄。有高血压病史十余年,有高脂血症、冠心病、脑梗病史,一直服用降压、扩管等药物。查体:BP125/85 mmhg,双上肢不自主震颤,面部表情僵硬,反应迟钝,肢体动作迟缓、僵硬,难以行走,双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音,HR78次/分,律齐,四肢肌力4级,肌张力呈“铅管样”增高,病理征未引出。舌质淡红,苔黄,脉弦。

西医诊断:帕金森病;颤证

证型:肝胆郁热,枢机不利

方药:柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:

柴胡15 g 黄芩10 g 桂枝6 g 茯苓30 g

法半夏10 g 党参10 g 炒栀子10 g 大黄6 g

大枣15 g 生龙骨30 g 生牡蛎30 g 白芍30 g

地龙30 g 天麻20 g 钩藤30 g 生姜10 g

水煎服,每日1剂,早晚各服1次。

患者7剂后来诊,家属诉患者精神明显好转,睡眠改善,愿意与人进行语言交流,肢体僵硬有所减轻,大便通畅,继续守原方加减,半月后肢体僵硬减轻,可缓慢行走,肢体活动基本恢复到患者情绪激动前状态。

3. 讨论

3.1. 对柴胡加龙骨牡蛎汤认识

本方首见于《伤寒论》 [1] ,该方主治因伤寒太阳表证误下,邪热内陷,三阳经均受邪,形成表里错杂,虚实互见之证。临床表现常以少阳证兼烦惊等神志症状为主,其中突出表现为惊恐不安,这是少阳被郁,胆火上炎,心神被郁所致。治疗宜和解少阳,清肝胆郁热,安镇烦惊。柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤去甘草,加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄而成 [2] 。以小柴胡汤和解少阳,疏利气机,清肝胆郁热,加桂枝、大黄、茯苓去邪清热,利小便,使少阳气和,三焦通利;加龙骨、牡蛎取其重镇作用,龙骨偏于重镇安神,敛浮阳而止汗,牡蛎偏于益阴潜阳、软坚散结,二者相须为用,有益阴敛阳、镇静安神之功 [3] 。方中桂枝合龙牡、铅丹,能通心阳,重镇制惊;柴胡配龙牡,和解表里,镇摄安神。去甘草之甘缓,以防留邪。该方具有和解枢机、镇惊安神之功,适用于少阳兼烦惊证。因少阳枢机不利,肝胆气滞,久郁化热,上扰心神而致。症见胸胁苦满,烦惊易怒,心神不安,时时喜呕,默默不食,脉弦细数。

3.2. 运用经验

柴胡加龙骨牡蛎汤擅长清肝胆郁热,安镇烦惊,适用于少阳兼烦惊证,因少阳枢机不利,肝胆气滞,久郁化热,上扰心神而致。临床表现常以少阳证兼烦惊等神志症状为主,其中突出表现为烦躁、惊恐不安,这是少阳被郁,胆火上炎,心神被郁所致。临床上有是症,用是方。

案1睑废,属中医学“痿证”范畴,系上胞下垂较为严重的病证。“此证……只上下左右两睑日夜长闭而不能开,攀开而不能眨……以手拈起眼皮,方能视 [4] ”。西医称之为“眼肌型重症肌无力”,是一种自身免疫性肌病,为神经内科难治病之一。一般认为睑废与五脏均有关联,但主要责之于脾肾,尤其是脾,眼睑属脾,正如“五轮歌”所述“总管肉轮脾脏应,两睑脾应病亦侵 [5] ”。此患者有夜寐不安,烦躁易怒,口干口苦,脉弦等少阳枢机不利的表现,故方选柴胡加龙骨牡蛎汤。患者时有情绪低落,甚至悲伤欲哭,可服用加甘麦大枣汤。服药后患者不仅胆清神宁,而且眼睑下垂也随之改善。表明柴胡加龙骨牡蛎汤不仅是安神的名方,也可治疗西医器质性疾病。

案2患者西医诊断为肠易激综合症,主要表现为腹胀,临床上胀病难治,病因繁多,虚实难分。此患者发病有明确的病因;出现胀满有固定的时间,且休作有时;每发病始于晚上11时,此属传统计时的子时,与胆相配;患者烦躁明显。综上患者为少阳郁火,木乘脾土,枢机不利。患者有口淡乏味,苔腻等脾虚有湿的症状,故在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上加行气燥湿砂仁、厚朴、枳实等,契合病机,效果显著。

案3患者主要表现为眩晕,一般认为眩晕病位在头窍,病变脏腑以肝为主,涉及脾、肾。病理因素以风、火、痰、瘀为主,病理性质有虚、实两端,故有“诸风掉眩,皆属于肝”之说。此患者眩晕,如饮酒微醺状态,足底发飘,颇似肝阳上亢,肝风内动之象,但患者容易紧张,下楼梯或家人生气尤甚,“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之 [6] ,故辩为少阳枢机不利”。年老久病,有脑梗病史,故在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上加丹参、川芎等。案4患者为帕金森病,一般认为病位在筋脉,与肝脾肾关系密切,基本病机为肝风内动,筋脉失养,病理性质总属本虚标实。此患者病情加重明显由情志因素导致,主要表现为夜寐不安,入睡困难,烦躁易怒,口干口苦,仍为少阳郁热,枢机不利,上扰心神,导致原发病颤证加重,故在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上加平肝熄风之品地龙、天麻、钩藤等。

胆主决断,“凡十一脏取决于胆也 [7] ”。胆气升发,则十一脏皆能功能调和,气血畅通。且“足少阳之正……上贯心 [8]”,胆气通过经别通于心,心、胆两脏通过生理功能相互为用以及其经别互相联系,在主神志方面往往相互为用。少阳主枢,枢机不利,则必定影响心主神明功能。故擅清肝胆郁热,安镇烦惊的柴胡加龙骨牡蛎汤不仅可用于神经衰弱、更年期自主神经功能紊乱、抑郁症、失眠等神志疾病,也可广泛用于内科其它疾病。

NOTES

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