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【内科学总结】消化系统

 亳州不薄 2019-11-07

胃 炎

急性胃炎acute gastritis

急性糜烂出血性胃炎(多灶性糜烂、浅表溃疡、出血灶),Curling溃疡(烧伤应激),Cushing(CNS病变应激)

慢性胃炎chronic gastritis

主因Hp感染(B型)。A型胃炎有胃酸缺乏。诊断依赖内镜检查和胃粘膜活检。

治疗:一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂+若干种抗菌药物。VitB12用于A型萎缩性胃炎有恶性贫血者。

Hp根除的适应症:

①伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者;

②有消化不良症状者;

③有胃癌家族史者。

本章重点

了解一下急、慢性胃炎的分型,还有就是2个概念:Curling溃疡和Cushing溃疡,至于诊断和治疗就比较容易一些,熟悉一下就好。

消化性溃疡

消化性溃疡peptic ulcer

病因

Hp感染、药物(NSAID)、遗传、胃排空障碍、其他(应激、吸烟)。

表现

上腹部疼痛(慢性反复、节律性、周期性)。老年人PU(多无症状,疼痛多无规律,胃体中上部高位溃疡及巨大溃疡)。

检查

侵入性Hp检测RUT,胃液分析(BAO>15mmol/L、BAO/MAO>60%示胃泌素瘤),血清胃泌素测定(>500pg/ml示胃泌素瘤)。

四大并发症

出血(黑便,呕血,循环衰竭)

穿孔(腹膜炎)

幽门梗阻(空腹振水音splashing sound,胃蠕动波peristaltic wave)

癌变(少数GU)。X线钡餐呈龛影,内镜。

PU的治疗:

根除Hp

三联疗法:PPI+两种抗生素(甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮)

四联疗法:PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素

(治疗1~2周,效果不佳者加用抗酸分泌剂2~4周,治疗完成>4周后复查14C呼气实验)

抗酸分泌

H2RA(西米替丁,雷尼替丁)

PPI(奥美拉唑)

保护胃粘膜

硫糖铝(不良反应:便秘)

胶体次枸橼酸铋CBS(短期,舌发黑)

米索前列醇(子宫收缩,孕妇禁用)

NSAID溃疡治疗和预防

对服用NSAID后出现的溃疡

↗情况允许,立即停用NSAID →予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗

→换用特异COX-2抑制剂(塞来昔布)↗

↘不能停用NSAID→选用PPI治疗(H2RA疗效差)

溃疡复发的预防

1.溃疡复发的预防

PPI或米索前列醇

2. 溃疡复发的治疗:

长程维持治疗(H2RA常规剂量的半量睡前顿服)适用于:

①不能停用NSAID的溃疡患者 

②HP溃疡HP未除 

 ③HP溃疡HP根除+一般基础情况差 

④非HP非NSAID溃疡

本章重点

本章是本篇重点之一。重点学习消化性溃疡的病因和发病机制,其中又以H.p感染最为重要。要掌握其临床表现和一些特殊类型的消化性溃疡的特点以及并发症(很重要)。 

溃疡性结肠炎UC

表现

直肠、乙状结肠粘膜连续性,腹泻、腹痛、粘液脓血便、里急后重,反复发作慢性病程。呈疼痛—便意—便后缓解的规律。

并发症

并发中毒性巨结肠(低钾、钡剂、抗胆碱能药物诱发,压痛和鼓肠体征)。

鉴别

Crohn病CD(炎性肉芽肿,末端回肠和临近结肠,节段性,粘膜全壁)。

诊断

检查粪便病原学(排除感染性结肠炎)

结肠镜

典型改变

①粘膜细颗粒状,质脆、出血

②弥漫性糜烂或多发性浅溃疡

③见假息肉及桥状粘膜,结肠袋变钝消失

X线钡剂灌肠

典型

①粘膜颗粒样改变

②多发性浅溃疡边缘毛刺状锯齿状,炎性息肉多个圆形充盈缺损

③肠管变硬,呈铅管状

治疗药物

氨基水杨酸制剂SASP,糖皮质激素,免疫抑制剂硫唑嘌呤。

UC诊断标准:

首先排除消化道其他相关疾病,再符合以下条件

① 典型临床表现+结肠镜特征至少一项or粘膜活检or钡剂灌肠特征至少一项=确诊

② 不典型临床表现+典型结肠镜or粘膜活检or钡剂灌肠特征=确诊

③ 典型临床表现或典型既往史+无典型结肠镜or钡剂灌肠特征=疑诊随访

UC诊断内容(格式要求四项):

1.临床类型

①初发型 

②慢性复发性

③慢性持续型

④急性暴发型

2.严重程度

①轻型:腹泻<4次/日,无炎症反应和全身症状    

②中型:腹泻>4次/日,轻重之间,轻度全身症状

③重型:腹泻>6次/日,明显粘液血便,全身症状显著:持续发热,脉速,贫血,血沉↑,体重↓

3.病变范围:

直肠炎,乙状结肠炎,左结肠炎,全结肠炎等

4.病情分期

活动期,缓解期

UC和CD的鉴别:

项目

溃疡性结肠炎

结肠Crohn病

症状

脓血便多见

脓血便较少见

病变分布

连续

节段性

直肠受累

绝大多数

少见

肠腔狭窄

少见、中心性

多见、偏心性

溃疡及粘膜

溃疡浅,黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状,脆性增加

纵行溃疡、黏膜呈卵石样,病变间黏膜正常

病理改变

固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常,杯状细胞减少

裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集

肝硬化hepatic cirrhosis

病因

“病毒酒精胆汁积,营养循环血虫吸,免疫代谢药物毒,还有原因搞不清”:

①病毒性肝炎

②酒精

③胆汁淤积

④循环障碍

⑤药物或化学毒物

⑥免疫疾病

⑦寄生虫感染

⑧遗传和代谢性疾病

⑨营养障碍

⑩原因不明。

表现

代偿期乏力,食欲减退;失代偿期肝病面容(皮肤干枯、面色黝黑),营养差,体重减轻,对脂肪蛋白耐受差,易腹泻,腹胀腹痛,出血倾向,雌激素增多,糖尿病,蜘蛛痣(中心受压退色),肝掌(大鱼际、小鱼际和指端腹侧处红斑),门脉高压三联征(脾大,食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张呈水母头状、痔静脉扩张形成痔核,腹水)。

并发:

食管胃静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎Spontaneous bacterial peritonitis(应立即行经验性抗生素治疗)、原发性肝癌、肝肾综合征(顽固性腹水,少尿无尿,氮质血症,低血钠,低尿钠,肾无重要病理改变)、肝肺综合征(进展性肝病,肺内血管扩张,低氧血症PaO2<70mmHg或肺泡-动脉氧梯度增加>20mmHg)、肝性脑病(扑翼样震颤,谵妄,昏迷)、酸碱电解质紊乱、血栓栓塞。

诊断

①病史病因

②症状体征(门脉高压、肝功障碍)

③肝功评定:Child-Pugh分级(肝性脑病,腹水程度,白蛋白降低,胆红素升高,凝血酶原时间延长)A级≤6分,C级≥10分(15分满分,基本平分)

④B超、CT、胃镜(食管胃底静脉曲张即可确诊门脉高压,>12mmHg)、肝活检。

肝硬化失代偿期表现:

肝功减退

1.全身症状:乏力、低热、消瘦、体重↓、肌萎缩,水肿

2.消化系统表现:食欲减退,腹泻,腹胀,腹痛                 

3.出血倾向:牙龈,鼻腔出血,皮肤黏膜紫癜               

4.内分泌紊乱:

①肝病面容与皮肤色素沉着(黑色素)        

②蜘蛛痣,肝掌,性功减退,男性乳房,闭经,不育(雌激素)

③血糖异常:高血糖(胰岛素)or低血糖(肝糖原储备↓)

5.黄疸  

门脉高压

1.门脉侧支循环开放:食管胃底静脉曲张,痔腹壁静脉曲张呈水母头状

2.脾大与脾亢:三系减少,出血贫血感染

3.腹水:腹胀,移动性浊音

腹水形成机制:

① 门静脉高压

② 血清白蛋白减少

③ 淋巴液生成过多

④ 肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱导致钠水潴留

⑤ 有效循环血容量不足,肾素-血管紧张素系统激活。

腹水治疗:

① 限制水钠摄入

② 利尿剂首选螺内酯,可合用呋塞米

③ 经颈静脉肝内门体分流术TIPS

④ 排放腹水,输注白蛋白(控制肝肾综合征)

⑤ 自发性腹膜炎控制感染(主要针对革兰阴性杆菌,兼顾革兰阳性球菌抗生素)

本章重点

是本篇最重要的一个内容,经常会出病例分析,而且很多内容也可以变成问答题来考,要引起重视。首先要熟悉肝硬化的10大病因,门脉高压的病理生理改变以及腹水形成的机制,还要注意2个名词:肝肾综合征和肝肺综合征,另外并发症是一定要掌握的,治疗主要是腹水的治疗

肝性脑病hepatic encephalopathy

重点是诱因,导致代谢紊乱,CNS功能失调综合征

临床表现

人格改变、智力减退、扑翼样震颤到意识障碍、行为失常、昏迷、死亡。可逆转,易反复。

机制

氨代谢中毒,中枢抑制性GABA/BZ受体增多。

肝性脑病的临床分期:

0期(潜伏期,SHE)无行为性格异常,无神经系统病理征,脑电图正常,仅心理/智力测试有轻微异常;

1期(前驱期)轻度性格改变和行为失常,有扑翼样震颤;

2期(昏迷前期)意识错乱、睡眠障碍、行为失常;有明显神经体征,脑电图有特征性异常,肝臭;

3期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主,可以唤醒应答对话。扑翼样震颤仍可引出;

4期(昏迷期)神志完全丧失,不能唤醒。扑翼样震颤无法引出。

肝性脑病诱因:

1.肝脏病变:原发性肝癌等

2.脑中枢抑制:酒精、催眠镇静药、麻醉药等

3.NH3生成过多:高蛋白饮食,消化道出血,排钾碱中毒等

4.NH3排泄减少:便秘,大量利尿,大量引流腹水,尿毒症等→肾前性氮质血症

5.NH3处理过少:门体分流、门脉血栓等

口诀:“肝癌血栓分流术,药物容量产氨多”

HE诊断依据:

① 基础病变:严重肝病、广泛门体侧支循环

② 症状:精神紊乱、昏睡或昏迷,可引出扑翼样震颤

③ 明显肝功能损害或血氨增高

④ 脑电图改变

⑤ 心理智能测验、诱发电位异常;

⑥ 头部CT/MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。

HE治疗:

① 消除诱因(控制消化道出血和感染,禁用镇静麻醉药,纠正水电紊乱,谨慎利尿和放腹水,防治顽固性便秘)

② 营养支持治疗(限制蛋白摄入)

③ 减少肠道毒物生成与吸收(清洁肠道,口服乳果糖和抗生素,益生菌)

④ 促进氨的清除(鸟氨酸门冬氨酸OA、锌制剂)

⑤ 拮抗神经毒素(氟马西尼拮抗BZ受体,支链氨基酸)

⑥ 基础疾病治疗(阻断肝外门体分流,人工肝,肝移植)

本章要点

熟悉其发病机制(几个学说),因为治疗都是根据这些学说来的。临床表现里面的分期相对比较重要,还有一个SHE(亚临床性肝性脑病)要关注一下

急性胰腺炎acute pancreatitis

表现

腹痛(大量饮酒或饱餐后,持续性伴阵发性加剧,上中腹向腰背放射),恶心呕吐,发热。

诊断

SAP呈急腹症,移动性浊音(血性腹水),麻痹性肠梗阻,并发假性囊肿,Grey-Turner征(血液、胰酶、坏死组织液渗入腹壁,两侧肋腹部皮肤灰紫色),Cullen征(脐周皮肤青紫),血钙<2mmol/L,腹水高淀粉酶活性,血尿淀粉酶突然下降,肢体出现脂肪坏死,

并发

“二肿三衰大出血,脑病感染高血糖”

(胰腺脓肿,假性囊肿,ARF,ARDS,AHF,消化道大出血→DIC休克,胰性脑病,感染,高血糖)。

诊断

血清淀粉酶≥正常3倍,CT确定急性坏死。

SAP(重症)诊断标准:

①临床症状:烦躁不安,四肢厥冷,皮肤斑点,休克征

②体征:腹强直,腹膜刺激,Grey-Turner, Cullen征、肠鸣音减弱或消失、黄疸、手足低钙抽搐

③实验室检查:血钙<2mmol/L,血糖>11.2 mmol/L,血尿淀粉酶突然下降

④腹腔诊断性穿刺:高淀粉酶活性腹水、血性腹水

治疗

MAP(轻症)治疗:禁食,输液, 胃肠道减压,抑酸,止痛

SAP(重症)治疗:ICU监护,生长抑素(抑胰液分泌),预防感染,手术治疗(或内镜EST),营养支持

消化道出血

四大病因

原位,临近,全身性出血,门脉高压并发

临床:

呕血与黑便,周围循环衰竭征(肢冷,心速,血压低,站立晕厥,休克),血象变化,发热,氮质血症。

诊断

24-48小时急诊胃镜检查确诊。便隐血阳性(>5-10ml);黑粪(50-100ml);呕血(胃积血250-300ml);头晕心慌乏力(400-500ml);周围循环衰竭征(>1000ml)。

持续出血征:

①反复呕血,黑便加重,肠鸣音亢进

②Hb,RBC↓,网织红↑

③充分补液输血后仍有周围循环衰竭征

④尿量足,但尿素氮↑

紧急输血征:

①平卧→坐位,Bp下降超过15-20mmHg,HR上升超过10次/min

②伴失血性休克表现

③Hb<70g/L或血细胞比容<25%

消化道出血的治疗原则:

①急救(卧位,通气道,监护生命体征)

②输血(掌握紧急输血指征)

③止血(RABSDIS原则:R休息A畅通气道B输血S阻塞D药物I介入S手术)

本章要点

重点是上消化道出血。掌握最常见的四大病因、临床表现、治疗原则和紧急输血的指征。

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