   介入治疗过程中，需要通过指引导管送入指引导丝、球囊及支架等器械，器械在送入过程中会碰到来自血管壁的阻力，推送器械的反作用力会使指引导管头端离开冠脉开口，反映指引导管抵御这种反作用力并使其头端保持在冠脉开口的性能参数称为指引导管的支撑力。指引导管的支撑力是选择指引导管时需要考虑的重要因素。 支撑力可以分为被动支撑力及主动支撑力，被动支撑力通过指引导管的结构和特殊的头部形状获得，也被称为指引导管的固有支撑力。决定被动支撑力的主要因素有导管壁的结构、导管的形状以及导管的直径。主动支撑力来源于手术中术者主动深插指引导管进入冠状动脉内或调整指引导管和升主动脉壁或窦底的相对位置来获得更大的支撑力，熟练的术者往往可以通过操作使被动支撑力弱的指引导管获得强大的主动支撑，避免术中被迫更换指引导管。 多数初学者的脑海中可能会涌现一个问题：既然如此，为什么不是所有的病例都选择被动支撑力很强的指引导管呢？答案很明确，首先，被动支撑力越强的指引导管损伤冠脉开口的可能性越大，尤其是Amplatz指引导管需要由经验丰富的术者谨慎操作；其次，被动支撑力很强的指引导管不容易到达部分位置的冠脉开口。对大多数比较简单的病例而言，普通的指引导管（如JL或JR系列指引导管）的被动支撑力也能满足需要，因此，多数术者在处理多数比较简单的病变时总是首选普通的指引导管。下面我们以一个具体的病例来展示普通指引导管和强支撑指引导管的选择对介入手术的巨大影响。 病例概要 【病史】患者男性，51岁，主因“活动时胸闷1年余”入院，既往高血压病史5年，无糖尿病史。入院体格检查无显著异常发现，化验肝肾功能正常，心肌酶、肌钙蛋白正常，心电图和超声心动图检查未见显著异常。 【冠脉造影】左冠状动脉未见显著狭窄，右冠状动脉近中段50-99%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 2级，可见前降支向后降支发出侧枝循环（图一至图四）。  图一  图二  图三  图四 诊疗经过 【治疗策略】首先考虑是否有血运重建治疗适应证。该患者为典型的劳力型心绞痛患者，中年男性，平素身体状况良好，对运动耐量及生活质量的要求较高，单纯药物难以缓解心绞痛症状，有明确的血运重建治疗适应证。其次为血运重建方式的选择。该患者为右冠状动脉单支血管病变，应该首选介入治疗，而且冠脉病变的解剖也适合接受介入治疗。 【治疗过程】右桡动脉入路。在选择指引导管前，我们注意到了这是一个非常正常的右冠开口位置，位于右冠窦内，开口后右冠近段走形水平略偏上，狭窄血管段走形相对平直，不伴明显的成角及迂曲，而且血管走形区内未见显著钙化，预计对指引导管支撑力要求不高，因此决定选择6F JR4.0指引导管。指引导管到位后Runthrough NS指引导丝顺利通过病变到达右冠远段（图五）。然而，外径最小的1.25mm的球囊无法通过病变中狭窄最严重处。送入Guidezilla延长导管，调整指引导管使其部分贴靠窦底及对侧主动脉壁获得额外的支撑力，但1.25mm球囊仍然无法通过严重狭窄（图六）。  图五  图六 下一步应该怎么办？遇到这种情况其实有多种可尝试的方法。首先，更换被动支撑力更强的指引导管，可以是直径更大的指引导管（如7F或8F指引导管），也可以是Amplatz或JL 3.5等能实现良好窦底支撑的强支撑指引导管。第二种方法可以尝试使用螺旋微导管（Tornus）来通过病变。第三种可以尝试更换旋磨导丝，用旋磨的方法来通过高度狭窄的病变。术中我们选择了更换指引导管的方法：6F AL1.0指引导管，继续使用Guidezilla延长导管进一步增强支撑力，1.25mm球囊顺利通过严重狭窄部位并扩张病变，扩张后血流恢复正常（图七至图八）。换用2.0mm球囊继续扩张，影像上可见球囊膨胀良好，扩张后病变处仍残余严重狭窄（图九、图十）。  图七  图八 图九 图十 在第一枚支架定位时，我们可以看到右冠近中段出现了显著的血管夹层（图十一），夹层的近段接近右冠开口，因此推测很可能和强支撑力指引导管损伤了右冠开口有关。分别于右冠中段及右冠开口至近段置入两枚支架，最后结果满意（图十二、图十三）。 图十一 图十二 图十三 总结 【总结】最后，我们在简单复习一下两种指引导管被动支撑力强弱不同的原因。图十四为JR4.0指引导管，它容易进入右冠开口，但导管没有和窦底及主动脉对侧壁接触，因此只能提供较弱的支撑力，但对冠脉开口造成损伤的可能性也较小。图十五为AL系列指引导管，导管的支撑区与升主动脉对侧壁及窦底充分接触，因此能提供很强的被动支撑力，但同时它对冠脉开口损伤的可能性更大，所以使用的时候需要格外小心。 图十四 JR指引导管 图十五AL指引导管 |
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