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10-118中医小药方七十八(一百首)

2019-11-08  学中医书馆

10-118中医小药方七十八(一百首)

1.关于这个:封髓丹。黄柏(一俩),砂仁(七钱),甘草(三钱)。现在的剂量:黄柏30砂仁21甘草9.黄柏味苦入心,色黄入脾能清热燥湿:补土伏火之义。砂仁纳五脏之气归肾,气藏根蒂固则水亦藏。甘草调和上下,补土伏火制水:合黄柏苦甘化阴,合砂仁辛甘化阳:就这么阴阳合化一下,交汇中宫。真寒假热,元阳外越虚火上冲:就造出这么个方。现在用法都把黄柏的剂量给减少,觉得一身阴寒实不敢入黄柏。记得刚接触中医时候,我心里也担忧:甘草不担心,砂仁也不知道是个什么东西,都认得黄柏:一味的剂量就吓坏了:偶尔下过俩次,人家还打击和我争辩:包括学火神派,一些年龄大没文化的:嘴上挂个头衔,连药义都不懂死要面子。周身四肢寒凉,牙龈隐隐作痛:尤其天凉夜晚时候:啥偏方都好不了,就这方就行。第一次是在道场:不懂医,意外当中给人家开了一次:死妙梅着急的怕我给乱来,死妙空还骂我:病人回去就是煮了,估摸牙疼直要命;也是病急乱投医:过天说:喝了三幅好了,到处找我感谢呢:还神医神医的。后来遇到这种病的:谨慎建议了俩次也是挺神效。郑氏说只要是虚火上冲:牙疼,咳嗽,喘促,面肿,喉痹,耳肿,蔽塞,遗尿,滑精等:屡获奇效,出人意外,令人不解;仔细揣摩:实是调和水火,至平至常,至神至妙,余今试之,愿诸公亦试之。(我也用过多次,就是效果挺快的:愿同道们不疑,也考虑辩用试试)。

2.加减六味地黄汤.Ⅱ糖尿病生黄芪30g、熟地黄15g、生地黄15g、山茱萸log、山药15g、茯苓15g、泽泻log、丹皮log、枸杞15g、菊花log、甘草6g。兼证加味:气虚明显者加党参、白术以益气健脾;阴虚明显者加麦冬、玄参以养阴生津;兼痰湿者加薏苡仁、法半夏以利湿化痰;阴阳两虚者加肉桂以助阳补火;血瘀者加丹参、鸡血藤以活血化瘀;伴水肿者加白茅根、瞿麦以利水消肿;伴睡眠不佳者加夜交藤以养心安神。

3.今天去药房加工药粉,正巧遇到一个股骨头坏死的病人,他也去那里加工,谈话间问得了此方,他说这也是从别的病人那里得来的,用着效果很好,他以前吃过很多药效果都不好,用这个方子的药连续一个月,就能干活了。本来上次吃这个药已经好了,但是由于用力拎东西这次又犯了,所以再吃一个月。闲话少说,方子如下:当归30g香附40g山药30g山茱萸30g制川乌30g制草乌30g杜仲40g狗脊30g三七30g小白花蛇2条土虫20g红花30g甘草30g苍术30g桃仁30g加工成粉末这是两付药吃一个月的。

4.太阳病,头痛七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲再作经者,针足阳明,使经不传则愈(8)(传经之条文)(使经不传,使荣卫不传荣卫也。针荣卫中之胃经,以泄荣卫之气,故愈。“传经”二字,是荣卫传荣卫。阳旺之人,乃能再经,针胃经以泄阳旺之气,阴阳自和,故病愈而不再传。若阳气不旺之人,如荣卫不能汗解,则入三阴之脏,不能再作经也)。

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者:不是表证,发一下汗热也就能去;是寒逆,里急,阳脱于外了:四逆汤主之。大汗,若大下利,而厥冷者(汗下亡阳了),四逆汤主之。伤寒脉促,手足厥冷,可灸之(并非阳虚,是阴凝的侯),如灸涌泉,引血下趋。伤寒脉滑而厥,里有热也:很多说这是错的,滑脉是痰,怎么会热呢。太阳病里风阳之症:有脉浮滑;这里说的也是热厥,无形之热挟痰;没有热结,不用攻下,清一下热:都用白虎汤主之。病人手足厥冷,脉乍紧者,热结在胸中,心下满而烦,饥而不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散(厥阴肝胃上逆)。伤寒厥而心下悸者,宜先治水(寒水凌心),当用茯苓甘草汤,却治其厥;不尔(不一会儿),水渍入胃,必作利也。(一利水,从心胃脘口进到胃肠了,下利了)。伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥冷,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治:咽喉不利,吐脓血热逼浊阴不降(厥阴热厥上攻喉痹),可:从上而下还一派虚寒:清火吧一下就虚脱了,温补呢还怕热厥加重,所以为难治:麻黄升麻汤主之。后世很多说这方是错的,药味太多,衍文增补,不是仲景本义。经方一般药味少的药量大,药味多的药量一般很小,这个是难治症:麻黄升麻升举下陷之寒湿外散;当归补血(缓解的),黄芩清胆火,知母石膏清胃热(止吐脓血),萎蕤天门冬

润肺(咽喉不利),白术干姜芍药桂枝茯苓甘草:解水分寒湿,增营分之热,通

利血脉,寒水去营热增,手足厥冷自解矣。伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少

腹者,此欲自利也:肚子痛有寒凉要拉了;赶紧温之,庶可无害,不要让他拉肚

子虚脱了阳。伤寒本自寒下,医复吐下之(中宫就寒,再吐下更寒),寒格(上热为下寒所格),更逆吐下,若食入即吐:干姜黄芩黄连人参汤主之。黄连黄芩清热燥湿,干姜温中,人参以补胃气(纠正吐下错误,应该清热温中:升降阴阳用药)。下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解(上有郁热呢,可是下虚;这个上热不用用药,冒汗出自己就解了),病人必微厥(微有热厥),所以然者,其面戴阳,下虚故也。下利清谷者,里寒外热,汗出而厥者(一般都说阴盛格阳于外,我自己认为承接上文:外热自己解就行了,主要这个寒厥),通脉四逆汤主之。下利而手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死(肺肾不固;阳脱出来,不藏纳了)。下利后脉绝,手足厥冷,睟时脉还(一天转了一圈,阳气回来了;没到半夜12点亡阳,大限),手足温者升生,脉不还者死。下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,再攻其表(表里夹杂个症,传变这里虚寒为主),(治法)温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤(服四逆下利腹满消;仍有头痛,项强,脉浮等和这里说的身体疼痛,桂枝汤主之)。下利清谷,不可攻表,汗出必胀满(虚寒为主,发汗亡阳下利更重了)。伤寒下利,日十余行,脉反实者(虚症脉当沉微弱,今反实;脉症不符,反常了:温则生燥,热厥深了还不能攻下;不死何待)。下利微热而渴,脉弱者(脉弱为虚,微热而渴是好转之象),自愈。下利,脉数而渴者(热症见渴,脉症相符),自愈(下利自愈),设不差(病没有好),必是脓血(刚才是清谷,现在热症下利不好,必定是热逼下利脓血)。下利脉数,而微热,汗出(气机能升腾,鼓动上来),自愈,设复紧为未解(就是说:热蒸汗从上散完了,下焦寒症没解,阳气没提升起来;病就是未解了)。

5.对《伤寒论》94条“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振傈,汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微者,下之而解,若欲下之,宜调胃承气汤主之。”的理解

此条当中脉象应是阳脉紧而阴脉微,太阳受寒,寒主收引,故寒邪客于经络,必先振傈,而见脉紧,当汗出而解;阴脉微,下之而解,属寒邪直中少阴,故尺脉微。《濒湖脉学》当中指出:脉微者,中阳不足,必身体恶寒······尺脉微,则脏寒泄泻,脐下冷痛。与阳脉紧,必先振傈相符。

故下之而解,若欲下之,宜调胃承气汤主之。邪闭于阴则从下而解,顾其中阳不足,予调胃承气汤,以甘草缓其中,硝黄导其寒邪外出。

从脉诊上测知战汗自愈之机,并从而判断病之可从汗解,或从下解。

太阳表证未解,脉忽尺寸俱停止而不动,此心气虚不能外发营卫郁闭之故也,顷之必先振栗战摇而后汗出而解,其胃停止之先,尺寸之脉必有大小不均,若但寸脉微弱者,是阳郁于下,必阳气升发,汗出而后解,此先振栗而后汗出者也。若但尺脉微弱者,是阴虚阳燥,下窍堵塞,得汗不解,必下之通其结燥,使胃热下泄后而后结。阳明病府热蒸发,则汗出表解,今太阳病表证未解,是内热未实,此时若欲下之,宜于汗后用调胃承气,硝黄甘草调其胃府之燥热也。尺部脉独微微搏动的,这是阴部邪实,病势向里,用泻下的方法,使里之实邪外泄,病即获得痊愈。关于泻下的方剂,可以用调胃承气汤。《经》曰:“阳盛阴虚,下之则愈。”

6.舌中间裂纹,胖大,俩边锯齿痕(裙带样),不喜饮食,周身四肢困重;或吐,或利。理中汤:人参12白术30干姜30甘草9。白术干姜:一温一散,足补中土;人参复液,不至伤脾血;加甘草:辛甘化阳。肚脐上面,肾气动的:去白术加桂枝,吐者去白术加生姜,下利的倍白术,心下悸的加茯苓,渴欲饮水者重加白术,腹中痛的重加人参,寒者重用干姜,腹满的去白术加附子(这是伤寒论的加减法)。理中汤不光制水:同样舌体干枯,裂纹很深而现芒刺:中气不足,虚火上犯;补土:下制肾水,上伏心火。总之中土中枢不利:逆行倒转:火不下潜,水不上济。中土一虚:气行一分,水上行一分;水行一分,气下陷一分。心火不能下潜,肾水不能上济。土弱水来覆而火肆意。理中汤:补土伏火是为正治(这是圆运动的治法)。补土伏火制水,气行水行,气潜水潜:白术干姜(各30),人参12甘草9西砂12半夏12茯苓9:白术干姜补中土,人参复液合甘草化中阳;西砂纳气归肾;半夏茯苓逐逐水(这是火神派的理念)。

7.胸痛在前面,用木金散可愈,后痛背亦痛,用瓜蒌薤白白酒汤可愈…有忽然胸痛,前后皆不应,用此方(血府逐瘀汤)。

胸口憋闷难受,西医检查为心脏早搏,动过手术后未见好转,中医一见断为半夏泻心汤证,一副见效。然西医依然被病人认可,中医依然是土八路。

8.茯苓甘草汤治水胃病奔豚

我看过一个50多岁的女性患者,有浅表性胃炎几年了,还伴有幽门螺旋杆菌感染,她一喝水或稀粥就胃胀,而且胀得非常严重,叩一叩肚皮就像敲鼓一样,晚上影响睡眠,所以她再渴也尽量忍住不喝水,喜欢吃一些干燥的食物,如烧饼、油条等。

她来就诊时开始不说话,只是摇晃身子,让我听她胃里的水声,果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看,舌面上尽是水,她告诉我有时不自觉地流出口水。

这都是水停在胃的表现,《伤寒论》指出,水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃;悸,就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安,有嘈杂的感觉,甚至胃里会听到振水音。当然,水饮为病,舌苔多是白滑的,舌面有好多水。临床上见到,属于水饮型的胃病(俗称“水胃”,病人自觉胃中有水)还真不少,浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染,甚至消化道溃疡,都会有这种表现。

茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂,凡是水饮停胃的各种胃病,均有良效。

茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味组成,和苓桂术甘汤只相差一味药物,就是生姜和白术的不同,正是因为如此,才被用于脾虚水停、胃虚水停的不同。

方中白术入脾,有健脾燥湿的功能,所以苓桂术甘汤治脾虚水停;生姜,就是我们厨房里使用的调味品,性温热,主入胃经,有和胃、暖胃、开胃、解表的效果,古人把它称为“止呕之圣药”,通过自身的温热发散效应,可以很好地温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜,所以这个方子治水停在胃。

刚才说的这个病例就是水饮在胃的典型表现。我就开了茯苓甘草汤,重用生姜到24克,并加藿香、佩兰等芳香化湿的药物。服用一周,她胃中的振水音就基本消失,也敢喝上一碗粥了,一个月后,症状全部消除,饮水、吃饭均正常,检查幽门螺旋杆菌也为阴性。

苓桂枣甘汤治奔豚病

另外一个治水饮的方子也很好,叫茯桂枣甘汤,是治疗奔豚病的良方。

刘渡舟先生有一则医案:张某某,男,54岁。主诉脐下跳动不安,小便困难,有气从小腹上冲,至胸则心慌气闷,呼吸不利而精神恐惧。每日发作四五次,上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑,舌质淡,苔白而水滑。辨证为水停下焦的苓桂枣甘汤证,《伤寒论》称之为奔豚病。疏方:茯苓30克,桂枝10克,肉桂6克,炙甘草6克,大枣15枚。仅服3剂,则小便畅通而病愈。

奔,是跑的意思,豚指小猪,这里用奔跑的小猪来形容疾病的发作情形。这是一种功能失调性疾病,呈阵发性发作,发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑,这股气冲到哪里,哪里就会出现相应的症状,如冲到腹部就会腹胀如鼓,吃不下饭;冲动心胸,就会心慌、胸闷、气短,并有恐怖感;冲到咽喉,就会有咽喉部哽噎不利,像被人掐住脖子一样;如果冲动头部,就会眩晕,甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解,到医院用仪器检查,往往找不到任何阳性体征。大多数病人发作时有恐惧感,有些病人形容就像世界末日来临般的恐慌。

中医治疗这类疾病有独特疗效,《伤寒论》里有两个方子用于奔豚病的治疗,一个是本方,即苓桂枣甘汤,一个是桂枝加桂汤。另外在《金匮要略》里还有一个奔豚汤。

奔豚病的发生是心肾不交所致

苓桂枣甘汤治疗寒水上冲的即将发作的“奔豚”,表现为经常在肚脐以下有跳动的感觉,小便排出不畅。引起这个病症的原因是因为心脏阳气的不足。中医讲“心肾相交”,心在上属火,肾在下属水,根据水火阴阳的升降规律,心火要下行温肾水,以防肾水太寒;同时,肾水要上行济心火,以防心火的上亢。如果心脏的阳气不足,心火少了,就不能去很好地温肾水,久之,肾水就会寒而不化,水不能化成气了,就会在下面越聚越多,当达到一定量的时候,由于心脏阳气的不足,就会上冲侵犯心脏,这叫做“水气凌心”,是一种水克火的现象,这种情况往往发生于火虚水寒的时候。如上篇的苓桂术甘汤所治,也有水气凌心,只不过是水从中焦上冲,而本方所治是水从下焦上冲。当下面寒水即将蠢蠢欲动上冲时,往往就会在肚脐下出现跳动的感觉,伴有小腹发凉发胀,由于寒水在下,影响了膀胱的气化功能,多会出现小便不利的现象,这时便可使用苓桂枣甘汤治疗。

苓桂枣甘汤由茯苓、桂枝、甘草、大枣四味组成,本方治疗奔豚是三保险:

桂枝配甘草,叫桂枝甘草汤,是专补心脏阳气的方子,所以能温心阳于上;茯苓在这个方子里用量很大,主要是利水,将下焦的寒水通过小便排出去,所以能利水于下;大枣甘温补中健脾,脾属土,用大枣补脾就像在中焦筑土拦坝,以防止水气上泛凌心,所以能防水于中。

尽管药味少,但上、中、下并治,堪为治水气上冲之良剂。

9.【痹证(左髋关节股骨头无菌性坏死)】女,12岁,学生,主述:左足跛行2个月,左髋关节部疼痛和僵硬感。活动时局部疼痛加剧,休息后缓解。曾往市×医院作x线摄片检查:见左髋关节囊球形肿胀,骺线增宽,与颈部相连区域有不规则骨质疏松,头舀距离增大。报告为“左髋关节股骨头无菌性坏死”。刻诊:左脚跛行,左下肢厥冷,脉沉取细微欲绝,舌淡,苔薄白。

中医诊为痹证,此乃营血亏虚,寒邪外袭,闭阻经络之证。遂拟当归四逆加吴茱萸生姜汤加味温经散寒,养血通脉。

处方:当归、黄芪、白芍各15g,吴茱萸、北细辛各5g,桂枝12g,生姜8g,木通9g,炙甘草6g鸡血藤30g。水煎服,日1剂。嘱其不能让患肢负重。进上药10余剂,疼痛大减,僵硬感已不存在,左下肢手感体温与健肢相比无差别,脉象和缓有力,营血得复,继以健步虎潜丸滋养肝肾,强筋健骨,调理2月余,患肢功能完全恢复,无跛行。后经X线复查,坏死股骨头已修复。10年后随访,干农活负重百余斤一如常人。

【杏林迷悟】体会:当归四逆加吴茱萸生姜汤原治伤寒厥阴病血虚寒厥证,《伤寒论》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之,若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”在临床上每遇化源不足,营血亏虚,阳气衰微,不能布达四肢而出现手足厥冷,脉细微欲绝者,辄选用之,收效颇验。本例患者年少素弱,感受风寒邪气,寒凝血脉,阳气不通,筋骨失养,致成痹证。正如《素问·举痛论》所谓“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。治以本方温经散寒,补气养血通脉。方中方归、桂枝、细辛养血通脉,黄芪意在补气以助生血,气行则血行、脉通,使缺血坏死之股骨头重新得以濡养、修复。继以健步虎潜丸滋养肝肾,强筋健骨,加之患者年少而生机旺盛,因而,使痹痛能较快痊愈。

10.,女,25岁。主诉从1993年起即患胁痛,发作时间不定,痛时即感头昏、口苦。经西医透视检查,诊断为胆结石。诊得脉象微弦,

此为肝胆郁热之故,宜疏肝利胆清热为治。郁金6g花青皮9g山栀仁9g木通6g刺蒺藜15g丹皮6g金铃炭9g雅黄连4.5g(吴茱萸水炒)20剂。1962年10月5日二诊:服上方20剂后,约1年时间未发胸痛,只最近发作1次,但不甚严重,脉象弦滑,舌上有粉白苔。此肝胆郁滞未解,再本原法。

11.男,56岁,1年前出现腰部隐痛不适,活动及晨起尤甚,日渐加重,屡治乏效。近因疼痛加剧而就诊。患者自感腰部冷,胀痛难忍,屈伸受限,转侧不利,伴右下肢麻木冷痛,经按摩、热敷后稍舒,入夜及活动加剧,天寒时尤甚。伴神疲乏力,面色少华,舌淡苔白,脉沉紧。X线摄片显示第2~4腰椎呈唇状骨质增生。

下肢冷痛麻木消失。药已中病,守方加减,继服20余剂,诸症悉除,腰痛告愈。按语:腰椎骨质增生症属中医“痹证”范畴。“腰为肾之府”,与肾虚有关。临床以腰脊疼痛、肢体麻木疼痛为其特征,多表现为“寒痹”之征象。内经云:“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”本病例因寒邪偏盛,凝滞筋脉,气血亏虚,腰府失荣而致,当归四逆汤加狗脊、杜仲、牛膝、黄芪益气补血、强筋壮骨以固本,伸筋草、独活温经散寒止痛,合而成方,共奏温经散寒、通痹止痛、益

X线摄片显示第2~4腰椎呈唇状骨质增生。证属血虚寒凝,经脉痹阻。治当益气养血,温经散寒,通脉止痛。拟用当归四逆汤加味。药用:当归,桂枝,大枣,狗脊,杜仲,牛膝,独活各15g,白芍20g,黄芪30g,伸筋草25g,细辛,通草,甘草各10g。服药5剂后,腰痛大减,

不寐之故大约有五:一曰气虚,六君子汤加酸枣仁、黄芪;一曰阴虚,血少心烦,酸枣仁一两,生地黄五钱,米二合,煮粥食;一曰痰滞,温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末;一曰水停,轻者用六君子汤,加菖蒲,远志、苍术,重者用控涎丹;一曰胃不和,用橘红,甘草,石斛,茯苓,半夏,神曲,山楂之类。大端虽五,虚实寒热,互有不齐,神而明之,存乎其人耳。

12.痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足,真阴不升,而心阳独亢者,亦不得眠…;有体气素盛,偶为痰火所致不得眠者,宜先用滾痰丸,次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱,或因过劳,或因病后,此为不足,宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者,此皆血气虚而心脾二脏不足。虽有痰火,亦不宜过于攻,治仍当以补养为君,或佐以清痰降火之药。

阳明者,胃脉也。胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆,不得从其道,故不得卧也。下经曰:“胃不和则卧不安,”此之谓也。

13.【多脏囊肿医案】男,68岁,初诊,自述腹中有包块2年,初双下肢浮肿,后渐至全身。屡用中、西药物治疗无效。近2月来,诸症渐继加重。诊见:全身浮肿,脘腹胀大,按之微痛,伴见心慌气短,乏力疲倦,小便不利,舌体胖大,舌暗淡,有紫斑点,苔白滑而薄,脉沉涩。B超检查报告:肝脏右叶见一约20cm×12.6cm;右肾见一约8.7cm×7.2cm,脾脏见一约7cm×5.1cm囊肿。又在地区医院B超检查2次,结果同前。西医无特殊疗法而转中医。辩证属气机失调,水血互结。治宜调畅气机,通阳利水,破血化瘀,消癥散结。处方:桂枝、麻黄、丹皮、桃仁各10g,白芍、茯苓、猪苓、白术、三棱、莪术各12g,泽泻、大腹皮各5g,茯苓皮、生薏苡仁、赤小豆各30g。水煎服,每日3次口服。6付。

复诊:小便增多,浮肿渐消,前方加阿胶10g,以防利水伤阴。30付水煎。

一个月后复诊:浮肿全消,腹胀腹痛消失,饮食增,唯心慌乏力。守方加人参、五味子各6g,麦冬10g,以益气养阴。(30付中药)

四诊:自觉腹中包块缩小。B超复查:肝右叶囊肿约7.2cm×5cm;右肾囊肿约3.3cm×3cm;脾脏囊肿约4.2cm×3cm。患者信心倍增,守方又服2月后,将前方(3剂量)研末,每次6g,日服3次,温开水送下。2个月后复查,诸症消失,自行停药。追访3年未见复发。

【杏林迷悟】体会:本案患肝、脾、肾多脏器囊肿病,临床报道鲜见。中医学虽无此病名,拟可归癥积范畴。并对其病因病机早有祥述。如《灵枢·百病始生篇》云:“肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散而积成矣。”又云:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”金元时期之朱丹溪亦有“痰挾瘀血,遂成窠囊”之说。皆说明气机失调,水血互结是本病之病机。肝藏血,脾统血,若二脏功能失调,则血无所藏,无所统摄,则失行其常道。脾主运化,肾主气化,若二脏运化、气化功能失司,水湿泛滥,与失行常道之血相搏,久聚凝滞,癥积成矣。本病由渐而来,非朝夕所成,若治循常法,药不及病,犹杯水车薪,尚恐弗济。临证抓住腹中结块,一身浮肿,舌暗淡有紫斑点,脉沉涩等特点。治以调畅气机,通阳利水,破血化瘀,消癥散积。采用复方治法。方中以《金匮要略》之桂枝茯苓丸活血祛瘀消癥散结;加三棱、莪术以增强破血祛瘀,行气消积之力;五苓散健脾渗湿,温阳化气行水;再加大腹皮,生薏苡仁、麻黄、茯苓皮以增强利水消肿。诸药相合,肝、脾、肾同治,气、血、水共调,标本兼顾,主方不变,审证增损,见效守方,稳妥收功。

14.女,45岁。主诉:感冒多日未愈。刻诊:全身酸困,恶风,遇风冷感,无风时觉发热。易汗出,动则汗出,口微苦,口干口渴,欲饮水,饮水即呕,食差,心慌乏力。舌质偏红,苔中间白底罩黄苔略厚,舌中列纹。脉浮大,重按无力。

15.(蔡龙氏)药师法味论输液之弊端:《伤寒论》条文75条:“发汗后,饮水必喘;以水灌之亦喘”。

这就是说出汗后,比如打球、跑步干活等各种运动后,刚刚还出汗,汗都还没干,还出不干净,于是就去大口的冷饮,去冷水冲澡,意图凉快。这样皮毛被速,汗出不测就会容易发生喘咳,而久之了就会湿气停留。以水灌之,就是用水淋身体的意思。又比如,现在啊,很多小孩发烧,输液后容易咳嗽不好,也是这原因。感冒发烧了,是人感受外邪了,皮毛不开,人体正气抵抗,大量气血往外走,于是就会出现恶寒发热等情况。治疗了,当顺从人体这一本能,给他解解表,高烧自然降下来了。但是了,现在医疗环境受西医影响,这些问题看不清,以为发烧给他降温病就好了,于是一感冒发烧,医院的都给输液,打抗生素,或者用冰敷物理降温。这样病能好吗?其实不好,反而会导致新的各种情况。这就会像《伤寒论》上描述的一样,“饮水多必喘,以水灌之必喘”。于是很多家长会感到奇怪,他说啊,我孩子感冒发烧,经过治疗,明明不发烧了,但是咳嗽了,而且一直咳嗽不好,有的甚至好几个月都不好,这是什么原因了。就是输液物理降温抗生素的原因。物理降温用冰敷,这就像“以水灌之必喘”。而输液抗生素就像“发汗后,饮水多必喘”。所以,发烧降温后出现咳嗽久久不愈,一点都不奇怪。现代与古代虽然方法也不一样,但造成的病机却是一样的,表象不同,道理是想通的。那么为什么饮水多,以水灌之会发生咳了。

16.麻黄附子细辛汤方证特征体会

麻黄附子细辛汤可以温阳散寒,助阳解表,是治疗太阳少阴同病的方剂,在《伤寒论》原文中主治“少阴病,始得之,反发热,脉沉”,其中“脉微细,但欲寐”为典型的少阴病特征。张锡纯在《医学衷中参西录》中分析本方证时说:“此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,而外表纵有发热之时,然此非外表之壮热,乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉。盖少阴之脉微细,微细原近于沉也。故用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。”吉益东洞在所著《类聚方》中本方条目下注解说:“不可无恶寒之证。”由此可见,脉微细、但欲寐、恶寒、发热、脉沉是本方方证识别的关键。笔者临床应用本方辨证治疗,取得了良好效果。

李某某,女,52岁。2009年6月24日初诊。

心慌时作10余年,咳嗽2年。患者10年前开始出现心慌不适,心率由50余次/分钟逐渐减至37次/分钟,西医诊断为窦性心动过缓、支气管炎。曾服益气养阴、补肾温阳药效果不明显。刻下症见:易心慌,每于心率低于40次/分钟加重,严重时悸动感上冲咽喉,运动出汗后好转,胸闷,无胸痛;下蹲起立眼前发黑,眼皮沉重;油烟刺激后干咳;易牙龈肿痛,严重时同侧颜面肿胀伴严重头痛,牙龈色淡白;纳差,易恶心;困倦思睡,入睡困难,夜间易憋醒;二便正常;舌质红,少苔,满舌裂纹,脉缓。中医诊断为心悸、咳嗽,证属心阳不振,肺失宣肃。治以益气温阳养心,肃肺止咳,拟麻黄附子细辛汤、保元汤、桂枝加桂汤、六味小柴胡汤加减。处方一:柴胡12克,黄芩10克,制半夏10克,生甘草6克,干姜6克,五味子6克,3剂,水煎服,日1剂;处方二:生麻黄6克,熟附片20克,细辛6克,桂枝10克,肉桂5克,白芍10克,党参20克,黄芪20克,炙甘草10克,大枣20克,7剂,水煎服,日1剂。嘱咐患者先服处方一3剂,咳止后再服处方二。

2009年7月5日二诊:患者服处方一3剂后咳嗽即止,后服处方二至第3剂药后牙龈肿痛加重,但不伴头痛;心率达50次/分钟,自觉较为舒适;血压平稳,无口干口渴,入睡较前容易;舌红有裂纹,脉转数。拟原方再进。

患者坚持服药,心慌、牙痛、头痛再未发作。服药2月余停药,目前病情一直稳定,心率50次/分钟,无特殊不适主诉,仍在进一步随访中。

按:患者初诊时诉说“困倦思睡,但又入睡困难”,这是麻黄附子细辛汤方证的经典重现,和少阴病提纲条文所不同的是,该患者脉象缓而不沉细微弱,可能与心肾阳气尚未虚弱到一定程度有关,根据方证对应“有是证用是方”的治疗原则,考虑麻黄附子细辛汤也在情理之中。心慌并伴有上冲至咽喉,类似于《金匮要略》中“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”,故予桂枝加桂汤降逆平冲,且患者无齿衄,牙龈无红肿,提示体内蕴热不明显,故用桂枝、肉桂。值得注意的是,使用大辛大热的姜、桂、附、辛并未加重阴伤,患者依然舌质红,少苔,满舌裂纹,提示可能是先天所致。保元汤出自《博爱心鉴》,由人参、黄芪、甘草、肉桂组成,具有补益心气之功,常用于治疗心阳不振导致的心动过缓;《药征》谓人参主治“心下痞坚、痞硬、支结也,旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”,该患者胃口差,不思饮食,容易恶心呕吐,为人参药证所主治;六味小柴胡汤,即小柴胡去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜方,笔者常取其治疗少阳太阴同病的咳嗽,患者容易出现刺激性干咳,胃口差,类似于《伤寒论》中小柴胡汤证兼见的咳嗽,故取其止咳。

患者服处方一后能够迅速止咳,说明方证合拍。但当患者服用处方二之后出现牙龈肿痛加重,笔者曾考虑与桂枝等温热药动血有关,但通过长期观察发现患者药后再未出现牙痛、头痛,这提示可能与心肾阳虚,阳气上浮有关,故用温热药之后反见好转。方中麻黄一旦使用不当,则容易出现心悸、胸痛、失眠、气促、血压升高等不良反应,故业内对于麻黄运用十分谨慎,但笔者认为只要患者具备运用麻黄的指征,且药后无心慌失眠,一般都不会出现类似不良反应。该患者药后血压平稳、睡眠好转,提示药证对应。

中国中医科学院广安门医院

治脂肪肝经验方

随着经济的发展,人们的生活水平不断提高,饮食结构发生了变化,脂肪肝的发病率呈直线上升趋势。脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪代谢紊乱产生的病变,目前认为当外源性脂肪酸供给增加,游离脂肪酸运输至肝脏过多,导致肝脏脂肪堆积,形成脂肪肝。脂肪肝如不及时诊治,容易发展为肝纤维化和肝硬化。

17.治疗烂脚丫奇效便方:经常有患者患烂脚丫(大家都知道是真菌感染),脚趾间奇痒无比,越挠越痒,患部发白或有小水泡,流水奇臭。取APC6片,复方新诺明6片,用硬质纸对折包药片,以玻璃盐水瓶压在纸上来回滚碎药片,取牙膏(随便什么牙膏都行)半支把前药粉拌匀,取适量分多次涂患部,3-5天即愈。嘱将穿过的鞋袜用肥皂洗过,太阳下暴晒,用过不下30例了,均验。用药前请询问过敏史!

18.咪康唑软膏3支制菌霉素片30片硫磺粉2克药片研细末共混合存瓶,用时取少许药膏封包病甲,胶布固定,每日换药一次。一周治愈灰指甲。

19.【银屑病】

银屑病(Psoriasis)俗称牛皮癣。祖国医学称银屑病为“白疕”,是常见的慢性,复发性,炎症性的皮肤病。其特征是出现大小不等的丘疹,红斑,表面覆盖着银白色鳞屑,边界清楚,好发于头皮、四肢伸侧及背部。男性多于女性。春冬季节容易复发或加重,而夏秋季多缓解。病程日久,顽固难治。1984年全国24个省、市、自治区进行流行病学调查,其患病率为0.123%,约占皮肤科门诊的5%~6%。男性患病率高于女性,然女性比男性发病高峰早10年。本病的病因及发病机理尚未完全明确,但主要与遗传、病毒和细菌感染、代谢障碍、内分泌机能障碍、神经精神障碍和免疫功能紊乱有关。本病西医治疗多从细胞学角度出发,有些方法虽疗效很好,但停药即复发,尚难以根治。

【名称纠错】

银屑病又称牛皮癣,用牛皮癣一词来概括该病名称是十分不科学的,因为银屑病其实并不是癣,所谓“癣”,医学上是指由于真菌感染引起的一些皮肤病,例如头癣、股癣、体癣、手足癣、指甲癣等。将这些癣局部的皮屑放在显微镜下常能发现真菌菌丝或真菌使孢子,使用抗真菌药物欧淇贝康进行治疗常能取得很好的疗效。其特征是出现大小不等的丘疹,红斑,表面覆盖着银白色鳞屑。而银屑病则不是由真菌感染引起的,医学上将其称为银屑病。它的发病原因很复杂,用抗真菌药物进行治疗往往无效。因此,不要望文生义,自己服用抗真菌药物或者乱用癣药外涂,以免浪费钱财,加重病情。

【病理改变】

寻常型银屑病的病理变化是表皮角化过度及角化不全。角化不全区域内可见中性白细胞构成的小脓肿,称Munro氏小脓肿。颗粒层明显减少或消失。棘层增厚。表皮突延伸,其下端增宽,可与邻近表皮突相吻合,真皮乳头延呈杵状,其上方棘层变薄。乳头内毛细血管扩张充血,故临床上出现Auspitz氏征。周围可见淋马细胞,嗜中性白细胞等浸润。

关节炎型银屑病的病理变化与上述寻常型银屑病相同,在此不再重复。

红皮病型银屑病的病理变化主要为炎症反应比较明显,真皮上部水肿显着,其他与寻常型银屑病基本相似。

脓疱型银屑病人与连续性肢端皮炎的病理变化的特点是在表皮内形成较大脓疱即Kogoj脓疱,主要在表皮上部,疱内主要为中性白细胞,其他变化与寻常型银屑病大致相同,但角化不全及表皮突延伸较轻。

掌跖脓疱病的病理变化为表皮内单房性脓疱,疱内有大量中性白细胞,少量单核细胞,真皮浅层淋巴细胞、组织细胞和嗜中性白细胞浸润。

【临床表现】

根据银屑病的临床和病理特征,一般可分为寻常型、关节炎型、脓疱型、掌跖脓疱病、红皮病型、及连续性肢端皮炎六种炎型。

1.寻常型银屑病

临床上最为常见,大多急性发病,迅速扩延全身。初起损害往往是红色或棕红色的丘疹、或斑丘疹。以后逐渐扩展,成为棕红色的斑块。皮损上覆盖干燥的鳞屑。边界清楚,相邻的损害可以互相融合。本病的鳞屑呈银白色,逐渐增厚,刮去鳞屑可出现半透明的薄膜,有人称为薄膜现象。剥去薄膜出现点状出血,称为Auspitz氏征。薄膜现象与Auspitz征对银屑病的诊断有特异性。有些病人的鳞屑又厚又硬,呈蛎壳状,可以影响皮肤的伸缩。在关节面上的厚硬的鳞屑很容易破裂,使皮肤发生皲裂而感到疼痛。寻常型银屑病的损害变化较多,有的皮疹呈为鳞屑性水滴状称为点滴状银屑病;细小鳞屑性损害位于毛囊皮脂腺开口,称为毛囊性银屑病;如果鳞屑呈蛎壳状称为蛎壳状银屑病;有的损害不规则呈地图状,称为图状银屑病;临床上最常见的损害是盘状或钱币状,称为盘状或钱币状银屑病。寻常型银屑病可泛发全身各处,但以四肢伸侧最为常见,特别是肘部,膝部,可对称发生,和骶尾部。头皮损害也常见,可单独发生,也可以和全身损害并存。头部损害界限清楚,头发呈束状,但不脱发。指(趾)甲也可以受累,甲表面呈“顶针状”或凹陷不平。甲表面失去光泽,也可以变厚,呈灰黄色,甲板与甲床分离,其游离缘可破碎或翘起,少数病人损害可发生在口唇、阴茎、龟头等处。

寻常型银屑病按皮损表现分为叁期:

(1)进行期

旧的皮损不见消退而新的皮损不断出现。皮损浸润明显,炎症明显,损害周围可有红晕,鳞屑较厚。这一期如针刺,刺伤,烧伤,外科手术等机械性刺激皮肤,一般在7~14天以后,刺激周围皮肤出现典型银屑病损害,称为人工银屑病(Psoriasisfactitia)亦称为同型反应(isomorphism),或称K?ebne现象。

(2)静止期

皮损长期没有多大变化,基本无新皮疹出现,炎症减轻,病情稳定。

(3)退行期

损害的炎症基本消退,皮疹缩小或变平。遗留下色素减少白斑或色素沉着斑。本病易反复发作。部分病人开始有明显的季节性,冬季皮损加重,夏季缓解或消退。以后可长期不愈。少数病人临床痊愈后可长久不复发。

本病自觉有不同程度的瘙痒,最近国外报道,部分银屑病患者有内脏器官的病理改变,银屑病患者可伴发闭塞性血管炎,肺部的异常,肝脂肪变性及灶性坏死,角膜结膜炎,男性患者可出现精液数量及质量的改变。银屑病患者的内脏损害在治疗银屑病时均应引起重视。

2.【关节炎型银屑病】

又称为银屑病性关节炎。此型银屑病除皮疹外,还可以有关节的病变,关节症状常与皮肤损害同时减轻或加重。但病人一般先有皮疹,而后出现关节症状。任何关节均可受累,包括肘膝的大关节,也可以是指(趾)间的小关节。脊椎关节及骶髂关节等同样可被侵犯。并可有关节肿胀和疼痛,活动受限,亦可发生畸形,类似风湿性关节炎的表现。骨质可有破坏性的改变而成残毁畸形,称为毁形性关节炎型银屑病,重型关节炎性银屑病常有持续性高烧及血沉加快,但类风湿因子常阴性。皮疹也可有浓疱型银屑病的改变。X线显示,部分病人关节的变化和类风湿性关节炎相同,骨质可有局部的脱钙,关节腔狭窄,有不同程度的关节侵蚀与软组织肿胀。病程慢性,往往终年累月不愈。

3.【脓疱型银屑病】

此型银屑病少见,常无明显诱因而急性发病,初起大片炎性红斑,迅速在红斑的基础上出现密集针头至粟粒大小淡黄色或黄白色浅在性无菌的小脓疱,表面常有细薄的鳞屑,相邻的红斑可互相融合,呈环状或回状。边缘部分往往有较多的小脓疱。少数病人在短期内,全身迅速发红肿胀,有无数的无菌小脓疱。病人常伴有全身不适,先有寒战,后有高热,呈弛张热型,皮肤有灼热感。关节肿胀疼痛。几天以后,脓疱干燥结痂。病情可自然缓解,出现寻常型银屑病的皮疹,若干天以后,又突然发作,病情屡次减轻及加重,病人常因继发感染,全身衰竭或肝、肾的损伤而危及生命。脓疱型银屑病全身各处均可发疹。最常见的为屈侧面,以后迅速增多,再延及全身。有时口腔粘膜及指(趾)甲也可受累。常者常有沟状舌,指(趾)甲肥厚混浊或碎裂,甲板下可有堆积物或脓疱。

4.【掌跖脓疱病】

掌跖脓疱病包括掌跖脓疱性银屑病(Pustularpsoriasisofthepalmaandsoles)和脓疱性细菌疹(Pustularbacterid)。

(1)掌跖脓疱性银屑病

有人认为是限局性脓疱型银屑病,以掌跖多见,损害常见于手掌的大小鱼际及跖弓部位。也可以发展到指(趾)背侧,初起时为对称性红斑,很快出现若干无菌的小脓疱,表面并不隆起,脓疱位于表皮内,逐渐扩大而互相融合,一两周内干涸结成痂皮,痂脱落后出现小鳞屑。但又出现新的脓疱,如此反复不已。指(趾)甲可受累而变色或变形。甲混浊肥厚,有脊状突起,自觉疼痛,身体其他部位可有不典型寻常型银屑病的皮损,或是有成片脓疱性银屑病的损害。有的病人有沟状舌。

(2)脓疱性细菌疹

损害往往先发生于手掌或足底的中央,逐渐蔓延至整个手掌和足底,也可蔓延到手足的侧面,初起时为水疱,迅速变成不含细菌的脓疱,几天以后脓疱干涸结痂变成棕色鳞屑,鳞屑脱落以后,又有新的脓疱出现,如此反复不已,持续若干年,常跖皮肤可以发红,增厚,表面有鳞屑。有些患者局部有瘙痒和疼痛,脓疱细菌培养阴性。

(3)退行期

损害的炎症基本消退,皮疹缩小或变平。遗留下色素减少白斑或色素沉着斑。本病易反复发作。部分病人开始有明显的季节性,冬季皮损加重,夏季缓解或消退。以后可长期不愈。少数病人临床痊愈后可长久不复发。本病自觉有不同程度的瘙痒,最近国外报道,部分银屑病患者有内脏器官的病理改变,银屑病患者可伴有闭塞性血管炎,肺部的异常,肝脂肪变性及灶性坏死,角膜结膜炎,男性患者可出现精液数量及质量的改变。银屑病患者的内脏损害在治疗银屑病时均应引起重视。

5.【红皮病型银屑病】

又名银屑病性红皮病(Erythrodemapsoriaticum)本病多由于治疗不当或其他原因使原来寻常型银屑病或脓疱性银屑病转变为红皮症。常见的原因是在银屑病进行期应用刺激性剧烈的外用药,或因内服某些免疫抑制药物突然停用而发生急剧扩散成为本病。常见的如内服皮质类固醇激素,减药过程中发生。初起时在原有银屑病皮损部位出现潮红,迅速扩展成大片,最后全身皮肤2/3以上呈弥漫性潮红浸润,肿胀,伴有大量糠状鳞屑。其间可有片状正常“皮岛”出现,头皮可有大量厚积污秽的鳞痂。手足可呈“手套”式“袜套”状的皮肤剥脱。指(趾)甲变混浊,增厚或变形。本病可有发热,全身不适,浅表淋巴结肿大,白细胞计数增高。红皮症治愈后又出现银屑病的损害。本病的病程较久,治愈后容易复发。

6.【连续性肢端皮炎】

本病又名匐行性皮炎(Dermatitisrepens)连续性肢端皮炎以无菌性的脓疱为其特征,因此有人认为与脓疱型银屑病为同一疾病。也有人认为是脓疱性银屑病的一个亚型,但也有不同意见。认为应该是一个独立疾病,本书将本病作为银屑病一个型来叙述。本病好发于中年人,多数是由外伤后引起,初发时为一个手指或足趾的两侧,出现无菌性小脓疱,几天以后脓疱干涸结痂,痂皮脱落后遗留下光红的糜烂面,但不久又有新的脓疱出现,损害不断扩展,可以侵犯整个指、趾、手背及足背。此病人很少成为全身性或扩展到远处。本病主要侵犯手、足的肢端,偶尔可侵犯口腔粘膜,指(趾)甲受累比较常见。甲混浊失去光泽,变形,严重时可有甲脱落,甲床上可反复出现无菌性小脓疱。病程慢性,反复发作。

【鉴别诊断】

根据本病的临床表现,特别是皮疹的特征及组织病理的特点,一般不难诊断。但应与下列疾病鉴别。

1.脂溢性皮炎

损害的边缘不明显,基底浸润较轻,皮疹上的鳞屑呈糠秕状,无Ausspitz氏征,头皮部位脂溢性皮炎常伴有脱发,毛发不呈束状。

2.玫瑰糠疹

损害主要发生在躯干及四肢近端,皮疹的长轴与皮纹一致。鳞屑细小而薄。病程短暂,愈后不易复发。

3.扁平苔藓

损害多发生在四肢,为紫红色多角形扁平的丘疹,表面有蜡样光泽。可见Wickham纹。口腔常有损害,常有不同程度瘙痒,组织病理具有特异性。

4.毛发红糠疹

损害多发生在四肢伸侧,早期为毛囊角化性丘疹,在晚期斑片的皮损周围仍可见到毛囊角化性丘疹。特别是第一指骨毛囊角化性的丘疹为本病的特征。损害上覆盖细小的鳞屑,不易剥脱。常伴有掌跖角化过度。

5.副银屑病

损害上覆盖细小鳞屑,无多层性鳞屑,无薄膜现象,无Auspitz氏征,多无自觉症状。

【治疗措施】

本病目前尚无满意的治疗方法,多数只能达到近期疗效,但不能制止复发。

1.一般疗法

首先树立病人的信心,稳定情绪。消除诱发本病发作的因素。积极控制感染。禁忌辛辣饮食和饮酒,进行期病人禁用刺激性较强的外用药。

2.全身治疗

对任何型泛发性银屑病均应该以全身治疗为主,全身治疗的原则要选用副作用小,复发周期长的药物。在用药期间定期观察肝、肾功能及血常规的变化。

(1)免疫抑制剂

1)氨甲喋呤(MTX)为抗叶酸类抗肿瘤药,是比较早用于治疗银屑病的细胞毒药物。对各型银屑病均有效。适用于关节炎型、红皮病型、脓疱型银屑病及泛发性寻常型银屑病,用其他疗法治疗无效者可选用氨甲喋呤。主要作用于细胞DNA合成,阻止DNA产生而抑制细胞核有丝分裂。用药方法,意见不一,目前一般为15mg/周,最大剂量为50mg/周。可采用口服,肌注或静脉给药的方法。此药对肝脏的毒性反应较重。可引起肝脏的广泛纤维化和肝硬化。对造血系统有抑制作用,主要表现白细胞下降,对血小板亦有影响,严重时可有全血下降。故在用药期间定期复查肝功能和血常规,此外要严格选择适应症。对肝肾功能障碍,贫血,白细胞降低及妊娠妇女禁用此药。

2)乙亚胺又称亚胺154,或双酮嗪。主要是抑制细胞内脱氧核糖核酸的合成,从而产生抑制细胞生长的作用。用法成人一般每日300~400mg分2~3次口服,一般在用药3~4周后有显效,显效率58%~88%。其主要副作用是骨髓抑制,造成白细胞下降和血小板下降。近年来有报道使用本药发生白血病的报告,因此使用该药时定期复查血常规。为减轻白细胞减少的副作用,可以辅助给鲨肝醇,利血生等升白细胞的药物。该药缺点是停药后容易复发,为避免复发,可采用皮疹消退后小剂量较长时间的维持方法,每日双酮嗪可减至100mg,甚至隔日用100mg,复发情况可大炎减少。如因用双酮嗪停药后复发,再用双酮嗪常较初次应用效果差,所用剂量需比初次要大。

3)羟基脲用于顽固性银屑病和脓疱性银屑病均有肯定疗效,能减轻全身性脓疱性银屑病的脓疱,发热和中毒症状,其主要作用抑制DNA的合成,用量为成人每次0.5g,每日2~3次,4~8周为一疗程。毒性反应主要是白细胞和血小板的减少,对肝脏的毒性较小。

4)环孢素A(cyclosporinA.CyA)作为新一代免疫抑制剂,自1979年Mueller首次报告治疗严重的银屑病有明显疗效以后,CyA越来越广泛用于治疗各型银屑病。该药治疗银屑病的机制尚不完全清楚。目前国内已有许多应用CyA治疗严重性银屑病的报道,用法CyA开始剂量为5mg/(kg·d)分两次口服,显效后逐渐减量,不良反应常有胃肠道反应,乏力,尿路刺激及血压升高等。由于CyA免疫作用是可逆的,故停药后容易复发。目前国外已研究胃肠外使用CyA治疗银屑病,主要是皮损斑块内注射及封包。由于CyA价格昂贵,不宜广泛推广使用。新山地明(SandimmunNeoral)是一种新型的环孢素A微乳化剂,对红皮病型,脓疱型,关节炎型等银屑有极好的治疗和缓解作用。

(2)皮质类固醇激素尽管皮质类固醇激素治疗各型银屑病有较好的疗效,目前一般不主张内用此药。因为应用剂量较大,时间较长,足以引起严重激素副作用。而且在减量或停药后造成严重的银屑病复发或变为脓疱型银屑病。当红皮病型银屑病旷日持久而无法控制病情时;当泛发性脓疱型银屑病引起高烧造成病人痛苦症状不能用其他药物解除时;当急性关节型银屑病严重损害关节时,可以考虑应用皮质类固醇制剂。一般应用强的松每日60mg或相当剂量其他激素制剂。注意观察激素的副作用。

(3)维生素类

1)维生素C可每日静脉注射或静脉点滴维生素C3g,一个月为一疗程。有人认为维生素C可提高皮损内cAMP的水平,抑制表皮细胞的增殖而发挥治疗作用。

2)维甲酸是一系列维生素A的衍生物,常用有芳香维甲酸,如依曲替酯对脓疱型银屑病有很好的效果,常用剂量为0.5~1mg/kg,主要副作用为致畸和肝脏的损害,因此育龄妇女和肝功能不全者禁用。

(4)抗菌素类临床上许多银屑病患者应用抗菌素治疗收到满意疗效。如双效青霉素80万U肌肉注射,每日1次,15天为一疗程;红霉素成人每次0.75~0.9g加入5%葡萄糖溶液中静脉点滴,每日1次,15天~30天为一疗程。天津市长征医院用红霉素,洁霉素,磷霉素,先锋必素等静脉点滴治疗寻常型银屑病收到满意疗效;甲砜霉素治疗脓疱型银屑病可试用,口服每次0.25~0.5g,每日3次或肌肉注射0.4g,每日2次。

(5)免疫调节剂对免疫功能低下的银屑病患者可试用免疫调节剂如胸腺因子D注射液,每日10mg肌注,隔日一次其副作用轻微。也可用左旋咪唑,150mg/d,每周服药3天,停药4天,一般可用药1~3个月;也可用转移因子。均有一定治疗效果。

20..通过简易的方法找出身边的阳虚人呢?

1、体型:阳虚人多矮胖,大脸胖手没脖子,眼睛小鼻子塌,身体横向发展,喝水都会胖,如说胖子好吃懒作真是委屈阳虚人,阳虚人吃不多,但还是肥胖,是因为阳气虚少,无法把吃进来的食物全部转化成我们有用的力气(能量),所以表现无力懒作,未完全转化的食物成了中间产物---痰湿致人体虚胖。

2、舌象:肥大舌,舌边有齿印,脾气虚弱之象。

3、胃寒:遇冷食不舒,喜热食、胃胀、胃消化不良、便溏等。

4、宫寒:女性朋友表现痛经、乌黑血块、经期不准时、量少等,严重影响生育。

5、肾寒:腰膝冷痛、易患妇科疾患、性功能下降等。

6、经络於堵:“寒主凝”经络普遍存在於堵,按压经络表现酸胀痛。

7、阳虚严重者无力排湿气,多表现为体内湿气重,疲倦无力、身体沉重、易出现炎症、脸面油腻易长痘等。

21.中医辨证治疗【银屑病】

银屑病中医又名“白疙”、“疙风”、“蛇风”、“松皮癣”等。隋朝《诸病源候论·干癣候》曰:“干癣,但有匡郭,皮枯索痒,搔之白屑出是也。”其症状与银屑病较为相似。然白疙作为一个病名,始见于清代《外科大成》:“白疙,肤如疹疥,色白而痒,搔起白疙,俗呼蛇风。”《外科证治全书》对其描写较为细致:“白疙,一名疙风。皮肤燥痒,起如疹疥而色白,搔之屑起,渐至肢体枯燥坼裂,血出痛楚,十指间皮厚而莫能搔痒。”《医宗金鉴·外科心法》曰:“白疙之形如疹疥,色白而痒多不快,固有风邪客皮肤,亦有血燥难荣外。”以上文献对银屑病的描述虽较为粗浅,然而,关于其皮损特征和病因病机已有了一定的认识。此外,在《备急千金要方》中提到艾灸病处及奇穴治疗癣病,其经验尚有一定的可借鉴之处。

现代中医治疗银屑病,在1956年就有外治法的文献报道。80年代,内服法日渐引起重视,运用温阳补肾法和搜风祛湿解毒法治疗本病。70年代,新的中医中药疗法迭出,如采用中药加长波紫外线(黑光)照射疗法(又称中药光化疗法)、洋金花麻醉疗法及中药抗肿瘤疗法等。80年代起,在用中医中药治疗取得临床疗效的基础上,进一步建立动物模型,并利用电子显微镜等各种新技术,研究和探索中医中药治疗银屑病的作用机理,发现采用活血化瘀法可调整机体微循环障碍,包括调整神经血管的紊乱。据观察,中药治愈的银屑病患者,虽不如西药见效快,但对治愈者多能延缓复发时间,有的甚至可巩固多年而不复发,副作用亦少。用中医中药治疗,有效率在90%以上。鉴于目前各地判断疗效不一,其痊愈率则在30%~63%,复发率为25.3%~50%不等,综观几十年来的临床和实验研究,已取得较大进展,但是寻找一个规律性较强,疗效较高,经得起反复验证的治疗方案,从而提高痊愈率,减少复发率,仍属必要。

祖国医学称本病为“白疕”。中医认为银屑病的主要病机为血热毒盛;气血虚风燥引起,中医治疗本病的方法和有效方剂甚多,天津市长征医院皮肤科,根据本病的病机分别用清热法,活血化淤法和养血法进行辨证论治。

清热法治疗血热型银屑病,相当于进行期,以清热凉血为主,生地、元参、杭芍、茅根、牛子、知母、荆芥、防风、升麻、甘草等。作者用该方治疗银屑病98例,总有效率84.7%。最近又用该方水煎剂浓缩浸膏进行对表皮细胞和白细胞介素6的影响实验研究,结果表明该药能直接抑制角朊细胞的增殖和抑制IL-6的产生,从而证明该方治疗银屑病有效的机理。

活血法治疗血淤型银屑病,相当于静止期,以活血化淤为主。土茯苓、叁棱、莪术、红花、赤芍、归尾、甘草。

养血法治疗血虚风燥型银屑病,相当于静止期,病情迁延日久。熟地、蜂房、当归、首乌、白芍、天冬、麦冬、玉竹、甘草。

此外还可以用中药制剂川芎嗪注射液或脉络宁等治疗。例如川芎嗪200mg加入5%葡萄糖液体中静脉点滴,每日1次,30天为一疗程。或用脉络宁20mL加入5%葡萄糖液体中静脉点滴,每日1次,30天为一疗程,均有一定疗效。

目前对银屑病比较一致的看法是:

内因多由七情所伤、饮食不节;外因多为风、热、湿诸邪客于肌肤。在发病及病变过程中均可涉及五脏。其病机一般可归纳为以下几个方面:

【热】

过食鱼腥、厚味、辛辣之品,致脾失健运,郁滞蕴热,或因情志不舒,气机壅滞,郁久化火,毒热蕴伏营血而发于肌表。

【瘀】

风、热、湿诸邪客于肌肤,或久病成瘀,以致经脉阻滞,气血凝结,肌肤失养而发为此病。

【虚】

病久或肝肾不足,阴血亏损,化燥生风,肌肤失于濡养。

银屑病有血热、血虚、血瘀、血燥之分,其苔脉不一,证候有异,虚实有别,也常可风湿、湿热、热毒杂至,相兼为病,是谓内外因均可导致此病的发生。

【辨证分型】

1.风热

初发或复发不久。皮疹发展迅速,红色或深红色丘疹、斑丘疹及小片红斑散布于躯干、四肢,亦可见于头皮、颜面,素面覆有银白色鳞屑,易脱屑,剥落后有点状出血,或偶见同形反应,伴瘙痒,发热,周身不适,口渴咽干痛。舌质红、苔薄黄、脉浮数。

2.血热

多见于寻常型银屑病的进行期,或红皮病型银屑病。皮损不断增多、扩大,或泛发全身矿皮疹嫩红、潮红,鳞屑较多,瘙痒甚,有点状出血,或同形反应,伴心烦口渴、便秘溲赤。舌质红绛、苔薄白或微黄,脉滑数或弦数。

3.血燥

多见于寻常型银屑病的静止期或退行期。病程日久,皮肤干燥,皮疹呈硬币状或大片融合,有明显浸润,表面鳞屑少,附着较紧,强行剥离后基底部出血不明显。很少有新皮疹出现,全身症状多不明显。舌淡,苔净,脉弦细。

4.血瘀

多见于银屑病久治不愈者。皮损硬厚,多为钱币状、地图状,少数为蛎壳状。皮疹暗红,经久难退,鳞屑附着较紧,时有瘙痒,面色暗黑,口干不欲饮。舌质偏暗或有瘀斑、瘀点,苔薄白或薄黄,脉细沉或涩。

5.血虚

皮损大多呈大小不等之点状或斑块,色暗淡,干燥,脱屑,基底淡红,瘙痒较甚,或见有稀疏新疹出现,常伴头晕,心悸,乏力,目糊昏花,面色萎黄,关节酸痛。舌质淡胖,苔薄腻,脉细。

6.风湿

多见于关节型银屑病。除有寻常型银屑病的红斑、丘疹、银白色鳞屑、点状出血等皮损外,还可见关节肿胀疼痛、屈伸不利,尤以手足等小关节多见,指趾末端关节受累也较为常见。舌质红,苔白腻,脉弦滑而数。

7.湿热蕴毒

多见于脓疱型和脓疱性红皮症型银屑病。皮损泛发全身或局限于两手足掌跖部。在红斑的基础上出现脓疱,成批出现,此起彼伏,结痂与鳞屑相兼附着皮损上,皮肤皱褶处湿烂,结脓痂,甲板受损,或肥厚、浑浊,伴壮热、心烦口渴,颜面红赤。便秘溲赤,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。

【辨证治疗】

【风热】

治法:疏风清热。

炒牛蒡子9克,桑叶9克,蝉衣6克,银花15克,连翘9克,紫草9克,板蓝根30克,丹皮9克,生地12克,赤芍9克,玄参9克,白鲜皮15克,生甘草6克。

加减:咽干痛加桔梗、山豆根;脱屑多加徐长卿。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:消风散加减。

【血热】

治法:凉血解毒。

生地30克,赤芍12克,丹皮12克,板蓝根15克,草河试车15克,紫草15克,白茅根30克,土茯苓30克,白鲜皮15克,威灵仙15克,槐花30克,生甘草6克。

加减:风盛痒甚加苦参、蒺藜、防风、秦艽;斑疹泛布呈红皮病样:加水牛角、生石膏;夹杂湿邪力口夏苡仨、亨吁、防己、泽泻;口渴心烦加花粉、山栀;便秘加麻仁或大黄。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:犀角地黄汤加减。

【血燥】

治法:养血活血,滋阴润燥。

生熟地各15克,当归12克,丹参12克,鸡血藤30克,赤白芍各9克,玄参15克,天麦冬各9克,知母12克,制首乌9克,土茯苓30克,甘草6克。

加减:瘙痒甚加白鲜皮、苦参;皮肤干燥皲裂加玉竹、知母、地骨皮;冲任不调加旱莲草、女贞子。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:四物汤合沙参麦门冬汤加减。

【血瘀】

治法:活血化瘀,行气通络。

当归15克,赤芍9克,丹参15克,生地12克,桃仁12克,红花12克,川芎9克,叁棱9克,莪术9克,茜草9克,白鲜皮15克,凌霄花9克,青皮6克。

加减:皮损斑块增厚明显加鳖甲、皂刺;关节肿痛加豨莶草、威灵仙、防己。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:桃红四物汤加减。

【血虚】

治法:益气养血,祛风止痒。

炙黄芪30克,潞党参12克,炒当归12克,赤芍12克,生熟地各15克,鸡血藤30克,玄参15克,麦冬9克,白蒺藜9克,白鲜皮15克,白芷6克,乌梢蛇9克,麻仁9克。

加减:血虚便秘加苁蓉;夜寐欠佳加夜交藤、合欢皮、柏子仁;瘙痒甚加珍珠母、灵磁石;有瘀证加桃仁、红花。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:四物汤加减。

【风湿】

治法:通络活血,祛风除湿。

桂枝9克,当归12克,鸡血藤30克,忍冬藤15克,桑寄生9克,防风9克,桑枝9克,络石藤9克,羌活9克,防己9克,秦艽9克,豨莶草12克,乌梢蛇9克,怀牛膝9克。

加减:关节疼痛加老鹳草、制川草乌;关节变形加穿山甲、透骨草,或全蝎、蜈蚣、蝉衣。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:蠲痹汤或独活寄生汤加减。

【湿热蕴毒】

治法:祛湿清热,凉血解毒。

龙胆草9克,黄连3克,大黄6克(后下),苍白术各9克,生槐花9克,丹皮9克,野菊15克,蒲公英30克,苦参9克,白鲜皮15克,土茯苓30克,漏芦9克。

加减:壮热心烦加石膏、知母;皮损泛发、热毒甚加水牛角、大青叶。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:黄连解毒汤、五味消毒饮加减。

【专方治疗】

(1)复方狼毒胶囊

组成:狼毒90克,苦参60克,叁七粉30克,麝香1克。

用法:将诸药研末和匀,装入胶囊,每粒含药0.3克。成人始用药的5天,每天1次,每次1粒;再5天,每天2次,每次1粒;之后每天3次,每次1粒,直至痊愈。此药宜饭后服用。但应注意,狼毒有大毒,须严格控制剂量,最多一次不超过3粒。服药2周后,可能出现轻微恶心、腹痛、腹泻等副作用,一般不需治疗。

个别瘙痒严重者可配合外用“癣消液”(紫荆皮、大黄各15克,蛇床子、百部、花椒、冰片各10克)。用白酒500克,将上药浸酒内,3天后取汁涂患处,每天2~3次。

(2)黄芪桂枝汤

组成:黄芪50克,桂枝15克,当归15克,防风15克,连翘15克,甘草10克。

加减:进展期加生地、金银花、花粉;静止期加丹参、赤芍、薏苡仁、花粉;瘙痒甚加白鲜皮。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

(3)复方土茯苓汤

组成:土茯芩25克,补骨脂25克,莪术25克,牛蒡子25克,山楂25克,丹参25克,乌梢蛇15克。

加减:血热加白鲜皮;血燥加何首乌;皮损以头部、上肢为甚加白芷、藁本;下肢为甚加独活。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。局部用药渣洗敷效更好。

(4)大黄合剂

组成:大黄9~12克(后下),乌蛇肉、鸡血藤、白茅根、茜草根、生槐花、白鲜皮、土茯苓各30克,丹参、生苡仁、地肤子各15克,泽泻9克,木通、川连各6克。

加减:头部皮损多加全蝎、蜈蚣;皮损色鲜红加生石膏、龙胆草、黄芩、山栀。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

(5)菝葜槐花凉血汤

组成:菝葜50克(先煎),槐花30克,茅根30克,土茯苓30克,生地30克,紫草10克。

加减:风热甚加荆芥、防风、银花;湿毒甚加萆薢、苦参、木通、川柏;肝肾阴虚加杞子十白蒺藜、旱莲草、女贞子;冲任不调加仙茅、杭白芍;痒甚加白藓皮、乌梢蛇、珍珠母。

用法:每日1剂,菝葜先煎1小时,分2次服,半个月为土疗程。另配合“复方丹参片”,每日3次,每次4片。病情严重者,辅以“艾叶洗方”。外治:艾叶60克,苦参10克,紫草6克,拉拉藤30克,野菊花30克,生甘草10克,煎后待温连渣擦洗皮损处。

(6)生地饮

组成:生地30克,丹皮15克,赤芍15克,茯苓15克,生栀子15克,连翘Z0克,土茯苓30克,滑石20克,防风12克,蝉蜕12克,甘草10克。

用法:日服1剂,20剂为一疗程。药渣加陈醋1000毫升浸泡2小时,然后擦洗皮损处。

(7)菖蒲叁黄洗剂(外用)

组成:石菖蒲30克,黄柏30克,黄芩30克,大黄30克,白矾30克,艾叶30克,射干30克,薄荷30克,知母30克,狼毒20克。

用法:上药加水2000毫升,煮沸5分钟,冷却至40℃左右。熏洗、湿敷,并稍用力揉搓患处,每次洗浴30分钟,每日2次。每剂可用2天。同时配合液氮冷冻法,即以棉团直接冻融患处,持续3秒钟,连续2次,即为治疗1次,1周2次。

(8)复方斑蝥酊(外用)

组成:斑蝥2克,半枝莲10克,叁棱15克,七叶一枝花20克,红花15克,甘草10克,冰片10克。

用法:取50%乙醇1OO毫升,将上述药物浸泡1个月,过滤后装瓶。用时涂患处,1日2次,不要涂到正常皮肤。

(1)针灸

①刺血拔罐

取穴:大椎、陶道、肝俞、脾俞穴、胸5~6夹脊穴、腰1~2夹脊穴。

操作:先用叁棱针在上穴点刺,然后拔罐5~10分钟,起罐后放血0.3~0.5毫升。再取胸5~6,腰1~2二夹脊穴电针20分钟,隔日1次,15次为一疗程。

②耳穴割治

取穴:a.耳轮脚末端;b.肺、心。

操作:敷药制备:Ⅰ号药粉:生白胡椒和川椒各半,碾细末过筛,装瓶备用。Ⅱ号药粉:艾炭、血余炭、野菊花、马齿苋、地榆、苦参、蛇蜕、大枫子、乳香、没药等煅后,研末和匀,备用。

两组穴任选1组。耳穴常规消毒后,用手术刀自上而下轻划一刀,长约3~4毫米,以出血为度,由外侧向内排列割治(刀口间须有一定距离),然后撒上一层药粉。第1组穴撒Ⅰ号药粉,第2组穴撤Ⅱ号药粉。用胶布固定,3~4天取下即可,1~2周割治一次,5次为一疗程。治疗期间忌酒及辛辣刺激性食物。

③穴住埋植

取穴:主穴:阿是穴。配穴:曲池、足叁里。

阿是穴位置:脊椎旁开2寸,将第7颈椎至第2骶椎分为五等份(即5个埋线点),两侧共10个埋线点。

操作:患者反坐在椅子上,埋线点处皮肤常规消毒,用1%普鲁卡因作皮丘形局麻。然后将针芯抽出1.5~2厘米,取0~2号羊肠线1.5~2厘米塞入套管针的前端与针芯接触,左手拇指、食指绷紧皮肤协助右手将针自局麻处顺脊柱方向平行斜刺入肌层约2.5厘米左右,然后边退针管边推针芯将针拔出,羊肠线即埋入肌层,再用无菌纱布压迫固定。一般15~20天1次(视羊肠线吸收情况而定),3次为一疗程。第一次埋线不配合其他穴位,以后选1~2个配穴直刺埋线。进针时要观察针口有无溢血,以免线埋人血管。

④穴住敷贴

取穴:神阙。

操作:敷药制备:升麻9克,葛根30克,赤芍10克,生地30克,大枫子9克,丹参9克,甘草9克,水牛角粉9克,冰片6克,诸药研末过120目筛,装瓶密封备用。

令患者平躺于诊断床上,暴露脐部,将药粉填满脐眼,外贴肤疾宁膏固定。每24小时更换1次,7次为1疗程。

【单方验方】

①猪苓注射液

组成:猪苓。

用法:上药经水煮酒沉法,制成每毫升相当于原生药0.5克的针剂,肌肉注射,每次2毫升,成人每日2次,5~12岁每日1次。连续用药2周以上。

②狼毒枣

组成:陕西或河南产狼毒60克,大枣500克。

用法:狼毒切成碎片,加水2000毫升,煎40分钟,过滤除渣,入大枣浸泡20分钟,再用文火煎至药液蒸发完为止。成人每次服6~7枚大枣,每日3次,饭后服。小儿及体弱者酌减。

③去屑丸

组成:马钱子35克,朱砂6克,核桃仁12个,水银35克。

用法:先用香油或豆油将马钱子炸鼓起来,轧成粉末;核桃仁放入铁锅内炒焦轧细。将上叁味药拌匀,然后加水银做成15个鸡蛋黄大小的药丸备用(水银需先单独加适量香油,碾好后再加入上药中)。用时,令患者洗清肚脐,然后将一药丸放入肚脐固定,24小时后更换新药丸。用过之药丸可外擦皮损处。

④野芹菜方

组成:新鲜野芹菜的茎和叶。

用法:用新鲜野芹菜茎和叶揉搓成团,在患处反复揉擦,使药汁完全湿染患处,每日早晚各1次,每次擦2~3分钟。进行期患者不宜直接擦用,可将茎、叶捣出的汁涂于患处。

【注意】

急性期病人一般不宜饮酒及食辛辣刺激物,避免物理、化学物质和药物的刺激,防止外伤和滥用药物,注意避免上呼吸道感染及清除感染性病灶。此外,尚需解除精神负担,居处干燥,避免潮湿。

22.扶正培本清化汤.中晚期胸部恶性肿瘤(食管癌、肺癌)

黄芪、生薏苡仁各30g,太子参20g,百合、女贞子、枸杞子、半枝莲、山慈菇、莪术各15g,丹参10g,川芎、白术、茯苓、制半夏、陈皮各6g

加减:呕恶泛酸加黄连6g,吴茱萸3g;口淡乏味、不思饮食加鸡内金20g,砂仁(后下)10g;胃脘胀满、胸胁疼痛加醋柴胡12g,厚朴12g;出现放射性食管炎,口干咽痛、吞咽不利或吞咽时疼痛、舌红少苔、脉细数选加生地15g,玄参10g,山豆15g,桔梗10g,威灵仙20g;出现放射性肺炎,见干咳、无痰、口燥咽干宜养阴润肺化痰选加麦冬12g,生地12g,沙参12g,贝母12g;痰多、咳喘,痰黄稠或痰中带血,胸闷或痛、舌红苔黄宜养清肺化痰选加桑皮12g,苇茎20g,黄芩9g,黄连9g。腰膝酸软加狗脊、炒杜仲各15g;头晕目昏加山萸肉12g,菊花10g。

23.三甲补肾健骨汤

炮穿山甲10g,龟甲20g,鳖甲20g,鹿角霜20g,杜仲20g,巴戟15g,续断15g,菟丝子15g,狗脊15g,熟地20g,独活10g,牛膝15g,土鳖

虫10g,川芎10g,灵仙1og,伸筋草15g。

剧痛者加延胡索、乌梢蛇、制乳香、制没药;寒瘀者加制川乌、草乌;湿重者

加防己、木瓜。

腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”“肾虚”和痹症的范畴,辨证是以肾阴阳两虚失调致风寒,湿痹入侵脏腑经筋络脉,直达任督,故中医学谓之“腰为肾之府”且病变在腰部。拟三甲补肾健骨汤中,以穿山甲、龟板、鳖甲和鹿角霜,阴阳双补、补肾健肾,佐以疏通经络,濡润宗筋,益精填髓,尤以炮山甲主领三甲入骨髓活血消瘀,沟通任督,效力非常,更辅以杜仲、巴戟、续断、菟丝子、狗脊、熟地、补肝肾强筋

骨,亦除湿痹、再遗川芎、牛膝、三七、土鳖虫、伸筋草、灵仙、驱风除湿、活血通瘀,直达腰、背、髀、尻等处,使药力发挥最佳效益,取白酒送服,助药势增强效力,诸药合用善得补肾健骨,填髓除痹行瘀之功。

24.益肾骨康汤.癌性贫血

熟地黄25g,山药12g,山茱萸9g,泽泻lOg,丹皮10g,茯苓10g,桑寄生12g,骨碎补10g,威灵仙10g,白僵蚕10g,水蛭6g,全蝎6g,半枝莲10g,白花蛇舌草15g,山慈姑10g,焦三仙15g

兼阳气亏虚者,常加穿山龙、补骨脂、淫羊藿、肉桂等;兼气滞者,加郁金、香附、甘松等;兼血瘀者,可加三七、茜草、红花等;兼热者,区分实热与虚热,分别加黄芩、知母、青蒿等;食欲差兼腹胀者,加炒白术、鸡内金、焦麦芽、焦槟榔、砂仁等

25.乳腺癌骨转移性贫血

熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、杜仲、桑寄生、狗脊、半枝莲、山慈菇、蒲公英、漏芦、王不留行

26.某男,28岁,恐惧不安,气自少腹上冲咽,头目苦眩,汗出心悸,呃声不止,不能坐起,左关独弱

桂枝30,干姜30,五味子30,旋覆花10,代赭石10,竹叶10,大枣12枚

方解:桂枝味辛属木;干姜味辛属木(以辛补之)。五味子味酸属金(金克木,以酸泻之)。大枣味甘属土(木克土,肝苦急,急食甘以缓之)。旋覆花味咸属火;代赭石味咸属火(木生火,为肝木之子)。竹叶味苦属水(水生木,为肝木之母)。

27.女,81岁,因感冒后咳嗽月余主诉于2003年11月4日初诊。现病史:40天前感冒发热咳嗽,经抗生素输液治疗后,热退,咳未止,继用中、西药治疗未奏效。现症:咳喘夜重,不能卧,痰不易咳出,咳出者色黄绿,咳重有尿失禁现象,大便秘结。既往史:慢性气管、支气管炎已二十余年。四诊检查:患者被用轮椅推车送来就诊,面色灰暗,气促,语音低微无力,舌质暗蓝,舌苔白厚腻有瘀斑,脉细滑数,咽不红,肺听诊满布喘鸣音及细小湿啰音。

辨证:肺肾两虚,风湿热痰泛肺。治则:理肺化痰,益气清热固肾。处方:射干6g,杏仁10g,桑皮12g,地骨皮10g,白果10g,苏梗12g,葶苈子10g,冬瓜子15g,生芪20g,沙参15g,土茯苓15g,紫菀10g,紫草6g,桃仁10g,桑椹子15g,桑寄生15g,7剂。方解:上方是取射干麻黄汤化裁,去麻黄改用白果,理由是咳嗽虽由风寒而起,但经治疗日久,喘憋夜间发作是阴虚之象,阴虚者忌用麻黄、细辛、生姜之类温肺散寒之品,故改用白果性甘、苦、平以润肺定喘。清热药取桑白皮、地骨皮泻肺热;土茯苓甘、平,清热祛湿;苏梗、葶苈理肺气,泻肺水;冬瓜子祛湿化痰排脓;紫

28.患者,女,39岁,2002年9月24日初诊。自诉大便困难,数天1次,已20余年。伴腹部痞、满、胀不适,常需使用开塞露,大便干燥、排便费力。近日脘腹胀、满、排便怒挣时伴便血、口臭、舌淡、苔薄白、脉沉、细弱

灸黄芪30g、白术15g、蜂蜜10g、通草5g、桃仁10g,水煎服,2d/剂。并嘱患者保持心情舒畅,适当体力运动,调整饮食结构。定时登厕,多饮水。

辨证:中焦虚寒,运化无力为本;腑气不通,淤热结于下焦为标,服黄芪白术汤3剂后,大便即松软易解。续进3剂并嘱多食蔬菜,定时登厕。访1年,大便一直保持通畅,每隔2d一解

29.破格救心汤

方剂组成

附子30-200-300克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10-30克(加煎浓汁兑服),山萸净肉60-120克,生龙

牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分次冲服)。

煎服方法

病势缓者,加冷水2000毫升,文火煮取1000毫升,5次分服,2小时1次,日放连服1-2剂;病势危急者,开水

武火急煎,随煎随喂,或鼻饲给药,24小时内,不分昼夜,频频喂服1-3剂。

方剂的创制与思路:本方始创于60年代初期,经40年临证实践,逐渐定型。

本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方,四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤,破格重用附子、山萸肉加

麝香而成。

方中四逆汤为中医强心主剂,临床应用1700余年,救治心衰疗效卓著。心衰病人病情错综复杂,不但阳气衰

微,而且阴液内竭,故加人参,成为四逆加人参汤,大补元气,滋阴和阳,益气生津,使本方更臻完善。

本方功效与主治,本方可挽垂绝之阳,救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症,或大吐大泻,或吐衄便血,

妇女血崩,或外感寒温,大汗不止,或久病气血耗伤殆尽……导至阴竭阳亡,元气暴脱,心气暴脱,心衰休

克,生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭)。症见冷汗淋漓,四肢冰冷,面色

晃白或萎黄,灰败,唇、舌、指甲青紫。口鼻气冷,喘息抬肩,口开目闭,二便失禁,神识昏糊,气息奄奄

。脉象沉微迟弱,一分钟50次以下;或散乱如丝,以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症,七怪脉

绝脉等必死之症;现代医学放弃抢救的垂死病人。凡心跳未停,一息尚存者,急投本方,1小时起死回生,3

小时脱离险境,一昼夜转危为安。

30.如诊治腹泻。腹泻因于食滞热滞者多,因于伤寒阳败者少,两下诊治错误,关系生死甚速。认为阴寒,脉必微少无神,泻后气衰,稀粪下注不射,不食,乃可用姜附以温寒回阳。食滞热滞,脉必紧细有神,泻后气不不衰,粪粒兼水射远,能食,乃可用神曲、谷芽以消食,栀子、黄芩以清热。脉虽紧细,若右脉较左脉无力,消食预防伤中,清热预防败火。前人有云:左脉紧伤于寒,右脉紧尚于食。其实伤食不必紧在右脉,伤寒不必紧在左脉。

如诊治吐血之虚热证,饮食甚少,阴液又伤,拟用补土养液之药,补土之药必伤阴液,养液之药,必伤土气,必须详审脉象。脉象细数,术草不可并用,或术草均不可用,则用山药、扁豆以代术,用白糖以代草。细脉最忌辛散,当归不宜,只宜阿胶,虚热吐血,肺脉如细,更须保肺,橘皮下气亦能伤肺,半夏更不敢当。

如诊肠胃热滞,拟用大黄以消热滞,倘脉象重按不实,便不可用。如其不能不用,必须用术草以辅之,乃不发生下伤中气之祸。

31.叶氏“养胃汤"临床新用举例

养胃汤,是清代叶天士创立养胃阴法的代表方剂,由沙参、麦冬、玉竹、桑叶、石斛、白扁豆、甘草组成。在

叶氏《临证指南》和《未刻本叶氏医案》中虽未注汤名,但应用甚广,为中医学丰富了治疗方法。

养胃汤以玉竹、石斛、麦冬等养胃生津;桑叶、沙参清热滋阴;甘草、白扁豆补中益气化湿。本方既能清胃火而生津液,又能防止滋阴之品助湿呆胃,是一剂比较理想的滋养胃阴的方剂。胃阴不足证,在华岫云认为“凡遇秉质木火之体,患燥热之症,或病后热伤肺胃津

液,以致虚痞不食,舌绛,咽干,烦渴,不寐,便不通爽,此九窍不和,都属胃病也。”根据叶氏医案记载“肺胃

阴虚,燥热伤津”的病机,胃阴不足的症状,以口渴、口苦、唇燥、干呕、呃逆、不饥不食或善饥少食,便秘,牙龈肿痛,脉滑数,舌红光剥或少苔为主。

1.放射性食管炎

刘某,女,47岁,2006年7月18日来诊。患者一月前出现呃逆,渐进食不利,拍X线片为食道中段长约5厘米食道黏膜紊乱,管腔狭窄。胃镜检查距门齿21—26cm处,可见食管后壁黏膜有

一扁平隆起,大小约2cmx5cm,表面不规则溃疡,苔污秽,食管腔狭窄,内镜尚能通过,狭窄段长约5cm,边

界不清。病理检查为食道(中分化)鳞状细胞癌。在外放射治疗15次,中心剂量30Gy,内照射两次后出现咽部不适,异物感,吐粘痰,吞咽时疼痛,梗阻稍有加重,经西医用地塞米松片、消炎痛片等药治疗效果不佳。症见食后胸骨下段灼热隐痛,纳差,甚则不思饮

食,常常呕吐食物及鲜血,口苦,便秘,脉弦滑,舌质红光剥无苔。中医辨证为阴虚痰热,用养胃汤加减治疗。

方用:沙参、生玉竹、石斛、山慈菇、生甘草、藕节炭、急性子、浙贝母、生白芍、麦冬、扁豆花、沉香曲。前后服药15剂,咽部不适、异物感、吞咽疼痛、吐粘痰消失,继

续放射治疗。

(按):放射性食管炎,在中医学中属噎膈反胃之属,临床上并非少见。本病多由热毒伤阴,灼热成痰所致。所以治疗以养胃汤为主,加山慈菇、急性子、浙贝母等清热解毒、化痰散结,治疗半月而愈。

2.萎缩性胃炎李某,男,48岁,2008年6月20日

初诊。患者两年前有胃病,近来食欲减少,食后上腹部有胀痛甚则灼热疼痛,而无规律。胃镜检查:胃黏膜变

薄成灰绿色,诊断为萎缩性胃炎。现纳差,食后胃脘部灼热样钝痛,嗳气,甚则呕吐食物,带血丝,口干而苦,心烦易怒,便秘,脉弦滑,舌红,边有瘀血点。拟方:沙参,麦冬,石斛,玉竹,生甘草,扁豆衣,川黄连,薄荷,仙鹤草,绿萼梅,生白芍,生地炭,桑叶。服药6剂,吐血嗳气已止,食后胃部热痛亦减。上方去生地炭、川黄连、仙鹤草,加乌梅、丹参、鲜芦根。服7剂后,热痛消退,口苦已除,二便通畅。再予养胃汤合参苓白术散调理半月而愈。

(按):萎缩性胃炎属胃脘痛一门,李某病情因肝郁气滞,损伐脾胃,日久化火,耗伤胃阴,造成胃失润降。故治疗始终用本方加减而奏效。

3.支气管扩张咯血

张某,男,42岁,2007年8月20日初诊。素患哮喘,每逢春冬喘咳复发,咳嗽黄痰,喘息不能平卧。近来因事愤怒,诱发咳喘,咽痛,口干,痰中带血,渐至鲜血咳出。肺部听诊:右下肺呈湿哕音,呼吸音减弱,脉弦数,舌质红。x线胸透:支气管扩张咯血。方用:沙参、麦冬、生玉竹、桑叶、桑白皮、玄参、鲜茅根、石斛、炙紫菀、炙百部、枇杷叶、仙鹤草、地龙。五剂,咳喘减轻,持续调理一月痊愈。

(按):张某咯血由肺肾阴亏,今遇情志郁怒肝火偏旺,火邪迫肺,耗其阴液,灼伤肺络所致。治疗取“虚则补其母”之法,用养胃汤加炙紫菀、炙百部、仙鹤草、鲜茅根等味而显效。

4.十二指肠溃疡

刘某,女,37岁,2009年5月10

日初诊。患者5年前患胃痛,腹胀时作时止,近2年病情逐渐加重,常见黑便,经胃镜检查,诊断为十二指肠

球部溃疡。近来胃脘疼痛,食后缓解,1—2小时又觉灼热样疼痛。大便色黑,隐血试验阳性,心烦,口苦喜

冷饮,舌红,苔黄,脉细滑数。方用麦冬、石斛、生地炭、生玉竹、仙鹤草、川厚朴花、白及、白芍、生甘草、扁豆衣、左金丸。服药7剂,胃痛减轻,心烦口苦亦解,大便隐血转为阴性。上方去仙鹤草、生地炭、左金丸,加香附炭、鲜芦根,续服7剂,大便正常。唯纳谷不香,再以养胃汤合四君子汤调理月余。11月4日经胃镜复查

溃疡痊愈。

(按):十二指肠溃疡出血,在临床属肝气不舒,郁火犯胃耗伤胃阴者,屡见不鲜。用养胃汤加味,收效甚快。

叶氏在自己长期的医疗实践中,体会到东垣《脾胃论》学术只重视脾阳,而忽视胃阴。故在《内经》理论指导下,提出“阳明阳土,得阴自安”,“胃喜柔润,偏恶刚燥”的新观点。用甘味濡润之品滋养胃阴,在《金匮要略》麦门冬汤的基础上组成养胃汤一方,弥补了

东垣的不足,从而使脾胃学说更为完善。养胃阴法是叶氏学术思想的重要组成部分,学习与应用养胃汤,对全面掌握和继承叶氏的临床经验,有其一定

意义。叶氏在其医案中根据病情轻重,标本缓急,常常配伍其他药物灵活应用。

清代吴鞠通在叶氏养胃阴法的启发下进一步提出:“复胃阴者,莫若甘寒,夫酸味者,酸甘化阴”。即养胃阴法以甘寒滋阴为主,酸甘化阴为辅。酸能生津

敛阴,甘能益胃滋阴,酸甘合伍,一敛一滋,从而加强了养胃阴的作用。所以在临床上每遇胃阴亏耗,而肝郁肝火不盛之际,在养胃汤中喜加乌梅、白芍药、木瓜、生山楂之类酸味药物,常常收到满意的效果。如遇伤及心阴加百合、柏子仁、淮小麦、酸枣仁,宁心生津,则胃阴自复。

外感之邪,热盛伤阴时,可重用甘寒养阴,在本方基础上,加用鲜生地黄、玄参、石膏、鲜芦根、白茅根等,甘能生津润燥,寒能清热制火。而芩、连、柏、知母之类苦寒药物,虽能清热泻火,但易伤阴液,故临床时应慎

用或少用。

在内伤劳损疾病中,往往胃阴不足与肝郁气滞同时出现,因此理气宜疏导,而不宜疏泄太过。若多用或重用理气之品,反更耗损胃阴,应选择理气而

不伤阴的药物。常用香橼、佛手、生麦芽、玫瑰花、玳玳花、绿萼梅之类,这样不仅能疏通气机,又能防止单纯滋阴引起呆滞之弊。

总之,临床时还需辨证求因,因为引起胃阴不足的原因不一,在临床上并非单纯见到胃阴虚,而常常兼挟外邪、气滞、血瘀、虚热。因而有虚实并见,虚中有实,实中挟虚之症,故在治疗用药上绝不可固执一方一药。所谓:病无常形,医无常方,药无常品,在人之善学善用耳。

32.调营卫治疗睡眠异常

睡眠异常包括失眠、多寐、睡而多梦、睡而不实等症。是自主神经功能紊乱、大脑皮层抑制与兴奋过程失调的临床表现。历代贤哲根据患者的临床症状及全身表现,总结了许多卓有成效的治疗方法。然验之临床,事与愿违者屡见不鲜,以致其成了临床顽症之一。

笔者根据中医学对生命节律的认识,结合自己临床工作的经验教训,认为营卫不和是导致睡眠异常的基本病机。在辨证论治的同时,施以调和营卫之法对提高临床疗效具有一定的价值。

1、溯源分析

营卫二气是人体生命活动的物质基础,他们的正常运行是人体必须维持的、不容紊乱的、最基本的生命节律。是人体机能活动的重要保证。寤动与寐静是人体生命活动的两大节律。

《灵枢·营卫生会篇》认为:“卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,气至阴而止。”《灵枢·口问篇》说:“卫气昼日行于阳,夜半行于阴,阴者主夜,夜者卧。”“阳气尽,阴气盛,则目瞑。阴气尽而阳气盛则寤矣。”这就是睡眠与营卫之气的正常生理关系。

营卫之气正常运行,出入离合适时适度,与天体的运行规律相协调,就能保证正常的睡眠。日出而作,日入而息,息后则睡,睡而安然。若营卫之气运行失其常度,对人体睡眠会有什么影响呢?

《灵枢·邪客篇》说:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独行于外,行于阳,不得入于阴……故不瞑矣。”张景岳认为:“寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气,一由营气之不足也。”

《类证治裁·不寐》认为:“阳气自动而之静则寐,阳气自静而之动则寤。不寐者,病在阴阳不交也。”这说明营卫不和,运行逆乱,失其常度,就会改变睡眠规律。

对于青壮年白昼精力充沛,夜间睡眠安然;老年人夜间睡眠不安,白昼精神委靡的自然现象,《内经》也有详细解释:《灵枢·营卫生会篇》说:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”

可见营卫调和是保证人体正常睡眠的关键,营卫失和是引起人体睡眠异常的原因。不论外感六淫、内伤七情、蚊虫叮咬、意外伤害还是饮食劳倦,凡足以扰乱营卫运行规律的一切因素,都可使正常的睡眠规律受到一定的影响。

由于导致睡眠异常的基本病机为营卫不和,故治疗时应参以调和营卫之法。汉代张仲景的《金匮要略》中就有用桂枝龙骨牡蛎汤治疗男子梦遗、女子梦交的记载,今人用于治疗失眠多梦取得了较好的临床效果。

他所创制的桂枝汤一直被后人视为调和营卫的法宝。方中主药桂枝温阳化气以和卫气;白芍养血敛阴而和营血。二者一辛一酸,一散一敛,一温一寒,一入卫阳,一入营血,为调和营卫之圣药,调整睡眠之佳品。不论何种原因引起的睡眠异常,在辨证论治的同时配以二者对提高疗效有一定的临床价值。

2、临床佐证

(1)调和营卫治失眠

失眠的成因,多因邪热亢盛,心火内炽,扰动卫阳,卫不入营;或心脾两虚,气血双亏;或肝血不足,营不敛阴;或忧愁思虑过度,心血暗耗,营难涵阴;或惊恐伤心,气机紊乱,营卫离决;或痰热内蕴,扰动卫阳;或食滞胃脘,胃腑负担过重,扰动卫阳,以致营卫不和,卫气独行于阳所致。治疗宜在辨证论治的同时,参以调和营卫之法。具体用药时白芍的剂量应倍于桂枝,意在助营敛卫使卫气返依营分而神静寐酣。

曾治张某,女,58岁,农民。

素常多愁善感,心悸、心烦,夜间难以入睡,睡而易惊,惊醒后彻夜不寐,时发时止历十余载。起初发作时服氯氮、氯丙嗪等有效,以后逐渐无效。1984年春季复发,4月16日检查:症如上诉,已经近十天,彻夜难眠。舌淡,苔薄白,脉弦细,眼睑苍白。

证属心脾两虚,阴不敛阳。拟议养血安神之法调治。

炒枣仁40克,川芎15克,白术10克,白芍15克,知母10克,龙骨30克,牡蛎30克,柏子仁15克,合欢花10克,甘草6克。3剂。

4月20日复诊:服药后心烦稍轻,睡眠好转。但睡而不实,微声则惊。效不更方。原方继进4剂。

4月24日再诊:服药后舌脉从前,证无进退。细思之,药证相符,效果不理想,可能系忽视了营卫不和这一基本病机之故。遂于原方加桂枝9克以调和营卫。服药3剂,诸症减轻。继服5剂,睡眠复常。随访2年未复发。

(2)调和营卫治多寐

多寐的成因,多为湿浊内蕴,或营阴独盛,或阴盛阳虚,或大病久病之后,阳气损伤,以致营卫不和,卫气被遏而行于阴分;或惊恐伤志,卫不出营,营卫运行失常;或阳微气涩,卫气不能按时出于阴分之故。治疗时宜在辨证论治的同时,施以调和营卫之法。具体用药时桂枝用量应倍于白芍,意在振奋阳气以使神清寐平。

曾治朱某,男,36岁,农民。1986年8月10日初诊。

患者自述:精神不振,时时欲睡,每日睡眠时间长达十五六个小时仍困倦难醒,醒后也迷迷糊糊,精神涣散,口中乏味,食欲不振,脘腹胀闷不适,体倦乏力,舌质淡,苔白厚而腻,脉象沉细。

证属脾不健运,痰湿内阻,蒙蔽清窍。治宜健脾祛湿,豁痰开窍。拟二陈汤合平胃散加减调治。

半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,苍术10克,白术10克,厚朴10克,石菖蒲10克,黄芪15克,附子6克,甘草6克。

服药5剂,腹胀纳呆、体倦乏力诸症好转,但睡眠时间仍较长,醒后自感较前有精神,但时间不长即又困倦思睡。余思此证可能与营卫运行逆乱有关,即以原方加桂枝20克、白芍10克以调和营卫,引卫出阳。服药3剂,病显转机,患者白昼能下田劳作。继服5剂,诸症豁然。患者愿再服3剂以资巩固疗效。随访4年,未再复发。

(3)调和营卫治多梦

若忧思伤脾,气血不足;或肝肾阴虚,营血不足;或心肝血虚,营难固卫;或惊恐伤心,营卫运行逆乱;或怀才不遇,或肝气郁结,情志不遂;或痰湿内蕴,遏阻卫阳,皆可引起营卫失和,运行逆乱,心神妄动而多梦。治疗时宜在辨证论治的同时,参以调和营卫之法,具体用药时宜桂枝、白芍等量应用,意在调畅营卫而使神宁寐安。

曾治严某,男,18岁,学生。

素患神经性头痛,头痛头晕,入睡困难,劳心则甚。今升学将近,劳心过度,症状加重,且睡而恶梦纷纭。遂于1986年6月24日求治于余。症如上述,舌淡苔白有齿痕,脉弦细,饮食乏味。

心脾两虚,肝郁气滞之象昭然。拟养血安神,健脾疏肝之法调治。

党参15克,白术10克,白芍10克,黄芪20克,当归10克,炒枣仁30克,合欢花10克,柴胡6克,茯苓12克,川芎10克,朱砂3克(研末吞服),甘草6克。水煎服,日1剂。

服药5剂,头痛头晕好转,食欲略增,唯恶梦如故。遂于原方加桂枝10克,意在调和营卫,使神宁寐安。再服3剂,睡而安然,继服5剂,诸症悉平。后以人参归脾丸、逍遥丸以善其后。

(4)调和营卫治睡而不实易醒

若惊恐伤心或思虑过度,营卫逆乱;或心肝血虚,营难固卫;或气血虚弱,营卫运行不畅;或胆气不足,营气衰少而卫气内伐;或饮食过度,胃腑负担过重,扰动卫阳,则睡而不实易醒。治疗时宜在辨证论治的同时,参以调和营卫之法。具体用药时宜桂枝、白芍等量同用,意在调畅营卫,使神宁寐实。

曾治赵某,女,33岁,农民。1988年6月23日初诊。

素患癔症,性格孤僻,胆小怕事,时感自身生命安全难以保障,夜间不敢入睡,睡而不实易醒以备自卫。眼圈发暗,表情淡漠,食欲不佳,舌质淡,苔薄白,脉弦缓。

诊断为胆虚恐惧症,拟温胆汤加黄芪30克、乌药10克、桂枝10克、天竺黄6克、龙骨30克、牡蛎30克以调治。

服药10剂,除恐惧感略减外,余症同前。以原方加白芍10克,意欲与桂枝相配调和营卫使神宁寐实。再服15剂,诸症悉平。

3、结语

在浩如烟海的中医书籍中,记载着不少治疗睡眠异常的效法名方,对保障广大人民群众的身心健康起到了不可低估的作用。笔者以区区之辈,贸然提出调和营卫治疗睡眠异常之说,绝无标新立异之意,而是根据中医学对人体生命节律的认识,结合营卫运行规律对人体睡眠规律的影响和自己的临床体会,对调和营卫治疗睡眠异常的临床价值作一初步探讨,旨在敬告同仁在临床要不断拓宽思路,多途径寻求治疗方法。将调和营卫融汇于辨证论治的方药之中,以提高中医的临床效果,还中医治病求本的本来面目,望高明鉴之。

33.疏肝安神调失眠的泡脚方

东汉张仲景撰写的《伤寒杂病论》是中医临床的基础,这部巨著中,方子都非常经典,方子里面的思路,开启后世中医临床发展的各种法门,直到今天,这些光辉仍然在照耀着我们。

每天,当你看到医院里面无数的患者,看到他们无奈的脸,看到他们反复检查都找不到病因,反复治疗,都取效不多的时候,我们是否该反思自己?我们是否把该学习的知识都学了?是否该把古人给出的最佳解决方案,都当做垃圾舍弃了?

前几天,曾为我出版书的出版公司的老总找到我,说他夫人,从春节后出现一个病症,就是左侧腹部疼痛,牵连后腰。这个毛病去北京一家大医院做了检查,起初怀疑是妇科的附件有炎症,然后是怀疑肠道粘连,然后又都排除,最后说肝部有什么结节等等,但是也说这与此无关。最后说没有检查出器质性病变,然后说继续观察。

我与他们家非常的熟悉,这位老总我叫他大哥,他说检查了这么久,没有查出原因。而且他夫人还一直被病痛折磨,他说这个问题令他心中很担忧,他担忧夫人不会有什么问题吧,他们夫妻的感情非常好,急切之情,溢于言表。

在他们检查的过程中,就一直给我打电话,但是我总是出差在外地,所以只能听他们讲检查的过程。最后,我一回到北京,他立刻开车带着夫人来找我。

见了面,我查舌诊脉,判断这是因为情绪引起的,中医叫肝气不舒,于是建议嫂子用一个张仲景的经典方子:柴胡加龙骨牡蛎汤加味。用这个方子泡脚,每天舒理肝气。

结果,仅仅过了三天,嫂子来电话,当时我正在河南从安阳到郑州的高铁上,郑州的朋友陪着我,我听电话里嫂子非常兴奋地告诉我:“疼痛没有了,关键是:我的睡眠变得非常非常的好,不再失眠了!太好了!”

她当时反复强调,一点都没有想到,睡眠质量明显变好了,太开心了,强调了好多句,电话断过一次线,然后再次打通,又是说太好了,最后问我是否可以多用几天,我回答可以多用三天。

那么,我为什么会用这个方子呢?

因为,肝经的经络循行,是经过少腹的,就是小腹,而且,胆经的循行,也与腹部和腰部相关,而此时正是春季,春季对应肝,此处发病,应该与肝胆失调有关,我曾经见过春季发作此病的,就是小腹侧面疼痛,牵连腰部,最后也是疏肝理气调理而愈。所以这次立刻就做了判断,再结合舌脉,确定无疑。

没有想到,效果如此之好。

这样的例子非常的多,曾经有位长江商学院EMBA的学员,听我讲课后我们一直是好朋友,他有天突然找我,说有位新疆的朋友,他的妻子常年失眠,找我咨询,当时我正在上海出差,他们夫妇居然从乌鲁木齐立刻飞到上海我住的酒店,见了面,这位女士说她半年没有睡觉了,我说不可能,因为人如果不睡觉,几天就该崩溃了。

很多失眠患者声称自己几天未睡觉,医学专家对他们进行过仪器检测,发现他们其实都不同程度地睡眠过,只是他们没有任何记忆而已。

这位女士,当时我判断她是情绪不好引起的,她当时自己否认,说生活无忧,但是我只相信自己的判断,因为很多人在别人面前会掩饰自己的问题。所以开的也是这个柴胡加龙骨牡蛎汤加味,让她回去泡脚。

然后几天后,我的朋友打电话给我,说那位女士特别开心,用了五天,已经可以每天睡眠五个小时了。后来又过了大约十天,再来电话,说她已经彻底痊愈了,特别强调,是真的痊愈了。

这种事情非常多,我不给大家多讲了,我有一段时间甚至找我的都是失眠的朋友。

那么,这个方子有什么奥秘呢?

首先我们来看看这个方子的大致组成:柴胡、黄芩、半夏、人参、龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、生姜、大枣。

这个方子是小柴胡汤加味而成,专门调理少阳不和,肝胆失调,气火交郁,心神被扰。

原方调理的是:少阳病之胸满、烦惊、谵语、小便不利等症。这方子里面,小柴胡汤和解少阳之邪;龙骨、牡蛎镇惊潜阳,起到收纳心神的作用,桂枝通阳化气,疏解肝郁;茯苓泻三焦之水,补脾安定中焦;大黄泻内结之热。

这个方子我用来做什么呢?主要是疏解不良情绪导致的肝郁的,也就是

为什么用这个方子呢?是当年我看伤寒医案的时候,发现这个方子的很多病例,都是调理神智失调的各种情绪问题的,尤其是情绪失控的。我当时想,现在人岂不是人人如此?

于是慢慢探索,最终确立了一个大概的加减思路,把方子改成:柴胡六克、黄芩六克、法半夏六克、党参六克、炙甘草六克、茯苓三十克、煅龙骨三十克、煅牡蛎三十克、珍珠母三十克、桂枝六克、郁金六克、远志六克、香附六克、生地六克、制首乌六克。基本上用来泡脚。

有些严重的身体失调,口服和泡脚结合效果更好,但是如果需要口服,需要请当地医生根据自己的体质稍作加减,但是口服要加上生姜和大枣,我一般推荐生姜三片,大枣十二枚(掰开)。

有的人肝火明显,会加上丹皮六克、炒栀子六克。

这个方子可以熬四十分钟,然后将药汁分成两份,早晚兑入温水,泡脚,每次二十分钟,水温不要太热,水淹过脚面就可以了。提醒一下,孕妇忌用。

一般情况,如果确实是肝气不舒引起的失眠,泡脚后会感觉明显,容易睡觉。但是,这个方子确实不是安眠的,它是疏肝安神的,睡眠转好,只是一个结果而已。

那么为什么要泡脚呢?我觉得现代人脾胃虚弱,如果让药物通过皮肤吸收,进入经络,效果更好,所以一直这样使用,大家也更容易接受,很多老人本来就每天泡脚,如果有了这个方子,应该更容易调理。

这个方子,后来我越用范围越广,我后来觉得只要是情绪不好引起的身体问题,除了及时去医院治疗现在的疾病,空闲时间,都可以用这个方子在家里泡脚,辅助调理一下。

到后来,越来越多的各种身体失调,我只要找到情绪不佳的影子在里面,就都建议用这个方子泡脚,效果居然往往出人意料地好。

其实,很多人的身体问题,现在看似与情绪无关,但是仔细询问,都可以找到几年前的什么情绪郁结,现在觉得情绪没有事情了,但是身体一直没有调整过来。

这种情况,中医会通过身体的症状来分析,是否是身体仍然有郁结,我觉得基本的症状是:口苦、口干、眩晕、胃口不好、有忽冷忽热的感觉、心烦容易发火、心烦容易生闷气、有恶心反胃的感觉甚至呕吐、胸闷心悸、肋骨两边有胀痛的地方、失眠多梦。

这些症状里面,您对上的越多,说明越严重。

此时,舌头的形状往往是尖尖的,正常的舌头伸出来,应该是椭圆形的,这种人舌头一伸出来,往往是一个尖尖的状态,又尖又长。这是我判断的一个主要方向。

我常常说,现代人的身体失调,我所见到的,大约百分之八十的人是由情绪不佳导致的,各种郁闷、焦虑、紧张等情绪,让我们肝气不舒,情绪不佳,所以,我基本上走到各地,每天向大家介绍的,都是这个方子,效果很好。

前年曾经应邀在北京的301医院,也就是中国人民解放军总医院,给几百位西医医生做讲座介绍中医知识,我说在301这样的全国一流医院,每天都会见到很多疑难杂症患者,他们的病可能病因不明,检查无果,也治疗缺乏思路。

此时,我建议大家从情绪的角度去考虑,我所了解的情况是,大多数人是因为不良情绪引起的,看似疾病症状与情绪无关,但是追根溯源,会发现里面联系的蛛丝马迹,从这个角度考虑,各位的研究有可能会有新的突破。

各位朋友中,如果有失眠的朋友,而确认失眠确实是因为情绪不佳,肝气不舒引起的,则可以用此方泡脚试试,或许会解决您的问题呢。

如果失眠严重的人,我会建议他晚上除了泡脚,可以加服:山萸肉六克、五味子三克,熬水,用此水冲服炒酸枣仁粉三克。每晚服用一次即可。这是养肝血、安心神的思路。

这个泡脚的方子,是我每天都会用到推荐给大家的,因为我所遇到的人,因情绪不佳而病的人居多,甚至几乎很少例外,所以几乎每天推荐。

但是,这样的方子,我们不能用一辈子,一般情况就见效一时而已,您不能靠每天泡脚泡一辈子才能幸福吧?

真正调理我们身体的,是我们良好的心态,是我们与人为善的修行,我们只要处处与人为善,心怀慈悲,就能心态开朗,气血通调。

所以,真正让自己健康的不是草药,而是心药,这个药,就在您自己的心里,就是慈悲心,就是一颗时时温暖的与人为善之心。

34.失眠验方僵蚕二黄散

失眠,祖国医学称之为不寐,其基本病理为阳不入阴,神不守舍。主要是机体内在的气血和脏腑功能失调所致。笔者通过近年的临床观察,认为失眠一证,亦与人体的气机紊乱、升降失常有密切关系。

参考历代医家有关气机升降的理论,吸取天竺黄散(《证治准绳》)、升降散(《寒温条辨》),补脾胃泻阴火升阳汤(《脾胃论》)等组方经验,自拟僵蚕二黄散,主要用于治疗失眠,经临床30余例验证,有效率达百分之九十以上。

方药组成:僵蚕10克,姜黄6克,天竺黄3克,蝉衣6克,远志10克,合欢皮15克。

方剂功效:化痰解郁,升清降浊,调畅气血,安神宁心。

应用范围:神经衰弱、神经官能症、美尼尔氏症、更年期综合症等引起的各种顽固性失眠,以中医辨证痰气交阻、气郁化火为主证。临床表现为:失眠多梦,入睡困难,时时惊醒,醒后不易再眠,重者彻夜不寐,多伴有情志不遂,遇事善惊,头晕健忘等。

加减运用:

若肝胆火郁,见口苦目眩,心烦易怒,舌红苔黄,脉弦数者加柴胡5克,黄芩12克,川楝子6克,栀子12克,龙胆草10克。

若心肝火旺,肾阴不足,见心悸耳鸣,腰痠梦遗,五心烦热,口干尿赤,舌红脉数者,加黄芩10克,白芍20克,酸枣仁30克,夜交藤30克。

若心胆虚怯,症见坐卧不安,神志不宁,触事易惊,郁闷太息者,加竹茹12克,枳实10克,半夏10克,云苓20克,郁金10克,浮小麦15克。

若阳明燥结,大便不通者,加生军10克,杏仁6克,桔梗3克。若胃中不和,饮食停滞,见食少痞满,嗳气吞酸者,加神曲12克,莱菔子15克,陈皮10克,连翘3克。

组方原理:历代医家论及失眠,不外虚实两大方面,治疗亦多以调节五脏功能为主。其法有:清肝泻火,和胃化痰,滋肾降火,调补心脾,益气宁神等。然参考李东垣组方之法:“不当于五脏中用药法治之,当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻用药耳。”(《脾胃论》)针对气郁化火、痰气交阻这一病机,笔者认为求治当以解郁化痰,调畅气机为法,郁散痰消,气机调和,则神安心宁。

本方中僵蚕,味咸、辛,性平,取其化痰散结之功。姜黄,苦、辛,性温,归肝脾经,辛散,苦泄,温通,取其内行气血之功。天竺黄,甘寒,清热豁痰,凉心定惊。二黄寒温并用,豁痰行气血,调畅升降之机。蝉衣,甘寒,归肺、肝经,取其寒性而除肝经郁火之用。远志,辛、苦,性温,辛升散阳,苦降泄阳,温通助气血运行,具安神定志,散郁化痰之功。此外远志可交通心肾。合欢皮具解郁安神和血之功。

方中寒温、甘苦辛咸并用,意在升降气机,调和阴阳,使神有所主,神安则寐。本方重点不在调治内赃,而在调畅气机,痰消则气行通畅,气畅则不郁,不郁则无以化火,无火则神无所扰,故神安则寐。

典型病例:患者王某,女性,47岁。初诊日期:1988年6月20日。主诉:失眠多梦二年余,近一月加重。伴有心烦意乱,五心烦热,头晕目眩,乏力健忘,尿少自汗,腰痠腿软。既往有慢性肾炎史。检查:舌暗淡、尖微红、苔白根部微腻,脉细滑数尺弱,尿常规(一)。

处方:僵蚕10克,姜黄6克,天竺黄3克,蝉衣6克,合欢皮、花各10克,远志10克,酸枣仁20克,夜交藤15克,龙胆草6克,栀子6克,柴胡10克,黄芩12克,甘草3克。三剂。1988年6月23日复诊,睡眠转佳,余症缓解,继服上方七剂而愈。

35.半夏能治夜不寐

五版《中药学》教材“半夏”条云:“本品能燥湿和胃,与和胃安神之秫米配伍,可用于胃不和而卧不安,如半夏秫米汤。”其意思很显然,半夏本身并无安神助眠之能,而用治不寐,是与秫米相配之故。

其实,半夏本身一确有安眠作用,除了《内经》半夏秫米汤外,历代用半夏治不寐的方剂不乏其例。

如《小品》流水汤,以半夏配茯苓、粳米,治疗虚烦不得眠。《千金》温胆汤是著名的治不寐效方,其用半夏配合降气清热化痰药,治疗胆虚痰热上扰,虚烦不得眠。《外台》在“伤寒门”亦收有半夏茯苓汤,用治伤寒不得眠。《古今医鉴》中有张小有名气,治“心胆虚怯,昼夜不睡,百方无熬”的方子,名叫“高枕无忧散”,其中也选用了半夏。清.陆以淞在其《冷庐医话》中更有一段精采的记述:“偶从杭城沈雨溥书坊,购得《医学秘旨》一册,有治不睡方案云:‘余尝治一人患不睡,心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉,知为阴阳违和,二气不交。以半夏三钱,夏枯草三钱,浓煎服之,即得安睡,仍投补心等药而愈。”

盖半夏燥湿化痰,降逆和胃;夏枯草解郁散结,清泄肝火。半夏得至阴之气而生,夏枯草得至阳之气而长。二药配伍,和调肝胃,平衡阴阳而治失眠。中医认为,人能瞑目安睡者,是由于阳气潜藏而下交于阴分;其难以成寐者,多因阳气之浮越。

《内经》半夏秫米汤的配伍之意,是取半夏交通阴阳,通里和表,使阳入于阴而令安眠;秫米和中安神,且制半夏之辛烈。二药参合,脾胃和,气机畅,阴阳通,则夜寐自安。

近人张锡纯在分析本方方义时也说,半夏“并非为其利痰,诚以半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳、和表里,使心中之阳渐渐潜藏于阴,而入睡乡也”。

又胃中因痰滞食阻,气聚水停,每致九窍不通,魂魄难安。半夏以开宣滑降为专长,只要配伍适宜,即能收和胃通滞、理气化湿、消痰竭饮之效。中焦枢机一利,九窍即通,魂魄遂安。

笔者在临床用半夏治不寐,随证所宜,斟酌出入,每收到满意疗效。在辨证治疗的基础上,恒以半夏、秫米并施。胃不和者,加姜枣、佛手;气郁者,加合欢皮、郁金,湿滞者,加陈皮、茯苓;食积者,加积实、楂曲;肝火上扰者,加夏枯草、珍珠母;热痰阻膈者,加黄芩、瓜萎。若心虚恍惚,每与生脉散、甘麦大枣汤合用;脾胃虚弱,常入六君子汤中并投。

向日浏览笔记,适见明.徐树丕《识小录》中有这样的记载:“半夏一名守田,一名水玉,能治夜不寐。姑苏张镰水,名康忠,常治董尚书浔阳不眠,用百部一两,半夏一两,董即得美睡,酬之百金。”半夏配百部治失眠,方书不载,理亦奇奥,或是民间偏方。然张君以二药即得百金,其效之确凿,当不诬矣。

36.茯苓甘草汤治水胃病奔豚

我看过一个50多岁的女性患者,有浅表性胃炎几年了,还伴有幽门螺旋杆菌感染,她一喝水或稀粥就胃胀,而且胀得非常严重,叩一叩肚皮就像敲鼓一样,晚上影响睡眠,所以她再渴也尽量忍住不喝水,喜欢吃一些干燥的食物,如烧饼、油条等。

她来就诊时开始不说话,只是摇晃身子,让我听她胃里的水声,果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看,舌面上尽是水,她告诉我有时不自觉地流出口水。

这都是水停在胃的表现,《伤寒论》指出,水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃;悸,就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安,有嘈杂的感觉,甚至胃里会听到振水音。当然,水饮为病,舌苔多是白滑的,舌面有好多水。临床上见到,属于水饮型的胃病(俗称“水胃”,病人自觉胃中有水)还真不少,浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染,甚至消化道溃疡,都会有这种表现。

茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂,凡是水饮停胃的各种胃病,均有良效。

茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味组成,和苓桂术甘汤只相差一味药物,就是生姜和白术的不同,正是因为如此,才被用于脾虚水停、胃虚水停的不同。

方中白术入脾,有健脾燥湿的功能,所以苓桂术甘汤治脾虚水停;生姜,就是我们厨房里使用的调味品,性温热,主入胃经,有和胃、暖胃、开胃、解表的效果,古人把它称为“止呕之圣药”,通过自身的温热发散效应,可以很好地温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜,所以这个方子治水停在胃。

刚才说的这个病例就是水饮在胃的典型表现。我就开了茯苓甘草汤,重用生姜到24克,并加藿香、佩兰等芳香化湿的药物。服用一周,她胃中的振水音就基本消失,也敢喝上一碗粥了,一个月后,症状全部消除,饮水、吃饭均正常,检查幽门螺旋杆菌也为阴性。

苓桂枣甘汤治奔豚病

另外一个治水饮的方子也很好,叫茯桂枣甘汤,是治疗奔豚病的良方。

刘渡舟先生有一则医案:张某某,男,54岁。主诉脐下跳动不安,小便困难,有气从小腹上冲,至胸则心慌气闷,呼吸不利而精神恐惧。每日发作四五次,上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑,舌质淡,苔白而水滑。辨证为水停下焦的苓桂枣甘汤证,《伤寒论》称之为奔豚病。疏方:茯苓30克,桂枝10克,肉桂6克,炙甘草6克,大枣15枚。仅服3剂,则小便畅通而病愈。

奔,是跑的意思,豚指小猪,这里用奔跑的小猪来形容疾病的发作情形。这是一种功能失调性疾病,呈阵发性发作,发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑,这股气冲到哪里,哪里就会出现相应的症状,如冲到腹部就会腹胀如鼓,吃不下饭;冲动心胸,就会心慌、胸闷、气短,并有恐怖感;冲到咽喉,就会有咽喉部哽噎不利,像被人掐住脖子一样;如果冲动头部,就会眩晕,甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解,到医院用仪器检查,往往找不到任何阳性体征。大多数病人发作时有恐惧感,有些病人形容就像世界末日来临般的恐慌。

中医治疗这类疾病有独特疗效,《伤寒论》里有两个方子用于奔豚病的治疗,一个是本方,即苓桂枣甘汤,一个是桂枝加桂汤。另外在《金匮要略》里还有一个奔豚汤。

奔豚病的发生是心肾不交所致

苓桂枣甘汤治疗寒水上冲的即将发作的“奔豚”,表现为经常在肚脐以下有跳动的感觉,小便排出不畅。引起这个病症的原因是因为心脏阳气的不足。中医讲“心肾相交”,心在上属火,肾在下属水,根据水火阴阳的升降规律,心火要下行温肾水,以防肾水太寒;同时,肾水要上行济心火,以防心火的上亢。如果心脏的阳气不足,心火少了,就不能去很好地温肾水,久之,肾水就会寒而不化,水不能化成气了,就会在下面越聚越多,当达到一定量的时候,由于心脏阳气的不足,就会上冲侵犯心脏,这叫做“水气凌心”,是一种水克火的现象,这种情况往往发生于火虚水寒的时候。如上篇的苓桂术甘汤所治,也有水气凌心,只不过是水从中焦上冲,而本方所治是水从下焦上冲。当下面寒水即将蠢蠢欲动上冲时,往往就会在肚脐下出现跳动的感觉,伴有小腹发凉发胀,由于寒水在下,影响了膀胱的气化功能,多会出现小便不利的现象,这时便可使用苓桂枣甘汤治疗。

苓桂枣甘汤由茯苓、桂枝、甘草、大枣四味组成,本方治疗奔豚是三保险:

桂枝配甘草,叫桂枝甘草汤,是专补心脏阳气的方子,所以能温心阳于上;茯苓在这个方子里用量很大,主要是利水,将下焦的寒水通过小便排出去,所以能利水于下;大枣甘温补中健脾,脾属土,用大枣补脾就像在中焦筑土拦坝,以防止水气上泛凌心,所以能防水于中。

尽管药味少,但上、中、下并治,堪为治水气上冲之良剂。

37.韩某某,男,46岁,农民,2014年12月8日就诊。主诉:胸前区闷痛、气短乏力已3月余。症见面色不华,精神疲乏,胸闷作痛,虚烦多汗,心悸失眠,舌淡红,脉结代(期前收缩)。据证分析:患者致富心切,除务农外,又兼养鱼、酿酒等业,操劳过度,气血虚损而致胸痹,治宜益气。通阳,补血养阴。脉证合参,本案为气血两虚之胸痹。治用炙甘草汤益气养血通脉。方中以炙甘草,党参,麦冬,大枣为君,生地,阿胶为臣。气为血帅,血为气母,是取炙甘草汤复脉之功矣。

处方:党参30g,大枣15g,炙甘草10g,生地黄20g,麦冬20g,阿胶20(烊化),生姜、桂枝各5g,火麻仁6g。3剂,每日1剂,取38度白酒40ml与水同煎。

6日后复诊:精神尚好,心胸舒展,脉无结代,拟红参30g分3次用冰糖与水炖服,随访未复发。

38.胸痛你会想到哪些疾病?

1.:主动脉夹层

患有这种疾病的人80%以上都患有高血压病,而且平时血压控制不佳,甚至从未服用过降压药,使血压一直处于较高水平。多数病人胸痛发生在剧烈活动时,胸痛开始就特别剧烈,可伴有大汗淋漓。如果夹层发生的部位离心脏很近,出现剧烈胸痛后,动脉很快破裂导致病人胸痛后立即死亡;如果夹层发生的部位离心脏较远,剧烈胸痛后转为胸闷,继而出现腹痛腹胀等症状,说明夹层继续向下延伸,非常危险。建议出现上述情况的病人应及早到医院就诊。

2.冠心病:

往往存在以下危险因素:高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性,30岁以上男性。这些危险因素中除年龄外,具有3个以上,就很容易患冠心病。胸痛可分为心绞痛及心肌梗塞。由于胸痛呈发作性,很容易被病人忽视。多数为胸骨后痛,向左肩臂放散,一般发生在活动当时或晨起遇到冷空气时,心绞痛每次持续数分钟,经休息或消除诱因后缓解,胸痛缓解后无不适感。如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟,伴有大汗、胸闷甚至有窒息感,说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓解,已经无不适感,也应尽快去医院,起码做心电图检查以确定是否为急性心肌梗塞。临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人,本来应该立即住院,但病人感觉你在忽悠他,从而延误治疗时机。另外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面,或是像有人掐脖子的感觉,这些都是心绞痛的症状,应该及时到医院就诊。

3.肺栓塞:

多数病人存在以下病因:下肢静脉血栓、长期卧床少动、慢性心肺疾病、手术后、创伤(包括软组织挫伤)、骨折、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等,少数无明确诱因。胸痛症状不明显,有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时出现,有些病人于活动时出现,多数病人活动时伴有胸闷、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等症状。大多数病人会出现血压下降,以及呼吸、心率增快等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡,肺小动脉栓塞会转成慢性肺梗死,因此,如果病人存在上述病因,出现胸痛后一定到医院就诊,不要错过治疗时机。

4.自发性气胸:

多见于瘦高的健康年轻人、患有慢性肺部疾病的病人,多发生于持重物、屏气、剧烈活动或咳嗽后,突然感觉胸闷、气短,呈持续性;一侧胸痛,不剧烈,多于活动时或咳嗽时出现,能忍受。可有咳嗽,但痰少。到医院拍胸片即能确诊。如果瘦高的年轻人出现上述情况应及时到医院就诊,以免延误病情。

5.肺癌:

患者可出现胸痛,于呼吸、咳嗽时加重。除胸痛外,早期病人会出现刺激性咳嗽,胸闷气短,甚至咯血,并伴有逐渐消瘦,乏力以及食欲不振等症状。

6.肺炎胸膜炎:

有上呼吸道感染的病史,胸痛以咳嗽或深吸气是为著,多伴有发热、咳嗽、咳痰,甚至胸闷气短。应用抗感染药物后上述症状可减轻。

7.急性心包炎:

胸痛与发热同时出现,胸痛部位多位于心前区或胸骨后,可放射至颈部、左肩部、左臂部,轻重不一,严重者呈缩窄性或尖锐性痛,吸气和咳嗽时疼痛加重,有时在变换体位或吞咽时出现或加重。心包渗出液较多时会出现呼吸困难,此时胸痛可有所减轻。除了胸痛外,还会伴干咳等症状。

8.反流性食管炎:

胸痛表现为位于胸骨后的烧灼样痛,多在饱餐后平卧位或弯腰时出现,可伴有反酸、烧心、反胃等症状,也可在熟睡时出现。

9.肋间神经痛:

多存在精神紧张、情绪不稳及睡眠差等诱因,表现为胸部或背部针刺样痛,瞬间即逝,但反复发作,持续数秒或数分钟,可自行缓解,疼痛范围为局部一个点或无固定部位。消除诱因上述症状可消失。

10.非化脓性肋软骨炎:

疼痛部位多发生在胸骨旁第2-4肋软骨,以第2肋软骨最常见,单侧或双侧均可累及,受累的肋软骨局部可肿大隆起,疼痛为钝痛或锐痛,局部有明显触痛,皮肤无红肿改变,严重者可因上肢活动或咳嗽等动作使胸痛加重,胸痛持续时间较长,可达数小时。有时与前胸相对应的后背部也出现疼痛。经理疗或热敷以及服用活血化瘀药物后可使症状减轻。

11.带状疱疹:

有受凉或上呼吸道感染病史,胸部或腰部皮肤感觉过敏或神经痛,呈针刺样,局部皮肤有明显触痛,继而出现集簇性粟粒大小红色丘疹群,迅速变为水泡。一般疼痛部位在一侧,如胸痛很少超过胸骨,背痛很少超过脊柱。

12.心脏神经症:

胸痛部位常位于心尖区及左乳房下区,常为刺痛或隐痛,为时数秒或数小时,常伴有胸闷、气短、心悸、失眠等症状。胸痛多于紧张、激动后诱发,与体力活动无关,常在休息时出现,活动或转移注意力后减轻。多见于女性。

13.癔症:多于情绪剧烈波动时出现呼吸急促,继而出现剧烈胸痛、双手麻木、抽搐,伴有胸闷气短等症状。控制呼吸频率并做深吸气动作后胸痛可明显减轻。

39.大黄黄连泄心下痞,气粗喘肛门热痛肿的。黄连黄芩是清热燥湿:心肺有热痰的,酒气什么上犯。加葛根和甘草)就是葛根黄连黄芩汤:清热燥湿能升散下热。加大黄:胃肺心热就泄下来了:口渴饮冷,小便短赤的;小便时疼痛,有石淋,沙淋之类:心火下流,败津不出就疼么:可以加附子;下阳得通,少阴之火一清:就不那么疼了。或者五苓散:白术茯苓,猪苓泽泻,桂枝:化气行水都是正治。肾与膀胱伏热的:六味地黄汤,知柏地黄汤等。肝热下移肤子的:小柴胡汤,柴胡黄芩彻内外热,半夏生姜降胃肺逆,人参大枣甘草补中伏火以缓。五心烦热的就是:黄连黄芩加个芍药接济一下,阿胶鸡子黄:一个养上阴,一个养下阴:滋阴清热功效就起到了。如果心里烦热,小便短赤咽喉儿干,甚至头脑发热:又是心热下移小肠膀胱与肾:成了导赤散的症了:生地滋肾阴,木通彻其心热下行导热而尿出;淡竹叶清润,甘草清热解毒又缓正。像些遗尿子之类,老年人小年轻都有:阴虚的六味地黄丸,知柏地黄丸之类;阳虚的:菟丝子丸,缩泉丸,八味丸等。还有很多年轻人刚到青春期,老问:我遗精呢,还有罪恶感:怎么治。我们都知道:桂枝龙骨牡蛎汤;桂枝生姜温通,芍药敛阴,甘草大枣:甘以合化阴阳;龙骨牡蛎又能收敛虚烦,还能止涩阴精:遗精滑精,失眠心烦的:想都不用想,就这个方子:这就是一条路上的人,一听他不知道或者叽歪的:不要管他就行了。前半夜遗精的,虽邪念心淫下流精窍开启:阳虚阴盛为主,用点白通汤之类交通一下心肾。后半夜阳长阴消之时,相火妄动呢:梦遗,加君火也下流:可以参枣汤:洋参枣仁安定下心神,一苦一酸合甘草化阴,血液不竭加猪心一个:心血得养就不遗精了。年轻人中高考的,用心过度记忆力减退:就不用什么澳洲加拿大保养品了,参枣汤便宜实惠无害,又是对症之方。老年人思虑过重,健忘的也能用。干枯瘦削,痛饮凉水而遗精滑精的:加甘草黑泡姜,五味子:收涩肺肾之精,养脾胃之阴。又有现在的年轻人,脾虚泄泻等:枯柴瘦削发黄的还好说,理中汤理中丸之类:一大部分还没老了就都得了老年病,气血也不足,胃肠枯燥:拉不出大便。这样的病例,看他正气不衰:告他难受时候枳实,厚朴推荡一下就出来了,另外在加润燥的。就想到了:少阳阳明发汗利小便已,胃胸中烦躁;正阳阳明,胃家实;太阳阳明脾约是也:有些年龄大,没文化的同行儿:嘴上自己学伤寒,内经,XX的,又都是哪家的;开始争辩:什么是脾约,那些“词”你从哪里看的,你怎么敢用大黄呢,不知道是凉药吗--像这些不起山的二货,你不要搭理他就行了。少阳阳明不能发汗利小便,否则胸中烦;太阳阳明热实,以下降之脾为约:脾约丸又叫麻仁丸:麻仁杏仁润肺肠,大黄芍药柔泻腹中热实,枳实厚朴推挡,加白蜜合化其药甘润一下:大便也就出来了。

40.凡是见四肢厥冷,周身寒凉,二便自利;甚则面目唇舌青黑,包括喘促离根的:四逆汤都是其适应症。一般都是突破了入门关,不懂医的集体排斥;接着突破传统关,伤寒以及各家学说:不五行,非八卦;直切症状的:不入门的他觉得怀疑,别扭。等你知道哪些药怎么回事了:他又神经过敏,叽叽歪歪;空谈挤兑。不纯粹,不起烂山的人不要理他就行了。四逆汤:生附子一枚,干姜45克,炙甘草60克:附子扶阳,生姜荡尽群阴,甘草伏火又缓解药性。生附子没用过,药店给我附片,煮俩小时:好像没出现啥不良反应。有的人说:我就用过附子,耳朵也鸣眼睛也花;他意思热证不能用附子;无知还毛病多,抬杠呢么:少阴病除了协火症黄连阿胶汤等,经症就是麻附辛,协水主方四逆汤。真寒假热四逆汤;上热下寒:心肺有热不能宣降,肝肾有寒不能升清:去甘草,加大干姜量,加葱白:名白通汤:只有生附子启真水上交于心才能灭火,焉有不懂医理畏热药如猛虎唧唧歪歪;葱白引心阴下交于肾:阴阳交媾,水火即当互根。更有伤寒论少阴症:阴阳俩虚,虚热在上;火神派:阴盛格阳于“少阳”:寒热往来。总之都是白通汤。头面上身发热,高烧不退,下身寒凉象入了冰窖的:就都可以用白通汤加减。又有兼脾阳不振,寒湿中阻,自利腹满等:附子一枚,白术干姜15,人参4,甘草9,:白术干姜温中,人参复液,附子补下,甘草调和上下。比如:感冒日久,一身寒凉,清涕不止的:四逆汤直补真阳,就三味很平常的药。不是外感的寒凉;就是鼻涕清流,喷嚏不止;心肺之阳不能收束,津液外泄:生姜45,桂枝30:生姜辛温助肺,桂枝扶心阳:就是姜桂汤。一些鼻炎,鼻窦炎之类都能这么个治法;或者是附子理中汤加上桂尖。

41.邓XX,男,72岁,干部,1961年5月15日初诊。

十一年前曾突然昏倒,当时经某医院诊断为高血压性心脏病,并请中医重用朝鲜参及真武汤等中药而逐渐好转。自1958年起,常服补心丹,今年有一次开会,突然又晕倒,全身发颤抖,曾住某医院二十余天,治疗渐好转,近来又觉头晕目眩,有时四肢颤抖,甚则身动摇,不敢步行,耳鸣,口涎自流,咯痰不咳嗽,目视物模糊,口苦不渴,时有心慌,食欲不振,无饥饿感,睡眠不实,恶梦多,大便不畅,小便少。其人体丰面赤,脉两寸关微,至数不明,有散乱之象,两尺沉迟,舌质暗红,苔白腻

生龙牡(打)各六钱煅石决明八钱灵磁石四钱生玳瑁(打)三钱生龟板(打)六钱红人参三钱川熟附子三钱酸枣仁四钱远志肉一钱连服三剂,每剂两煎,慢火煎二小时,取300毫升,分五次温服。

42.艾XX,女,41岁,初诊。

素有健忘,精神不集中,俯首则眩,劳动则头部自觉发热、血压随即上升,右胁下时有掣痛,有时胃痛,大便有时稀溏,胃纳尚可,睡眠不佳,脉沉细数,舌红无苔。

:处方:抱木茯苓三钱酸枣仁三钱石斛三钱白芍三钱香附(炒)二钱栀子一钱五分石决明(煅)五钱夏枯草三钱地骨皮三钱丹皮一钱五分荷叶三钱竹茹二钱服三剂。复诊:服药后无大改变,偶有心慌,脉舌同前,前方去香附、地骨皮,加蒺藜二钱、菊花一钱五分、远志(炒)一钱。三诊:睡眠转佳,诸症均减,尚微感头晕欲吐,原方去栀子、丹皮加广陈皮一钱五分、炙甘草一钱兼理胃气,再服三剂。

43.李XX,男,57岁,已婚,干部,1961年4月17日初诊。

从1952年起头晕,当时头晕较剧,如立舟车,感觉周围环境转动,呕吐、血压低,耳鸣如蝉声,于1953年、1957年均同样发作过,西医检查有耳内平衡失调,为美尼尔氏综合征。近二月来头昏头晕,不能久看书,稍久则头痛头晕加重,胃部不适,有欲吐之感,并有摇晃欲倒,食纳减退,体重亦减,常嗳气,矢气多,大便正常,晚间皮肤发痒,西医认为荨麻疹,影响睡眠,恶梦多,小便稍频,有少许痰,有时脱肛,脉弦细无力,舌淡无苔

:处方:  炙黄芪四钱党参二钱柴胡八分升麻八分白术二钱当归一钱五分陈皮一钱五分炙甘草一钱茯神二钱炒远志一钱法半夏二钱生姜三片大枣三枚服五剂,隔天一剂。

44.太阳病,欲解时①,从巳至未上②。(9)

【注释】①欲解时:指邪气可能得解的时间,非病必愈之时。

②从巳至未上:指巳、午、未三个时辰。巳,音四(si),9时至11时;午,11至13时;未,13时至15时。从巳至未上,即从9时到15时这段时间内。

【语译】太阳病要好的时间,大都在上午十时到下午二时。

【提要】根据天人相应的理论,推测太阳邪气欲解的时间(指出太阳病欲解的大概时间)。

【分析】根据“天人相应”之说,本条指出,在每日9时至15时,人体阳气得天时之助,风寒之邪易退,故有利于太阳病之缓解,提示了治疗上宜把握时机。“欲解”,说的是有解除之可能,并非必愈。

【选注】方有执:太阳者,盛阳也,故旺于巳午未,经曰自得其位而起者,此之谓也。《伤寒论条辨·太阳篇》

张隐庵:午乃太阳中天之时,巳未前后之气交也。夫天有六气,人有六气,人得天时之助,则正气盛而邪病鲜矣。《伤寒论集注·太阳篇》

45.康足粉

【性状】本品为散剂

【处方】白芷20克,防风20克,羌活35克,北细辛25克。

【制法】将上药粉碎成300目细末,混合均匀。分装待用

【功能作用】除臭、抑菌、爽足、舒缓足部疲劳酸痛,用于预防脚气、湿疹、抑制鞋袜内真菌滋生、消除鞋袜恶臭、减轻逐步闷热感、消除粘连感。

【用法用量】将粉末喷洒在鞋内即可。每日2次,每次约0.2-0.3克

【特点】疗效高、显效快、易操作、无污染、成本低

【注意事项】1、脚汗过多者需及时治疗,尽量穿透气性好的鞋袜并且勤换,2、不许直接喷洒在足部皮肤上,3、注意卫生、不穿公用物品,如拖鞋等,4、少吃辛辣食品

【储藏】阴凉密封保存

【包装】塑料袋

【规格】10克/袋

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46.任之堂脉法心要

作者任之堂

《脉法心要》第一:脉论

千山逶迤如隐龙,地脉昭昭显其踪;

日月星辰太虚里,周而易始五运融。

观地之形,首观其山,无山则地之无形。

观山则需远观,近观则只可见其形,不可见其势,人若入山,则身处山中,坐山而不见山。

远观其山,可见其势,山势逶迤,起伏连连,绵绵不绝,如龙隐隐。

山势构成山脉,山脉构成地脉,观山而知地脉,可知地气,可知风水,可知宝藏,可知国运……

为风水者,不可不知地脉也。

观天之象,当观星云,无星云则天无象。

星罗棋布,撒满太虚,看似凌乱,确有其律,观其天律,如切天脉,借天脉可知年运,可推五运,可测六气,可知风寒暑湿燥火……

为大医者,不可不知天脉也。

观人之疾,当观其脉。

人脉上应于天属阳,下应于地属阴,中应于人为中,中者中气也!

故察色按脉,先别阴阳。

上观天,下观地,中观人也。

观人之脉,即观天地之脉,也即观阴阳之气也。

夫人乃天地感应而生,脉即阴阳二气而化。

故曰:脉者,其意为“和”,不急、不躁、和缓也。

其含阴阳二气,禀赋阴阳之质。

此天地阴阳之道,天地脉理之道也!

明其理,则把握阴阳,合于天地,审察内外,诊其所疾,无有失也。

《脉法心要》第二:阴阳

天阳地阴中气存,乾坤朗朗可分明;

寸阳尺阴关部润,三部明了侯周身。

阴阳之道,取法于天地,暗合于万物。

辩天下之事,首辨阴阳,阴阳不分,其理难清。

然,辨阴阳易,探阴阳难。

辨阴阳者,从上曰阳,从下曰阴;从外曰阳,从内曰阴;从数曰阳,从迟曰阴;从疾曰阳,从缓曰阴……

有无相生,难易相成,长短相形,高下相倾,音声相和,前后相随……

阴阳同生,相伴而行,随其性而辩之,未有难分之理也。

探阴阳者,即阴中探阳,阳中探阴。

六合之内,纯阳不生,孤阴难长,阴阳之道,阳中含阴,阴中含阳,此阴阳互生之源,万物立身之本也。

观太极之鱼眼,虽眼小而意深。

人之脉理,喻含阴阳,明阴阳之理,则明人身之脉理,通晓疾病之由原。

阴阳不明,脉理难清。如此求脉,好似入浑噩之乡;如此探疾,如同入糊涂之地。何谈回春之术,济世之仁?

人禀天地阴阳之性而生,上应于天,下应于地。

人之脉则禀人之性,上部应于天,下部应于地,中部应于人,三部九侯,实侯天地人三气,也即阳、阴、中三气。

寸口之脉,即中气之脉也。人存乎于天地之中,为中气之所化,故寸口侯人之全身、五脏、六腑,实乃以中侯中也。

寸口之脉,又分阴阳。寸部应于天,应人之上焦,属阳;尺部应于地,应人之下焦,属阴;关部应于中,应人之中焦;属中;

中者,阴阳交融之气也。

寸部应于天,属阳。阳中含阴,阳多而阴少。

尺部应于地,属阴。阴中含阳,阴多而阳少。

关部应于人,属中。阴阳交融,阴平而阳秘。

《脉法心要》第三:升降

天阳地阴日月分,云雨交汇万物成;

升降对流大循环,未济之中既济寻。

天阳地阴,日月分明。地气上升为云,天气下降为雨。

云属阳,而出于地。雨属阴,而出于天。是故,阳中生阴,阴中生阳。

阳以阴为根,阴以阳为基。阴阳升降,开启万物生长之门……

寸属阳,归于上焦。

尺属阴,归于下焦。

寸应于阳,尺应于阴。

寸脉之气,由尺而生,好似一缕云彩,由地而起。

尺脉之气。由寸而起,好似一阵春雨,由天而降。

地气升之太过,则阳气亢于天,亢于天则阳不生阴,久旱无雨。

天气降之太过,则阴气亢于地,亢于地则阴不生阳,久涝无晴。

天地阴阳有其定数!

过,必有不及之处;

亏,必有有余之乡。

观天可知地,知地可测天。

参天地而知人身,人身阴阳,亦有定数。

观上可知下,观下可知上。

上下之间,阴阳循环,唯一升降而已。

《脉法心要》第四:浮沉

外阳内阴似火球,象中有质方可谋;

浮沉之中成其义,离卦朗朗写千秋。

外为阳,内为阴。

阳浮于外,为阴之使也。

阴沉于内,为阳之守也。

好似天之一轮红日,光芒四射为其阳也,其有形之体为其阴也。

万物因阳而动,阳不足则动减,无阳则阴为死物。

万物因阴而壮,阴不足则体弱,无阴必阳消阴散。

阳化气,阴成形。

强壮者,形体壮。柔弱者,形体衰。

阴之与阳,贵在平与秘。

阴气平而收于内,阳固秘而使于外,则能持久也。

阴气亢或衰,阳气不能固守,自然失其常也。

损有余,补不足,以纠其偏,则由无常变有常。

天地阴阳如此,脉理难越其律。

夫人之脉象,浮则为阳,沉则为阴。

沉而有根,为精气内守。

浮而有神,为阳气固秘。

若唯见其沉,不见其浮,则阳失而阴实,为之失常也。

若唯见其浮,不见其沉,则阳散而阴衰,亦为失常也。

浮沉相合,融为一气,不浮不沉,中气调和。

分而论之,浮沉之理,实于中气之中,寻阴阳之态势也。

阴盛阳衰?阳盛阴衰?阴失其平?阳失其秘?

浮沉而求之!

升降在于上下,浮沉在于内外。

上下决定其势,内外决定其质。

明人体阴阳质之多少,知体内气机升降之势态,则未有不治之病也。

《脉法心要》第五:脉势

随风而起落叶飘,顺流而下可堪豪;

乌云汇集雨随后,先知皆因有势昭。

狂风袭来,即可见落叶飘零;

随波而下,即可见惊涛骇浪;

乌云汇集,雷雨即将踏步而至……

有果必有因,见因可知果,非为先知,皆因其道如是!

寻道者,寻其趋势也。

观事物生长之盛衰,当观其势,势明则理明,顺势而为,离道近也。

治病如用兵,知己知彼,才有胜算。

知己者,知我方之兵势;

知彼者,知对方之态势。

为医者,首当明患者体内气机的状态,次当明体内病邪之状态。

知己知彼者,即明“病势”与“气机”也。

山有山势,水有水势,脉有脉势。

切脉首当切脉势,脉势明了,即可明了气机升降沉浮之太过与不及。

亢则抑之,陷则扶之,过着泻之,亏则补之,紧则缓之,缓则收之……

宁失其穴,勿失其经;

宁失其脉,勿失其势。

切脉者,寻脉道,识脉势,明气机......

借道驭医,以简制繁。

以平为期,道法自然。

47.宽心。

人活着,没必要凡事都争个明白。水至清则无鱼,人至清则无朋。跟家人争,争赢了,亲情没了;跟爱人争,争赢了,感情淡了;跟朋友争,争赢了,情义没了。争的是理,输的是情,伤的是自己。黑是黑,白是白,让时间去证明。放下自己的固执己见,宽心做人,舍得做事,赢的是整个人生;多一份平和,多一点温暖,生活才有阳光。

贫富

知足的人,虽然睡在地上,如处在天堂一样;不知足的人,即使身在天堂,也像处于地狱一般。人生,心灵富有最重要,若囿于物质欲望,即使拥有再多,也会觉得不够,这就是贫穷;反之,物质生活清贫,并不影响心灵的充实,知足而能自在付出,就是真正的富有。

计较

予人方便,就是待己仁厚。人心是相互的,你让别人一步,别人才会敬你一尺。人心如路,越计较,越狭窄;越宽容,越宽阔。不与君子计较,他会加倍奉还;不与小人计较,他会拿你无招。宽容,貌似是让别人,实际是给自己的心开拓道路。

放下

今天再大的事,到了明天就是小事;今年再大的事,到了明年就是故事;今生再大的事,到了来世就是传说,我们最多也就是个有故事的人。生活中、工作中遇到不顺的事,对自己说一声:今天会过去,明天会到来,新的一天会开始。

简单

心简单,世界就简单,幸福才会生长;心自由,生活就自由,到哪都有快乐。得意时要看淡,失意时要看开。人生有许多东西是可以放下的。只有放得下,才能拿得起。多一些宽容,多一些大度,挥挥手,笑一笑,一切的不愉快都会成为过去。

人心

别把他人的善良当软弱,那是一种大度;别把他人的宽容当懦弱,那是一种慈悲。好脾气的人不轻易发火,不代表不会发火;性子淡的人只是装糊涂,不代表没有底线。感情,不能敷衍;人心,不能玩弄;缘分,不能挥霍。把情当情,才有真感情;平等互爱,才有真人心。

福祸

积德虽无人见,行善自有天知。人为善,福虽未至,祸已远离;人为恶,祸虽未至,福已远离;行善之人,如春园之草,不见其长,日有所增;做恶之人,如磨刀之石,不见其损,日有所亏。福祸无门总在心,作恶之可怕,不在被人发现,而在于自己知道;行善之可嘉,不在别人夸赞,而在于自己安详。

空白

给自己留点空白,会使心灵更畅快地呼吸,当你春风得意时,留点空白给思考,莫让得意冲昏头脑;当你痛苦时,留点空白给安慰,莫让痛苦窒息心灵;当你烦恼时,留点空白给快乐,烦恼就会烟消云散,笑容便会增多;当你孤独时,留点空白给友谊,真诚的友谊是第二个自我。留一点空白,这是人生的真理;留一点空白,这是生活的智慧。

感恩

感激伤害你的人,因为他磨练了你的心志;感激欺骗你的人,因为他增进了你的见识;感激鞭打你的人,因为他消除了你的业障;感激遗弃你的人,因为他教导了你应自立;感激绊倒你的人,因为他强化了你的能力;感激斥责你的人,因为他助长了你的定慧。感谢所有使你坚定成就的人,要生活在感恩的世界里,生活才会更精彩。

随缘

人生,不过一杯茶,满也好,少也好,争个什么;浓也好,淡也好,自有味道;急也好,缓也好,那又如何;暖也好,冷也好,相视一笑。人生,因为在乎,所以痛苦;因为怀疑,所以伤害;因为看轻,所以快乐;因为看淡,所以幸福。我们都是天地的过客,很多人事,我们都做不了主,一切随缘吧!

48.老年病失眠证原因与治疗

老年生理日渐衰颓,患失眠证者居多。病人经常就寝后难于入睡,或多梦易醒,甚至彻夜难眠。

造成失眠的原因是很多的,在中医约分为“不得卧”、“不得眠”两类。“不得卧”属形态症,“不得眠”属神经性症。

不得卧的失寐,老年人多因饮食过量,胃有积食,支撑心下,导致胃气不和,胃不和则睡不安,使阳明气逆而呼吸有音。有因贪口腹恣嗜肥甘厚味,则助湿酿痰生热,上扰空窍,因而失眠;有因喜食生冷瓜果,伤及脾胃之阳,而寒从内生,腹痛泄泻,亦碍眠卧,此证多见脘闷嗳气,胀满不舒,或大便不爽,舌苔黄、白而腻、脉象滑。

若不能正卧或偃卧者,宜从沈氏尊生书和胃汤;若肺气盛脉大者,参以钱乙泻白散。

若积滞已消,而胃气未和,尚不能入睡者。用半夏秫米汤以和胃,古人谓阳气盛不得入于阴,故目不暝。应调其虚实以通其道、而去其邪,半夏汤服之,则胃气得通,其效立见。

半夏汤方:半夏10克,秫米18克,长流水八茶盅,扬之万遍,取四盅煎之,炊以苇茎火,趋沸加入秫米半夏,待煮剩一大盅,饮一小杯,日三稍益,以和为度,久者三服可愈。

若水停心下不得卧者,宜《伤寒论》茯苓甘草汤。

积食治法:用《丹溪心法》保和丸,消食导滞、和胃清热,或用橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏,伤食者加山楂,伤面食者加炒莱菔子,伤米面薯芋等食者加微炒短麦芽,伤谷食者,加生谷芽、伤酒食者,加枳椇子、葛花,伤瓜果食者,加草果仁。

若脚气不得卧者,宜《证治准绳》鸡鸣散。如逆气冲心,神气闷乱,脉搏欲绝,用本方去苏叶、陈皮、桔梗、加入沉香、肉桂、附子、法半夏,以急泄湿浊,降其冲逆。

治验:我于1942年,患脚气上冲心窝,疼痛欲死,蹲于炕上,汗出而喘,急遇友人王立斋医生,为疏鸡鸣散方;苏叶10克,吴茱萸6克、桔梗、生姜各15克、木瓜、陈皮各30克,槟榔七枚(打碎)。

用清水三大碗,慢火煎至一碗半,去渣,再入清水二碗煎之,取一小盅,两次药汁和匀,置床头,次日五更,分作三、五次,冷服。吃烧饼压之,至天明,下黑粪水半痰孟,疼痛止。早饭后稍进饮食。

干脚气、湿热脚气,不宜使用本方。喘不得卧失眠者,宜《沈氏尊生书》苏子竹茹汤。

我的肤浅体会,胃为多气多血之腑,一有积滞,则阻碍气机,酿成卧不安的失眠症。在辨证上要“先其所因”,诊察明白它是伤食的则消导食积,有湿热生痰的则清热去痰,有寒湿停饮的则温阳利水。“伏其则所主”,胃肠清则胃气和,睡眠得稳。但老人疾患,应少服药,在动作饮食日常生活方面加以注意,予以调节。清晨散步,有助血气流通,身体健康,饮食宜给消化吸收留有余力,尤其是晚餐量宜少,谚语有“少吃一口舒服一宿”之语,茶在临睡前不要饮,有吃夜宵习惯的要克服掉。在老人脾胃运化衰减的情况下,这种节食方法,胜于服药多多。

不得眠多由于生理功能低落,阴血不足,重在心脾肝肾,治在补气益血,壮水制火。

一、心脾血亏

临床所见,多梦易醒,醒后则难以入睡,心悸、神疲、饮食无味,舌质淡、苔白,脉象细弱。是由于心脾亏损,脾失健运,则饮食减少,生化之源不足,相继出现血少气衰。血少则心悸,多梦易惊,气虚则神疲乏力,故现舌质淡苔白脉细弱之征,治宜补养心脾,方取《济生方》归脾汤。成药补心丹,每服三钱,一日二次。

二、阴虚火旺

临床所见,心烦失眠,头晕耳鸣,五心烦热,口干津少,或有心悸,健忘,腰酸,舌质红,脉象细数。肾水,心火,在正常情况下,相互制约,相互为用,水火相济,心肾相交,使人能按时入睡。如肾阴不足,心火独亢,则心烦失眠。肝肾阴亏,肝阳独亢,则头晕耳鸣,健忘腰酸。阴亏于下,虚火上炎,则口干津少,五心烦躁,舌质红,脉象细数,都是阴亏于下,虚火上炎之象。治宜滋阴降火,方取《伤寒论》黄连阿胶汤,水煎服。成药朱砂安神丸,每服10克,一日二次,开水送服。

三、痰热扰心

证见烦躁易惊,惊则醒而失眠、胸闷、口苦、或呕吐者,舌苔黄腻,脉象滑数。脾虚生湿,积湿生痰,积痰生热,因而易惊失眠,胸闷口苦、或呕吐,舌苔黄腻,脉象滑数,乃痰热之象。治法,化痰清热。方取《千金方》温胆汤加山栀。

治验举例肖某某,男性,夜难安寐已久,乱梦纷纭,睡后易惊,每晚非服西药安眠药物不能入睡,精神不振,易于烦躁,饮食乏味,食后则脘腹胀满不适,口干不欲饮水,舌苔黄厚,左关脉滑,余部脉象虚小。曾服酸枣仁汤一周未效。眠后易惊扰,为胆胃郁热,挟痰干扰心神,导致梦寐不宁。予以温胆汤加味,以清胆豁痰安神。

方:清半夏10克、广陈皮5克、云茯苓10克、炙甘草6克、枳实3克、竹茹10克、石菖蒲6克、黄连1.5克。水煎服。

服药一周后,已不服镇静安眠药即可入睡3~4小时,烦躁亦减,腹仍胀满不舒,舌脉如故,又以此方加减,服至月余,上症基本痊愈。

老友袁xx谓:寇氏衍义云:黄连与肉桂同用,能交心肾于顷刻,汪昂引之,日本汉医独称其神,傅青主治不寐,亦以交泰散为主,不论虚实,皆有水火既济之功。温胆汤《千金方》无黄连,可否以温胆汤原方送交泰散(各五分,糯米纸送),不妨常服。予服交泰散七年,七年内无杂病之苦。

49.小柴胡汤或然症分析

小柴胡汤的或然症,见于96条小柴胡汤项下。曰:“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝楼实一枚。若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两”。共提出了七项或然症。

这些加减症虽多,亦非全部,仅举例而已。分析这些或然症,可了解少阳证传变的变化及治疗的相应变化,可举一反三,给人以启迪,示人以规矩。

小柴胡汤证何以加减症颇多?原因有二:一是少阳病包括胆与三焦。胆主春生之气,主升发、疏泄,且内藏精汁,主决断。各脏腑功能皆仰赖此春生之气,方能气机调畅,生机勃发,故曰:“凡十一脏,取决于胆也”。因而在病理情况下,胆病可影响各脏腑而出现众多病变。三焦,为水道,原气之别使,气化之总司,历五脏六腑,功能重要,且联系广泛,故病变时,病症纷纭。二是少阳病的性质是半阴半阳、半虚半实,界于阴阳之间,为阴阳出入之枢,出则三阳,入则三阴,可热化,亦可寒化,故或然症多端。

1、“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝楼实一枚”。

胸中烦,多因于热,然邪扰或阳虚者亦有之。去半夏人参者,知中气尚强,脾不受邪,胃气未逆,故不呕。以瓜蒌实治其心烦,因瓜蒌甘寒,清化热痰,宽胸散结,知此心烦乃因痰热而作。胸中之热何来?因邪犯少阳,少阳郁结化热。此热乃郁热,郁热不得外达,必上攻、下迫、内窜,出现诸多病变。此胸中烦,亦因少阳郁火上迫,且铄液成痰,痰热内扰而烦,故以瓜蒌清涤之。

这一或然证提示,中气实,少阳不传三阴。少阳热化,则可上攻、下迫、内窜。胸中烦,仅是少阳郁火诸多症状之一,举例而已,其他诸症,当触类旁通。

2、“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两”。

渴,原因甚多,津液亏,阳虚不能气化,邪气阻遏津液不布,皆可渴。少阳病致渴的原因有三:一为少阳郁结,三焦为不通,津液不能上承;二为少阳热盛,津液被耗;三为中气虚馁,生化不足,及脾虚不运。从用药分析,去半夏之燥,知非水饮所阻;加人参益气生津,在于健脾以化生、转输,补少阳病之半阴、半虚;加栝楼根以清热生津,泻少阳病之半阳、半实。推而广之,津亏或不布,可口渴,亦可诸孔窍干,或筋脉失润而拘挛或脏腑失濡而见广泛病变,肺津亏则干咳或喘,胃津亏则干呕不食,大肠失润则便艰等等,皆可举一反三。

3、“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。

腹痛原因颇多,寒热虚实皆可腹痛。少阳病致腹痛,原因有三:一是太阴脾虚而腹痛;二是少阳热传阳明而腹痛;三是少阳木郁,木陷土中而腹痛。依所用药物来看,去黄芩之苦寒,加芍药之酸收,乃治土虚木陷之腹痛,芍药味酸入肝,补肝之体,泻肝之用。痛泻要方治腹痛下利用芍药,即寓此义。

4、“若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两”。

胁下乃少阳之分野。痞硬者,痞塞不通且硬结,乃气血痰瘀热凝聚而痞硬。牡蛎软坚,以柴胡引之,能去胁下之硬。

5、“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。

心下悸,小便不利,有多种原因。少阳病而兼此症者,一由胆郁疏泄不及而小便不利,胆火上犯而心悸;一可因三焦不通,水饮内蓄而小便不利,水饮上凌而心下悸。从所用药物来看,去黄芩,知非少阳郁火致悸;加茯苓,健脾利水,安神,当属饮泛所致,故心下悸且小便不利。由此可知,少阳病可夹饮,而饮凌于肺则咳喘,上干于巅而晕眩,饮干于心而悸、心神不安,饮注胃肠而下利、不食、脘腹满等诸症丛生,不一而足,皆可触类旁通。

6、“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗出”。

在少阳病的基础上,点出“不渴”这一阴性症状,何意?少阳热化可外传阳明,阳明热盛则伤津、口渴,正如97条所云:“服柴胡汤已,渴者属阳明”;阳明热淫于外则身当热。点出口不渴,说明少阳病未传阳明,则此身热亦非阳明外淫所致。何以身热?从加桂枝且温覆取微汗来看,当属太阳表邪,类于柴胡桂枝汤法。可是,少阳病本有寒热往来之热,今又加一身微热,二者皆是有热,如何能区分开此热为少阳,彼热为太阳?

146条用柴胡桂枝汤,指明其表证为“发热微恶寒,支节烦痛”。可是少阳病发热亦有恶寒,亦可因经络不通而肢节痛。仔细琢磨起来,从文字表面分析好说,但临床实际却难以区分。究竟该如何分清少阳与太阳之热?少阳之往来寒热,是先寒后热,寒与热是分别而作,且寒热阵作,寒热之后有间歇,间歇期,则无寒亦无热。而太阳之热,是寒热并作,且寒热持续无间歇,表邪不去,寒热不止。那么,寒热不止时,又显不出少阳病的寒热往来,当然,笔者所说的“热”,不是指体温高低,而是中医的热象。

这个表热是哪里来的?一是太少合病,一是太少并病。或始为太阳,传入少阳;或始为少阳,传于太阳;或少阳正气复,邪气外达而外出太阳。由此可见,少阳病位于阴阳交界之处,外出三阳,内入三阴。外出太阳,此条可证。

7、“若咳者,去人参大枣生姜,加五味子半升,干姜二两”。

咳的原因甚多,外感内伤、五脏六腑,皆能令人咳。少阳病致咳,可因少阳之热犯肺;亦可三焦不利,水饮犯肺而咳。去人参、大枣、生姜者,非因脾虚所致。加干姜者,温散饮邪,五味子敛肺气,亦泻木亢,故此咳当为饮邪上犯所致。

从仲景所列举的小柴胡汤或然证来看,说明小柴胡证属半虚半实、半阴半阳,可寒化、热化,寒化则入三阴,热化则外出三阳。深入了解小柴胡汤证的实质,利于临床正确运用小柴胡,并扩而充之,守绳墨而废绳墨,随心所欲,不逾矩。

50.阴虚性肝胃不和的证治

在临床上,一提出肝胃不和,往往指肝气郁结犯胃,引起胃失和降而言,对此,似乎没有什么可以议论之处。但是,另有一种“阴虚性的肝胃不和”则恰恰相反,认识它的人还不够广泛。这种病的症状,同一般的肝胃不和看来很相似,所以诊断时容易混淆不清,在治疗上,也易犯用燥药反劫肝胃之阴的错误。

首先应该说明,这里所指的“阴虚”,是指肝血和胃液不足,因为肝血胃液,都有节制肝胃气、阳的作用。如果肝、胃阴虚,不能节制气阳,则可导致肝气横逆,而使胃气不和。叶天士说:“厥阴之气上干,阳明之气失降”。可见肝胃阴虚的肝胃不和,有其特殊性,不能与一般的肝胃气不和混为一谈。为了进一步说明阴虚性肝胃不和,现从病因、病机、辨证治疗及临床医案几个方面来加以论述。

一、病因

可以导致阴虚性肝胃不和的病因较广,举其常见者,有以下几种:

1.肝阴虚的病因

肝气:肝气以条达疏泄为顺。如果由于情志因素,而使肝气抑郁不疏;或暴怒气上,激发肝阳,皆能化火而伤肝阴。

饮食:偏嗜辛辣,或过服温燥之药,或以酒为浆,则能助阳化火而伤阴。

劳役:凡久视而伤肝血,房劳过度而伤肾阴,或产乳过众而耗血液,皆能使肝阴匮乏而生病。

外感:六淫之邪皆能化火,尤其是温热之邪,最易内入营血而耗其阴。

2.胃阴虚的病因

情志:五志过极化火,内耗胃阴,势如焚膏,不竭不止。

饮食:同肝阴虚。

外感:传经之邪入里化燥而伤胃阴。

误治:汗、吐、下运用不当,皆能内耗胃液。

病后:伤寒大病愈后,往往出现胃阴不足。

二、病机

1.肝:《素问?阴阳应象大论》说:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝……”说明肝脏有风木特性,故称“风木之脏”。肝木禀受春气,而有生、升的特点,因与少阳为表里,中寄相火,阴中有阳。朱丹溪说:“阳常有余,阴常不足。”肝阳之用,在某种情况下,容易过极;肝阴之体,在某种情况下,又容易不足。但是,人体脏腑的阴阳气血,在正常情况下是互相制约的,肝的气阳只能驯伏而不能太过,这是因为上焦有肺气清肃下降,中焦有胃液滋溉,下焦有肾阴潜涵,三焦为水谷之道路,津液流布,所以肝阳不能不潜,而肝气也不得不柔。

至于血液节制肝阳、肝气的作用,比上述各脏更为明显和重要。《素问?五脏生成》说:“故人卧血归于肝,肝受血而能视。”如果肝不受血,则目也不能视,可见血对肝的重要性。以此推论,肝血不但荣于目,而且能制约肝气的横逆,制约阳气的过亢,制约肝风的发动,如此种种,可以连类发明。

以上这些认识,为肝血虚所致的肝气不和,以及在治疗上用血药养肝而不用气药疏肝,制定了相应的理论和方法。

2.胃:胃属阳明,“两阳合明谓之阳明”,标志着阳明处于两阳之间,阳气非常隆盛,所以负有腐熟水谷的作用。阳明恶燥喜湿,与太阴相表里。胃阳虽盛而不致亢奋无制,是因为有太阴津液的补充,所以胃气得以下行为顺。如果胃液不足,盛阳无制,则燥气得逞。叶天士提出了“胃汁竭,肝风动”的理论,不但重视胃阴,而且还认为胃阴虚可以发动肝风为患。治疗时主张用甘寒滋润药物,如益胃汤,从而补充了李杲偏重甘温补脾所致的不足方面。

通过长期的临床研究,针对阴虚性肝胃不和的特点,我们研制了“柔肝滋胃饮”‘与“益胃和肝汤”辨证论治,颇能得心应手。

三、辨证治疗

1.肝阴虚为主的肝胃不和证治

主要脉证及舌象:胸胁满闷,胃脘痞胀或疼痛,噫气或呃逆,脉弦细数,舌红绛少苔或无苔。

兼证:口咽发干,以晨起明显,不欲饮食,大便不爽或溏泄,心烦寐差,或兼见低热。

证候分析:血虚则不能柔养肝体,肝失血养,变柔为刚而使肝气不和。肝横气逆,胃当其冲,所以见证与一般的肝胃不和颇为相似,但是舌绛无苔,脉弦细以及一派阴虚津亏的见证,与一般的肝胃不和不同。

治法:柔肝、滋胃、调气。

方药:柔肝滋胃饮。

沙参、麦冬、玉竹、生地、白芍各10~15g,川楝、佛手、橘叶、丹皮各6~9g。

方解:川楝、佛手、橘叶疏肝理气而不伤阴;丹皮、白芍平肝凉血以制肝横;沙参、麦冬、玉竹、生地能滋胃柔肝以养阴血之虚。

加减法:

胸咽堵塞加贝母、郁金、枇杷叶、射干等宣肺利咽之药;

头目眩晕加菊花炭、珍珠母、石决明等平肝潜阳之品;

恶心呕吐加枇杷叶、竹茹、荷蒂等和胃降逆;

不欲饮食加生扁豆、生谷芽、川石斛等滋养脾胃以生发谷气;

大便泄泻去生地,加生牡蛎、生山药等药健脾以固肠胃。

2.胃阴虚的肝胃不和证治

主要脉证及舌象:口咽干燥,胃中灼热但饮水不多,食减,厌食荤腥而喜食清淡,大便或溏或燥。舌质红绛,无苔或少苔,脉弦细数。

兼证:胸脘胀满,噫气不除。

证候分析:胃阴虚则津液不能上承,故口咽干燥;胃液不足则阳热上熏,故食减而厌荤腥;胃中津液不调,所以大便或溏或秘。至于胁脘胀满,噫气等证,无非肝失疏泄,气机逆乱的结果。

治法:滋胃阴,和肝气。

方药:益胃和肝汤。

沙参、麦冬、玉竹、生地、白芍15~18g,枇杷叶、川楝、郁金、荷蒂、丹皮6~9g。

方解:沙参、麦冬、玉竹、生地滋养胃阴以柔肝气;丹皮、白芍平肝凉血;川楝、枇杷叶、郁金、荷蒂清降胃气,条达肝气以治胀满,噫气等证。

加减法:

胃中灼热加大剂量石斛、黄精、山药以敛其阳热之气。

胃脘疼痛加延胡、郁金、绿萼梅、佛手等调理气血以止疼痛;

大便溏泄加牡蛎,甚者加乌梅;

心烦寐差加夜交藤、合欢花。

四、病案举例

病案一:胁脘胀满

李某,男,35岁。患慢性肝炎已有2年。两胁胀满疼痛,脘腹作胀,嗳气则舒,饮食日减,口咽发干,大便溏泄,每日2~3次。自述服中药二百余剂而不见功效,所视其方,皆香燥疏肝理气之品。视其舌光绛无苔,脉右弦滑,左弦细。

川楝9g,贝母9g,荷蒂9g,青皮9g,木瓜9g,沙参30g,麦冬30g,黄精30g,白芍6g,炙甘草9g。

服药三剂后,诸症均有明显好转。方中又加乌梅2个,再服五剂,症状已基本消除。

病案二:不能食

吴某,男,32岁。患胃病一年有余,不能食,强食则胃脘发胀,呃逆而胃中汨汨然有声。口咽发干,尤其以睡醒后为甚。且大便作泻,每日数行,形瘦体惫。有医按脾虚治疗,投以人参健脾丸,诸症未止,又添梦遗,脉弦细,舌光红如锦。知其阳用太过而又误用温燥,助阳为火,反更伤其精。

玉竹15g,生地15g,麦冬15g,沙参15g,山药19g,木瓜6g,川楝9g,牡蛎12g,石决明12g,粳米9g,冰糖6g。

服此方如法加减,共三十余剂,始能饮食如常而诸症亦消。

病案三:胃脘疼痛

吕某,男,48岁。患十二指肠溃疡,胃脘疼痛以食后为甚,饮食减而大便溏泄,每日七八次。服用温中理气之药反而加剧。舌红绛而干,脉弦但按之软。

沙参、麦冬、玉竹各12g,白芍9g,甘草6g,山药15g,茯苓9g,荷蒂9g,川楝、延胡各6g,珍珠母12g。

初服五剂,疼痛大减。守方进退二十余剂而饮食渐增,大便基本转常,舌红而生白苔,改用参苓白术散制成蜜丸巩固。

病案四:下利腹痛

曲某,女,48岁。1969年经北京某医院确诊为“乙状结肠癌”而行手术治疗。一年后,陆续出现术前证候,两侧少腹疼痛以左为甚,大便下利每日四五次,呈棕色或如橘皮色,黏液甚多。食减,呃逆嗳气,舌红绛苔薄白,脉沉弦滑。此为肝气化火,迫胃肠津液下注为利。

川楝、佛手、荷蒂各9g,绿萼梅6g,石斛30g,麦冬15g,白芍18g,炙甘草9g,玉竹、沙参各9g,藕节6g。

服药六剂后,下利与呃逆皆有明显减轻。上方又加青皮、丹皮、山栀、贝母等药服十二剂,症状消失。

51.应用当归芍药散的诀窍

当归芍药散两次见于《金匮要略》,组成:当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术。具有调和肝脾、活血利湿之效。本方的应用很多,譬如用于治疗月经不调、痛经、不孕、等诸多疾病。《药鉴》谓:“病无常形,医无常方,药无常品,惟在人之善学善用耳。”如何灵活地运用本方,伍炳彩教授认为要从以下几个方面入手:

一、据原文提示用于先兆流产、痛经

《金匮要略?·?妇人妊娠病脉证并治》谓:“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之。”《妇人杂病脉证并治》谓:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”一为妊娠“腹中疠痛”,一为杂病“腹中诸疾痛”,可见其着眼于“痛”字,且痛的部位都在腹中。引起痛的原因虽很复杂,但其总的病机,不外虚实二端或虚实夹杂。本方重用芍药敛肝、和营、止痛,又佐以当归、川芎以调肝和血,更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。综观全方,有养血疏肝、健脾利湿之力,是寓通于补之方。凡是肝郁血虚、脾虚湿困,以致肝脾不和、气血失调而发生的腹部疼痛,均可以此方加减治疗。

据原文,本方常用于治疗先兆流产,除此之外,还可用于治疗痛经等妇科疾病。

1.治疗妊娠腹痛

罗某,女,25岁,患者妊娠已2月,近日工作繁忙,遂出现腹部隐痛不适。证见腹部隐隐作痛,休息稍舒,腰酸,腹部有下坠感,口不渴,纳可,食后不胀,大便适中,小便稍黄,苔白,脉弦滑。其症状正符合“妇人怀妊,腹中疠痛”之经文,以当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎3g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,杜仲10g,桑寄生10g,黄芪15g,党参15g。三剂,水煎服。药后腹部隐痛停止,腰酸亦减,腹部下坠感减轻,嘱用上方再服伍剂。药后诸症消失,足月生一男孩。

2.治疗妊娠下血

兰某,女,34岁,患者停经60余天,阴道出血一周,出血量少,色暗红,淋漓不绝,无血块,伴有腰胀,少腹胀痛,胃纳尚佳,无呕吐泛酸,口不干略苦,二便正常。近半月来情绪不佳。经用黄体酮等止血之剂,血量稍少,但仍有阴道出血。脉弦,舌质淡红,苔薄白。妊娠试验阳性。此为肝脾不和,湿滞内停。以当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎5g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,阿胶9g,桑寄生15g,杜仲10g,苎麻根10g。共服10剂,血止,随诊,足月顺产一男婴。

按:本方可用于胎动不安,但目前临床医生多惧而不用,足见对经方了解不够。

3.治疗痛经

陈某,女,30岁,患痛经已半年,曾用逍遥散、丹栀逍遥散加味治疗无效,乃来诊。诊时面色萎黄,纳佳,经期尚对期,行经时少腹隐痛便溏,月经量少,色暗红,质较稀,口稍黏,苔白微厚,舌正,脉弦细。证属肝血不足,脾虚有湿。拟当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎6g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,乌药10g,玄胡索10g,川楝子6g。三剂水煎服。药后腹痛止,嘱下月行经时再用3剂以巩固疗效。

二、据肝经循行用于治疗胁腹疼痛

当归芍药散是肝脾两调之方,而肝脾两调之中,又以治肝为主,因此可治肝脾不和,以肝经为主的病变。临床上凡见胁腹疼痛属肝经循行部位者,可考虑用本方治疗。

1.治疗附件炎

李某,女,35岁,诉少腹胀痛,腰骶部酸痛已半年余,近月来感少腹胀痛加剧,伴带下量多白稀,经妇科检查,诊为慢性附件炎。舌淡,苔薄白,脉弦。证属肝脾不和,湿邪内停之少腹痛,治以调肝和脾化湿,用当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎6g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,杜仲10g,桑寄生15g。服5剂少腹疼痛减轻,白带减少,连服20剂,少腹痛除,白带大减。

2.治疗阑尾炎

李某,女,20岁,患者自觉右侧少腹隐痛不适已3日,过去亦有类似发作史,此次发作较剧,至某西医院就诊,诊断为慢性阑尾炎,建议手术治疗,因患者害怕开刀,乃求治于余。就诊时除右下腹持续性隐痛外,按之不适,纳可,口黏,大便偏软,小便黄,脉弦。辨为肝脾不和,湿邪内停,用当归芍药散加败酱草15g,红藤20g,服5剂疼痛完全停止。以后曾多次碰到其父,云多年未发。

3.治疗慢性肝炎

黄某,男,32岁,患慢性乙型肝炎多年,经常右胁隐痛不适,休息不好时加剧,纳佳,食后不胀,口稍黏,精神尚可,大黄偏稀,苔白略厚,舌质红,脉细弦。拟当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎6g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,姜黄10g。服7剂后,患者曾来诊数次,因效果明显,效不更方,服35剂疼痛止,口黏除,苔厚转薄白,脉稍弦,嘱用逍遥丸继续调理。

此外还可用此方加减治疗慢性结肠炎具有少腹疼痛脉弦者、慢性前列腺炎亦有效。结石疼痛发作向输尿管放射者,用本方亦效佳。

52.实证血瘀(血府逐瘀汤证)如何“抓主症”?

怎样确认瘀血证?

对瘀血证的判断可分为主症与佐症两方面。

主症:

①脉涩。这是瘀血证的必备脉象。

②诸症活动时减轻,休息时加重,尤以夜卧时明显。

③疼痛局限而非弥漫,为深压痛或敲击痛。在腹部多现深压痛,在胸、背、腰部多现敲击痛。

佐症:

①病程较久。生大气或受较重外伤后,常恰好5年后发病。

②常发生于体力劳动者或经常高强度体育锻炼者突然较长时间不劳动或不锻炼后。

③晨醒后周身沉重,颈项板滞转动不灵,两手指发胀难以拳握。

④全身不定何处出现针刺样疼痛,走窜不定,时有时无。

⑤个别患者可在下肢皮肤出现紫癜,呈点状或块状,按之稍有疼痛(但亦有不痛者)。呈块状者石家庄地区百姓称为“鬼拧青”,意为不知何时所起,可逐渐吸收消失,但以后又不定何时再发,常呈独立的一块。

⑥育龄期妇女,病情常在经前加重,经至则缓解或减轻。

至于一般书本所言舌紫暗有瘀斑,癥瘕痞块、肌肤甲错、唇甲青紫、出血紫黑成块、喜忘及其他精神失常、但欲漱水不欲咽、肢体疼痛肿胀、疮疡肿毒等等,均为读者所熟知,已非“见微知著”者,故已不属于笔者强调的内容。

抓主症运用血府逐瘀汤的体会

血府逐瘀汤出自清代医家王清任所著《医林改错》一书,是治疗瘀血证候的著名方剂,由当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成。书中罗列本方所治症状很多,包括头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热(名曰灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡多梦、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、肝气病、干呕、晚发陈热等。

其中除肝气病是指“无故爱生气”外,其余都是各个不同的症状。现代医家大量重复应用此方,治愈很多疑难疾病,证明此方确有重要的实用价值,是前人留给我们的极为宝贵的遗产。但是,遗憾的是,王氏以及其他医家均没有明确谈过应用本方的主症,因而在临床应用中就显得有些盲目,缺乏肯定的针对性。

笔者长期使用并研究本方,力图找出本方的主症,发现王氏对本方所拟的方歌是一个重要线索。方歌云:“血府当归生地桃,红花甘草壳赤芍,柴胡芎桔牛膝等,血化下行不作劳”,关键是“血化下行不作劳”一句。既然要“血化下行”,那么瘀血就必然在人体上部。人体阴阳分界在于膈,膈以上为胸胁,属阳;膈以下为脘腹,属阴。那么,血瘀的部位就应当在胸胁。

胸胁部位被胸骨、肋骨所包护,察其内部是否有瘀,不可能用按压的方法,只能用敲击的方法。笔者对临床应用本方有效病人的胸胁部进行敲打,病人都诉当敲击右胠胁部位时,感到剑突下疼痛明显,而敲击其他部位则无异常感觉。

于是,笔者遇到疑有瘀血证候的病人时,就有意识地敲击其右胠胁,如病人诉剑下疼痛,即予血府逐瘀汤治疗。

令人高兴的是,这些病人不论患有何种疾病,用此方都能有效,有的能够达到治愈的效果。

仔细研究本方之所以有此主症,从方剂组成亦可找到答案。本方实际由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝组成。四逆散疏肝理气,主治两胁肋疼痛胀满,而加入桔梗,就专门引药治肺了,而肺气从右而降,可见已从泛治两胁肋病改变为专治右胁肋病了。

但由于四逆散主要治气滞,单纯气滞是不可能有敲击痛的。这时,恰好配伍了桃红四物汤,二方相合,就不仅治疗气滞,而且也治疗血瘀了,这时有敲击痛就可以理解了。

那么,为什么敲击右胠胁偏偏会导致剑下疼痛呢?这是由于血与冲脉的关系。《内经》称冲脉为十二经之海,又曰“血海”。《素问·骨空论》曰:“冲脉者,起于气街,并少阴之经,夹脐上行,至胸中而散”;《素问·举痛论》曰:“冲脉起于关元,随腹直上”,可见,冲脉恰好直达于膈间剑下部位,至胸中而散。而冲为血海,与血的运行关系密切,肺气郁滞与肝血瘀阻,必然导致冲脉之血的灌渗出现瘀滞,所以,当敲击右胠胁时,会牵引剑下疼痛。

对此,王清任特别使用了一味入冲脉降逆的药物,引血从冲脉下行,这就是牛膝。叶天士即常用牛膝平冲降逆。近代医家张锡纯更常用牛膝引血下行以治疗中风。

可见,从病因、病机及方药组成均可解释血府逐瘀汤证具有敲击右胠胁牵引剑下疼痛这一主症的道理。

为什么在此处要专门讨论血府逐瘀汤的应用?其实,这与第一法后讨论四逆散的应用一样,都是为了完善王氏治肝的理论。况且血府逐瘀汤证恰为四逆散证的发展,正如王氏疏肝通络法恰为疏肝理气法的发展一样。现代著名医家岳美中先生在《岳美中医话集》中说:“善于使用古书成方,是名中医临证治病的特色。对于中医一个病的一种类型,我提出要求,起码应备3个以上的成方,……除非不得已,决不独出心裁。”岳老这段话,除“名中医”最好改为“明中医”外,确属阅历有得之言,含有深刻的道理,是我们必须遵循的。

病案举例:

矫某,女,62岁,住石家庄市金马小区。2006年9月30日初诊。

患者于1987年秋天在家里刷油漆(聚氨酯漆),当天即觉呼吸困难,“上不来气”,就医连服7~8天药呼吸才转正常。但此后至今已近20年,每年入春、秋季即周身不舒,似感冒而非感冒,全身拘紧,关节疼痛,肌肉酸困,嗓子发紧,胸骨后发憋闷,喜站立起来背向后仰才舒,前胸后背均觉发热,欲食冰糕以缓解之。偶吐1~2口清稀痰涎。前天及昨天曾打喷嚏。诉此病如不予治疗,历时3个月可自愈,现已发半个月了。

诊其脉涩,敲击右胠胁引剑下痛,舌暗红,苔薄腻。

予血府逐瘀汤(生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、当归、柴胡、桔梗、怀牛膝各10克,川芎、炙甘草各6克,下同)7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:10月7日。

患者诉病已大减,全身已无痛处了,舒服了。走路有劲了。现仅觉胸前热,吃热饭喝热水胸骨后觉烫热感。

上方加生地、赤芍各10克,丹皮15克。7剂,每日1剂,水煎服。

三诊:10月14日。

患者诸症均除。

嘱停药。后经随访知交节病未再复发。

按:本病乃油漆过敏所致,首先导致肝肺气机不畅,故呼吸困难。虽此症经治已愈,但已隐伏宿根,由气滞而导致血瘀。此后每年入春、入秋,乃正值肝、肺主令之时,此时肝肺气机瘀阻,全身气血运行不畅,遂引发诸症。王清任在《医林改错》谈到通窍活血汤可治“交节病作”时说:“无论何病,交节病作,乃瘀血。何以知其是瘀血?每见因血结吐血者,交节亦发,故知之。服3剂不发。”王氏本拟通窍活血汤治“交节病作”,但从此案知血府逐瘀汤亦可治疗此病。王氏只是从交节血结吐血悟出病由瘀血所致,却未交代瘀血病证为何交节发作。由本案可知,乃因肝、肺气血运行道路受阻。可见,《内经》所谓“左右者,阴阳之道路也”、“阴阳者,血气之男女也”涵义之深刻,对中医临床有何等重大的指导意义。

53.虚证血虚(甘麦大枣汤证)如何“抓主症”?

先说一个笑话。1995年笔者为某社会办学的中西医结合学院学生讲授《温病学》,课间一位同学问曰:“老师,听您讲课非常推崇经方,我能问您一个问题吗?”笔者请他提问,他说:“方剂老师在讲课时说,张仲景的什么方子都好,惟独甘麦大枣汤无效。甘草,每个医生每个方子都用,它能有多大的治疗作用?大枣,我们常吃,它是食品,能治什么病?小麦,我们每天都吃馒头,小麦要是能治病,就没有‘脏躁’病了。您说他说的话对吗?”

笔者听了以后,感到愕然,一时竟不知怎样回答才好。思索一会儿以后,才给他们讲了王某的案例,证明甘麦大枣汤不仅有效,而且有时会取得不可思议的奇效,并鼓励他们要相信张仲景,学好经方。

王某,女,60岁,住河北师范大学职工宿舍。1991年10月4日初诊。

患者由其丈夫搀扶进入诊室,见其极度消瘦,行动无力。诉从1978年始,即患吞咽困难,西医经钡餐造影,诊为“贲门痉挛”,但经中西医多方治疗亦无效果。诉虽然肚子饿得慌,但食物却咽不下去,当食物进入接近心口窝(即剑突下)时,即觉阻挡,此时即发恶心,必吐出始安。近日因过节,家里来人多,心里烦乱,病情更甚,已连续3天,每日仅能进食1两,近两天连水也不下。虽不能进食,但胃中空虚,诉“抽抽得慌”。身高虽有1.6米,但体重不足30千克。平时心情不好,每当“乱心”时即病情发作,生气、着急亦可发作,“有时家里什么事也没有,却心里觉得有多大的事似的”,总觉得心情压抑和紧张。现仅能进食少许牛奶和米粥,喝水时却必用大杯盛水,大口吞咽,才能将水进入胃中。精神疲惫,语言无力,诉“上气不接下气”。左腿觉烦扰不宁,要求他人不断加以按压捏揉始舒。两手发凉。舌淡红,苔薄黄腻,脉细而软。

予甘麦大枣汤原方。

炙甘草10克,小麦30克,大枣10枚。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:10月11日。

诉服药1剂后,进食时阻挡感即明显减轻,3剂后已能正常饮水,能多喝些稀粥了,日进食可增至2两。未再吐食。

原方7剂。

三诊:10月18日。

现进食已无阻挡感,可以少量进食固体食物,如馒头和米饭了。心已不烦,原来总觉“心里悬着”,现这种紧张感也消失了。睡眠转好,原常做噩梦,现亦不做梦了。

原方7剂。

四诊:10月25日。

现已不害怕了,心里安静了,原来“成天心悬着,像有事一样”的感觉完全消失,有说有笑了。一天能吃4两主食,原进食固态食物要用水送,现已不用水送了。周身已觉有力,气已不短。但脉仍细弱。

予上方加六君子汤:党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草各10克,小麦30克,大枣10枚。7剂。

五诊:11月1日。

患者进食已经正常,每日可食主食6两。

仍予原方10剂。

六诊:11月11日。

患者一切正常,停药。后于1993年7月10日带他人来此看病,诉此病一直未再复发,原来的精神压抑和紧张感也消除了。

按:所谓“贲门痉挛”其实亦属筋脉肌肉拘急挛缩的“痉病”,以甘麦大枣汤缓急,则诸症随之而愈。由此可见经方之神奇。

论甘麦大枣汤证的主症:紧张

有些人对甘麦大枣汤的认识为什么如此肤浅?主要是对中医的基础理论领会不深,尤其是对中药四气五味、升降浮沉、归经等理论不相信、不学习、不应用。所相信的是中药的所谓“药理研究”。没有任何中药的“药理研究”能解释和证明甘麦大枣汤可以治疗“脏躁”,因此就认为它无效。另外,就是不临床,只是本本先生,没有见过他人使用本方治病,自己也不临床,就必然导致以上怪论。

笔者认为,经方之所以难以推广应用,最主要的原因还在于《伤寒论》与《金匮要略》本身的缺陷,就是张仲景并没有把大部分方剂的主症鲜明地提示出来。他在上述两书中叙述的症状,常常并非主症,主症被掩盖起来了。就以甘麦大枣汤方证为例,如果按照条文中所说“脏躁”的症状应用,则门诊医生可能一年也遇不到几个这样的病人。但是如果抛开条文的束缚,而是探讨其病机,并进而在临床中反复研究,把主症挖掘出来,则其适应范围就会无限地扩张,可以应用于无数的疾病。

那么,甘麦大枣汤证的主症是什么呢?就是两个字:“紧张”。这个紧张,既不是急躁易怒,也不是悲观发愁,而是像本案病人所述的那样,本来没有什么事,却“心里觉得有多大的事似的”。这种病人多数是急脾气,遇事沉不住气。如果有人交代他做什么事,他会立刻去办,一会儿也不耽搁,这就是“急迫”感,这就是要用甘麦大枣汤缓其急的主症。它体现了肝气甚急的证候本质。

血虚则气反偏亢,结果出现“肝气甚”的现象。但这个“肝气甚”主要以急迫紧张为主要表现,而不是以胀满为主要表现。其急迫紧张乃由肝血虚,肝气失于濡养,肝的筋脉亦失于濡养所致。所以“肝气甚”其实是虚性的亢奋。

既然是亢奋,不论虚性、实性,都会克制脾土,如果此时恰好中气亦虚,就适合用甘味药,一方面补益脾胃以防肝木之克伐,并从而化生营血以补充肝血,一方面甘药缓急,恰能缓和肝气之急迫。用甘味药治疗本证,一举两得,此从《金匮》“妇人脏躁”病的证治看得一清二楚。

《金匮·妇人杂病脉证并治》曰:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤由甘草三两、小麦一升、大枣十枚组成,并云“亦补脾气”。

“妇人脏躁”,是说本病最多见于妇女,其表现是躁动不安,至于病位在于何脏,笔者认为在肝。

从“悲伤欲哭”可知,乃肝虚即肝血虚之证。肝血虚则将军之官气馁,遇不良刺激反而委靡不振而“悲伤欲哭”。

其“数欠伸”,病位亦在肝。《难经·四难》曰:“呼出心与肺,吸入肾与肝”,“数欠伸”即多次打呵欠、伸懒腰的状态。以打呵欠言,是重在吸气还是重在呼气?读者可以自己体会一下,显然是先引长一吸,然后再从容地呼出去,是用力在吸的。用力在吸,有在肾与在肝的不同,如稍一动作即上气不接下气,尤以吸气困难,即所谓“肾不纳气”,病位在肾。如在安静状态下,病人即觉吸气费力,必引长一吸始觉畅快,即所谓“太息”,则病位在肝。本病“打呵欠”与“太息”的呼吸动作一样,其实是肝气郁滞,吸气受阻,必用力吸气才能冲破其阻力的表现。

至于伸懒腰,更证明病位在肝。这由于肝血虚,腹部肌肉、筋脉失去濡养而出现拘急现象,病人为抵制这种拘急,才身向后仰,举臂挺腹伸懒腰以舒展之。这就像一般腿部抽筋的病人也要伸直大腿一样。

至于“象如神灵所作”,证明张仲景根本不信民间鬼怪神狐之类说法,因此才说“象如”;同时,也说明本病呈不时发作又不时终止的特点,这也与肝为风脏,其性“善行而数变”一致。

既然本病病位在肝,并以拘急为其主要特点,正符合“肝苦急,急食甘以缓之”的治疗原则,所以张仲景拟定甘麦大枣汤治疗。其中炙甘草、大枣为甘味药之主药,不仅缓解急迫,而且从中焦化生营血,直接补益肝血。小麦亦属甘味药,并为心之谷,除具有上述甘药的共同作用外,并能养心安神,从而解除其恍惚不安、神志失常的病态。

54.【从瘀论治流泪症】

李某,女,55岁。2009年3月20日初诊。双眼反复流泪半年余。患者平素流泪,遇风更甚,伴视物不清,头晕乏力,气短,纳差,双手甲床色泽青紫,舌苔薄白,脉细涩,曾在当地医院检查诊为“功能性溢泪”,并用中西药及泪道冲洗术治疗,效果欠佳。辨证为肝经血瘀,脾气不升。治以化瘀养肝,通经活络,升举脾阳,拟方:全当归30克,生白芍30克,酒赤芍30克,鸡血藤60克,粉葛根30克。3剂,水煎服。

二诊:服药后双眼流泪,头晕乏力,纳差明显好转。效不更方,继服一周,诸症悉愈,数月后随访未复发。

按:中医认为肝开窍于目,泪为肝之液,其华在爪。故流泪症常从肝治,肝之虚实盛衰,常反映于爪甲的色泽。流泪症相当于临床上功能性泪溢,其原因是泪囊周围轮匝肌松弛,其位在眼睑,按中医五轮学说,上下眼睑为肉轮,属脾,故泪囊周围轮匝肌松弛宜从脾治,升举脾阳。患者头晕乏力气短,纳差,双手甲床色泽青紫,舌苔薄白,脉细涩,反应出肝经血瘀,脾气不升,治疗以化瘀养肝,通经活络,升举脾阳为治则,瘀血去,脾气升,药证符,病乃愈。

55.女,四十八岁。

经期前后,皮肤发痒,虚烦不眠,潮热,心烦,手足热感较重。此证已持续三年,近半年来,发作更甚。脉细数,舌红少津。

诊为肝阴虚损,肺燥生风.处方:淡豆豉15克黑豆20克绿豆30克果杞15克枣皮15克乌梅30克竹茹6克(冰糖少许为引)三诊:上方服后,潮热及手足心灼热已止。嘱仍用原方,每週服二至三剂,继续调治以巩固疗效。

56.罗某,男,25岁,家住洱源石照壁。患者平素间有头痛,易惊恐,5年前即有癫痫发作,每月大发作2~3次,农忙季节劳累多时则发作较频。发作时先喊叫,后跌扑,抽搐,口流黏涎,昏迷,醒后如常,但觉无力,头痛,脉滑微弦,苔厚腻。

以医痫无双丸与定痫丸加减作汤剂去其因;劳则多发,以十味温胆汤加减扶正祛邪。处方1:(半夏200g,生姜50g)先煎半小时。天麻20g,南星20g,川贝母10g,陈皮15g,茯苓20g,菖蒲6g,全蝎3g,僵蚕15g,琥珀3g,辰砂0.5g,甘草9g。处方2:(白附子50g,生姜15g)先煎6小时,(半夏100g,生姜30g)另行先煎半小时,钩藤20g,防风15g,南星20g,僵蚕15g,全蝎5g,牙皂6g,甘草9g。处方3:半夏30g,茯苓20g,陈皮15g,甘草6g,生姜15g,潞党参

2由于本病是由风痰为患所致,先师常用“医痫无双丸”和“定痫丸”二方加减,作汤剂治疗此病,半夏每用100~200g。临床中重用半夏者确实不多,先父认为上述二方多有人使用而效果不显者,主要是半夏用量不够。半夏有毒,但经煎煮,毒性减少了。在重用半夏的同时多配伍用大量的生姜加以监制,以保证用药安全

57.大承气汤.小承气汤和调味承气汤的区别?

小承气汤、调味承气汤二方皆为大承气汤类方。三个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热

大承气汤硝、黄并用,大黄后下,且加枳、朴,故攻下之力颇峻,为"峻下剂",主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;

小承气汤不用芒硝,且三味同煎,枳、朴用量亦减,故攻下之力较轻,称为"轻下剂",主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;

调胃承气汤不用枳、朴,虽后纳芒硝,但大黄与甘草同煎,故泻下之力较前二方缓和,称为"缓下剂",主治阳明燥热内结,有燥、实而无痞、满之证。

58.大黄黄连泄心下痞,气粗喘肛门热痛肿的。黄连黄芩是清热燥湿:心肺有热痰的,酒气什么上犯。加葛根(和甘草)就是葛根黄连黄芩汤:清热燥湿能升散下热。加大黄:胃肺心热就泄下来了:口渴饮冷,小便短赤的;小便时疼痛,有石淋,沙淋之类:心火下流,败津不出就疼么:可以加附子;下阳得通,少阴之火一清:就不那么疼了。或者五苓散:白术茯苓,猪苓泽泻,桂枝:化气行水都是正治。肾与膀胱伏热的:六味地黄汤,知柏地黄汤等。肝热下移肤子的:小柴胡汤,柴胡黄芩彻内外热,半夏生姜降胃肺逆,人参大枣甘草补中伏火以缓。五心烦热的就是:黄连黄芩加个芍药接济一下,阿胶鸡子黄:一个养上阴,一个养下阴:滋阴清热功效就起到了。如果心里烦热,小便短赤咽喉儿干,甚至头脑发热:又是心热下移小肠膀胱与肾:成了导赤散的症了:生地滋肾阴,木通彻其心热下行导热而尿出;淡竹叶清润,甘草清热解毒又缓正。像些遗尿子之类,老年人小年轻都有:阴虚的六味地黄丸,知柏地黄丸之类;阳虚的:菟丝子丸,缩泉丸,八味丸等。还有很多年轻人刚到青春期,老问:我遗精呢,还有罪恶感:怎么治。我们都知道:桂枝龙骨牡蛎汤;桂枝生姜温通,芍药敛阴,甘草大枣:甘以合化阴阳;龙骨牡蛎又能收敛虚烦,还能止涩阴精:遗精滑精,失眠心烦的:想都不用想,就这个方子:这就是一条路上的人,一听他不知道或者叽歪的:不要管他就行了。前半夜遗精的,虽邪念心淫下流精窍开启:阳虚阴盛为主,用点白通汤之类交通一下心肾。后半夜阳长阴消之时,相火妄动呢:梦遗,加君火也下流:可以参枣汤:洋参枣仁安定下心神,一苦一酸合甘草化阴,血液不竭加猪心一个:心血得养就不遗精了。年轻人中高考的,用心过度记忆力减退:就不用什么澳洲加拿大保养品了,参枣汤便宜实惠无害,又是对症之方。老年人思虑过重,健忘的也能用。干枯瘦削,痛饮凉水而遗精滑精的:加甘草黑泡姜,五味子:收涩肺肾之精,养脾胃之阴。又有现在的年轻人,脾虚泄泻等:枯柴瘦削发黄的还好说,理中汤理中丸之类:一大部分还没老了就都得了老年病,气血也不足,胃肠枯燥:拉不出大便。这样的病例,看他正气不衰:告他难受时候枳实,厚朴推荡一下就出来了,另外在加润燥的。就想到了:少阳阳明发汗利小便已,胃胸中烦躁;正阳阳明,胃家实;太阳阳明脾约是也:有些年龄大,没文化的同行儿:嘴上自己学伤寒,内经,XX的,又都是哪家的;开始争辩:什么是脾约,那些“词”你从哪里看的,你怎么敢用大黄呢,不知道是凉药吗--像这些不起山的二货,你不要搭理他就行了。少阳阳明不能发汗利小便,否则胸中烦;太阳阳明热实,以下降之脾为约:脾约丸又叫麻仁丸:麻仁杏仁润肺肠,大黄芍药柔泻腹中热实,枳实厚朴推挡,加白蜜合化其药甘润一下:大便也就出来了。

59.医阳痿早泄专家清代名医徐大椿之参附汤案

清朝名医徐大椿碰到一位这样的病人:酷暑之天气,病人"暑病热极,大汗不止",而且"脉微肢冷,面赤气短"。众多医生按照"热症"来治,给病人开出"寒凉之药"。

徐大椿的诊断却完全相反,认为这是"寒症",必须服用"温热之药"。结果病人的家人面有难色,不知道该听哪位医生的话。毕竟,夏天酷暑,病人大汗,似乎按照"热症"来治更加稳妥一些。而徐大椿则开出完全相反的药物,万一有误,岂不是火上浇油?!

徐大椿斩钉截铁地说:"哪里有不自信而仅作尝试的道理,如果病人出现问题,我愿意以死来偿命!"

结果病人勉强喝下徐大椿开的"大热之药",结果一剂药汗就止住了;冷凉的身体变得温暖,也能够很好地睡觉了。随后,调节药方,不到十天就病愈了。

徐大椿之所以敢用大热之药,是因为:这个病人虽然有"大汗、面赤"等热症,但也有"肢冷"等寒症,这是寒热并杂、真寒假热的病症,需要用"参附汤"这样的热性药物进行救治。这是从"祛实"的角度来说的。

从"补虚"的角度来说,病人因热而大汗不止而产生"亡阳"这种阳虚病症,需要用"参附汤"这样的补虚药物进行救治。

徐大椿也很慎重地总结,如果病人不是有"肢冷"等寒症症状,则仍是热症,误用热性药物即死!

[医案原文]

毛履和之子介堂,暑病热极,大汗不止,脉微肢冷,面赤气短,医者仍作热证治。余曰:"此即刻亡阳矣,急进参附以回其阳。"其祖有难色。余曰:"辱在相好,故不忍坐视,亦岂有不自信而尝试之理,死则愿甘偿命。"方勉饮之。一剂而汗止,身温得寐,更易以方,不十日而起。同时,东已许心一之孙伦五,病形无异,余亦以参附进,举室皆疑骇,其外舅席际飞笃信余,力主用之,亦一剂而复。但此证乃热病所变,因热甚汗出而阳亡,苟非脉微足冷,汗出舌润,则仍是热证,误用即死。(《洄溪医案》

60.揭开万方之祖桂枝汤的神秘面纱

汉代医圣张仲景所创的桂枝汤,药仅五味,配伍却十分精妙,是历代医家效法的准绳。张仲景将此方列为群方之冠,后世有人称之为“万方之祖”,其地位显而易见。地位如此崇高的桂枝汤,其间究竟有何不传之秘呢?且看国医大师朱良春是如何解说这个方剂的吧!

桂枝汤治太阳风①,芍药甘草姜枣同;

桂麻相合名各半,太阳如疟此为功。

【来源】张仲景。

【词解】①太阳风:太阳中风,也就是伤风之意。

【药物】桂枝(去皮)三两(二钱),芍药三两(二钱),甘草(炙)二两(一钱),生姜三两(二钱),大枣(掰)十二枚(六枚)。

【用法】水煎,分两次服,服后喝少量的稀粥,如在寒天并需卧床加厚衣被,以助药力,使患者微微汗出,不可使大汗淋漓。

【功效】解肌发汗,调和营卫。

【适应证】头痛发热,恶风恶寒,自汗,鼻流清涕,干呕,口不渴,舌苔薄白,脉象浮缓。

【禁忌】①恶寒发热,无汗,脉紧者不可用;②单发热,不恶寒,有汗烦渴,舌苔黄腻,脉象滑数者禁用;③酒后面赤有热象,脉洪数有力者忌用。

【方义】本方是解肌发汗的轻剂。仲景所以把它列为群方之冠,是因为:第一,本方在临床运用上较为广泛、重要;第二,由它演变出来的方剂最多。方中用桂枝为主药,温通筋脉,解肌发汗,发散表邪;用芍药固腠理,和血脉,敛阴气,以缓桂枝辛热发散之性,并可缓中和里。桂、芍二药的功用,势虽拮抗,可是在这里就是利用它们的这种作用,一开一阖,使表解里和。再则,生姜辛温,佐桂枝发散,并可开胃。枣、草配芍药,和中缓急,配桂枝调和营卫,和畅血行。由于诸药配合起来,功能解表和里,所以本方不但可以应用于较轻度的风寒感冒初起,表虚自汗、恶风等,《金匮要略》还用它作为和剂,治疗妊娠恶阻,营卫不和,胃肠功能不良。当然,妊娠恶阻的原因很多,用之必须对证,方称适宜。

此外,本方对于时觉形寒,时感烘热,精神疲乏,食欲不振,或偶有干呕、腹痛,或自汗等症,亦可治疗。这种证候并非外感疾病,而是营卫失调所致。由于本方可以调和营卫,所以用之有效。

本方还常用治血痹肌肤麻痹疼痛。因血痹主要是由于体虚血流不畅引起,而本方功能温通筋脉,和畅血行,所以能够取效。同时,由于本方具有和血温通降逆的作用,对于少腹寒气向上冲逆而出现的动悸、疼痛,用之可以平降。桂枝加桂汤用治奔豚,气“从少腹起,上冲咽喉”,其道理也在此。

附方

桂枝麻黄各半汤(张仲景):是桂枝汤合麻黄汤。主治外感病证,延至八九日尚未解除,每天几度发热,热多寒少,形似疟疾,并有肢体酸楚、皮肤瘙痒等症。

61.脾虚肥胖怎么治?中医古方有招

很多人胖不全是因为脂肪过多,更不是因为肌肉发达,而是该代谢出去的水停留在了体内,因此显得胖胖的。中成药里的五苓散很适合他们,能通过补脾利水,把水湿尽快排出去。

有一位30岁的朋友这样描述她的症状:全身无力,总感觉困;大便不成形;月经量少,特别怕冷;喝了水一会儿就要上厕所,每天都会上很多次,总感觉水一直在肚子里,肚子一圈很胖。

其实,这就是典型的脾虚。脾主肌肉,因为肌肉不给力,所以脾虚者很容易全身无力。大便不成形,是脾虚的标志性表现,因为肠道不能很好地吸收水分。因为脾虚,导致气血不足,要么月经量少,要么月经淋漓不尽,颜色变得很淡。至于喝了水就想上厕所,更是五苓散的适应症。【膏药】

脾气属于中医所说的阳气范畴,脾气壮实的人,能充分地将水分吸收利用,水分也会充分地从体表蒸发出去。脾气虚弱者,就像釜底之薪不足,热力不够,水很难变成水蒸气,总在身体里汪着,只能不断以小便的形式排出去,即便喝了水也不解渴。

至于肚子一圈的胖,当阳气不足时,身体为了保护已经变得珍稀的阳气,不让它过多地散出去,脂肪就是保护阳气最好的“隔离层”,所以,越虚人就越胖,而且多是胖在肚子上。

如果是女性,35岁往往是一道坎,如果缺乏锻炼、阳气不足,就像《内经》中讲的“女子,五七阳明脉衰”,到了35岁时,女性的阳明脉(可以理解为脾经之气)开始虚弱,面容身材的走样往往在这个年龄前后就开始了。

五苓散是《伤寒论》里的名方,常用于治疗阳气不足、水液代谢失常所致的诸多病症,包括这个朋友的上述问题。可能是因为价钱便宜,药厂不愿意生产,所以可能不容易买到,可以借鉴一下它原方的配伍比例:茯苓、猪苓、白术(炒)各18克,泽泻30克,桂枝12克,这是1剂药的量,像常规吃汤药一样,1剂药煎2次后分2次服用。

62.【攻补兼施治疗尿毒症】

【钟志明江西省宜春市中医院】

张某,男性,65岁。2011年5月12日由家人护送来诊。患者素有泌尿系结石史,先后在湖南某医院历经3次碎石,但结石未能排出,双肾仍然积水。刻诊:患者脸色青灰,口唇青紫,神疲乏力,少言寡语,表情淡漠,时有恶心呕吐。大便数日未解食少,小便量少且余沥不尽。舌绛红,苔黄腻,脉弦而缓。血压176/96mmHg。B超示:双肾积水,输尿管左侧中段,右侧上段扩张。化验示:肌酐487.4μmol/L,尿素氮26mg/dl。尿酸示:612μmol/L、白细胞14×109/L。综观脉证,此属湿热中阻,气机阻滞,夹虚夹瘀之证。治宜清热燥湿,通腑泄浊,益气化瘀,散结通络。拟方:苍术40克,白术30克,猪苓30克,泽泻20克,黄芩20克,黄柏20克,金钱草30克,大黄20克,黄芪30克,丹参20克,川牛膝10克,六一散30克。7剂,日1剂,水煎2次取汁800ml,分2次服。

5月20日二诊:血压154/90mmHg,患者自感精神好多了,进食也有口味。会自诉病中所苦。舌绛红,苔黄带腻,脉弦。白细胞11.6×109/L。上方减苍术、白术、泽泻,加虎杖30克,炒甲珠10克(研末冲服),水蛭5克。7剂,服法同前。

5月27日三诊:患者自诉小便解出一粒黄豆大小石头。舌绛红,苔薄黄,脉弦。B超示左肾轻度积水。守方再进7剂,服法同前。

6月3日四诊:患者自诉昨天又解出两粒石头,较上次稍大。舌绛红,苔薄白,脉弦。复查肾功能:肌酐293.8μmol/L,尿素氮10.9mg/dl,尿酸553μmol/L,白细胞9.2×109/L。B超示:左肾轻度扩张,未见肾积水。拟方:黄芪50克,生地30克,赤芍10克,丹皮10克,丹参20克,大黄20克,土茯苓80克,连翘20克,泽兰15克,虎杖30克,萆薢30克,六一散30克。15剂,日1剂,服法同前。

7月11日五诊:复查肾功能:肌酐132.5μmol/L(本院参考值133μmol/L),尿素氮6.3mg/dl,尿酸578μmol/L,肾功能已复常。尿酸升高可能与患者食鸡等营养品,同时肾功能恢复初期,排泄功能还不健全等原因有关。舌红,苔薄白,脉弦。患者拒绝再服中药,嘱其饮食调理,多饮水,少吃肉、海鲜、豆类等高嘌呤食品,保护肾功能。

按:本案患者按西医分期标准属尿毒症晚期,临床症状复杂,治疗甚为棘手。笔者认为,结石梗阻,干扰了人体的正常代谢功能,使气机紊乱,脏腑失和,导致清气不升,浊气不降,瘀阻于内,发为本病。治疗的关键是从源头着手,清除病因。故清热燥湿,通腑泄浊治其标,益气活络,破瘀散结攻其本。方中苍术、白术、猪苓、泽泻、金钱草、黄柏、六一散等清热燥湿以健运;大黄、土茯苓、萆薢、虎杖、六一散等通利二便以除邪毒;穿山甲通经络,消坚散积。《本草从新》曰:“(穿山甲)善窜,专能行散,通经络,达病所。”水蛭苦平,有毒,用其破血逐瘀,散癥通络。现代药理研究,水蛭能降低肌酐、尿素氮,保护肾功能。此乃宗《内经》“结者散之”、“坚者削之”之意。黄芪、生地等益气养血扶正祛邪。诸药联用,共奏标本兼治,攻补兼施,扶正除邪之效。

63.【病毒性心肌炎病因病机浅探】

病毒性心肌炎通常以心悸,心前区痛,心胸憋闷,面色苍白,气短不足以息,乏力等为主要临床表现,与中医多种疾病相关。在中医古代医籍中虽无专门记载,但有与本病相似症状的描述。如《黄帝内经》中即有“心惕惕如人将捕之”的描述,并提出此病与天时不正,感受六淫病邪密切相关。东汉张仲景提出应用炙甘草汤等有效方剂进行辨治,为后世辨证治疗本病奠定了基础。此后,历代医家多遵《内经》、《伤寒论》的临床思路治疗本病,并有所充实。如清代王清任对瘀血导致的心悸作了补充,明代张景岳认为怔忡可由阴虚劳损所致,并提出了“患此者速宜节欲房劳,切戒酒色”等护养措施。

【病因】

本病的形成,中医认为是内因和外因相互作用的结果。病变部位主要在心,常涉及肺、脾、肾等脏腑。

【内因:素体正气亏虚】

与现代医学强调病毒感染是导致病毒性心肌炎的根本原因不同,中医认为,除了外邪,正气虚弱是本病发生重要的甚至是主要的方面,即在正虚的基础上再感受外邪而发病。正气虚弱或由禀赋不足,或因过于劳累,耗伤正气所致。《黄帝内经》中有“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,“脉痹不已,复感外邪,内舍于心”等论述,均说明正虚之体易被邪气所侵袭,邪毒内舍于心则可发为本病。

【外因:温热毒邪侵袭】

素体正气亏虚者卫外不固,易于感受风热、湿热邪毒。邪毒多先从皮毛、口鼻而入,继则由表入里,留而不去,内舍于心。从临床证候来看,本病急性期常先出现发热、身痛、倦怠等感冒样症状或恶心、呕吐、腹胀等消化道表现,说明其发病确与外感有关。从该病的发病途径来看,多数先有肺及脾胃的损伤,继则出现心经症状。从中医理论分析,肺主气,心主血,心肺同居上焦,无论在生理和病理情况下心肺二脏都具有密切的关系。正如温病大师叶天士所说:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”心与胃之间亦存在着内在的密切联系。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”在生理情况下,胃居中焦,主受纳腐熟水谷,为气机升降出入之枢纽,脾胃运化的水谷精微是心肌功能活动的物质基础。病理情况下,邪毒侵袭胃肠,浸淫营血,心神被扰,则见心悸、胸闷、胸痛、气短等症。

【病机】

由于本病虚实夹杂,病机复杂,许多医家还常常借用现代医学对本病的分期(急性期、恢复期和慢性期)来对病机分别加以分析。

急性期(以毒为主):邪毒侵袭,内舍于心

温热毒邪从皮毛、口鼻而入,侵袭肺表,因此初期多表现出肺卫表证,如咽红、咽痛、咽中不适,咳嗽,鼻塞流涕等,继则出现心悸,气短,胸闷等症,此因邪毒由肺逆犯心脏所致。外感湿热毒邪易从口而入,毒邪蕴阻脾胃,脾失健运,症见腹泻,头身困重,恶寒发热,恶心呕吐,腹痛等症。若湿热毒邪郁久不解,进一步侵及心脉则出现心悸,胸闷,气短等症。

恢复期(以虚为主):气阴两虚,余毒未尽

经过急性期的病理演变进人恢复期,余留热毒之邪继续灼损营阴,可致心之气阴两伤。心气受损,阳失振奋,气化失职,可致怔忡不安。心阴耗伤,心脉失养,阴不制阳,可致心悸不宁。症见心悸气短,胸闷胸痛,口干,乏力,舌红少苔,脉细数。

慢性期(以瘀为主):气虚阳损,痰瘀阻络

病久伤及肺脾,肺失宣肃,脾虚水停,或热毒灼津,可导致痰浊内生。热毒壅遏,耗灼阴血,血热搏结成瘀血或日久阴损及阳,心阳受损,推动无力,血行滞涩,可导致瘀血内停。痰浊、瘀血既是本病常见的病理产物,又是导致病情加重、迁延难愈的主要原因。临床多表现为胸闷憋胀,心前区疼痛,乏力倦怠,痰多纳差,舌质紫黯,苔白厚腻等痰瘀互结证候。

综上所述,中医认为正气不足,温热邪毒乘虚侵心为本病发病主因,瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物,耗气伤阴,血脉阻滞为主要病理变化。病初以邪实正虚,虚实夹杂为主,后期则以正气亏虚,心之气阴不足,痰瘀阻滞为主。现代医学认为,病毒对心肌组织的直接损害﹑细胞介导的细胞毒作用和随后继发产生的自体免疫过程是本病的主要发病机制,但迄今为止仍缺乏控制本病的有效治疗方法。而中医学根据其整体观念的特色,从正邪两方面探讨其病因病机,辨证论治,更强调正气在本病发生及其预后转归的重要地位,此认识亦为病毒性心肌炎的治疗开拓了思路,即心病治心而不专于心,还要调整其他脏腑功能以利于心,抓住“虚、毒、瘀”三个临床分期的病机关键,从去除病邪与调节机体阴阳气血、扶助正气入手进行治疗,取得了较好的疗效。

64.【路志正调理脾胃法特点】

侍诊国医大师路志正,总结其调理脾胃法的特点如下。

【调理脾胃注重升降调畅】

脾主运化,胃主受纳;脾以升为主,胃以降为和。脾升胃降,纳运正常,共同完成水谷精微的消化吸收,化生气血,充养机体以为后天之本。脾胃升降失和,化源不足则诸病生焉。《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生月真胀。此阴阳反作,病之逆从也。”路老调理脾胃注重升降调畅,升脾除湿,善用苍术、白术、葛根、羌活、防风、升麻、柴胡、荷叶梗等类以升脾之阳气。和降胃气喜用杏仁、杷叶、竹茹、苏子梗、厚朴花之属,并少加大黄以冀通降胃气。

【燥润相合以助脾胃之特性】

脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,脾可运化水湿,脾气健运则“水精四布,五经并行”;“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安”。路老调理脾胃,时时顾及脾胃燥润之特性。健脾化湿用太子参、白术、山药、扁豆、云苓、砂仁、白豆蔻、藿香梗、芦根、茵陈等。忌用辛香燥烈之品,以防耗伤胃阴。益养胃阴多用西洋参、石斛、沙参、玉竹、麦冬、白芍、乌梅等甘平、甘寒之品和酸甘化阴之法,慎用阴柔之品而滞碍脾胃。

【化湿当利肺气,健脾亦重三焦调畅】

肺居上焦,主宣发肃降,通调水道;脾居中州,主运化水谷精微;肾属下焦,主化气行水。“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。三焦调畅,肺、脾、肾功能正常,则气化水行,湿邪无从化生。温病大家吴鞠通制三仁汤,用杏仁、白蔻仁、薏苡仁宣上、畅中、渗下而治湿温初起。路老健脾化湿,倡化湿当利肺气,多用杏仁、薏仁、杷叶以宣畅肺气;滑石、甘草淡渗利湿。

总之,路老调理脾胃在《内经》“人以胃气为本”思想的指导下,无论外感内伤,临证均注重后天脾胃的调养,遵张仲景“保胃气,顾津液”之旨,善于运用桂枝汤、小柴胡汤、建中汤、五泻心汤加减,调理脾胃;取东垣、叶桂诸家之长,益气健脾,升阳除湿,甘寒养胃,实开后世调理脾胃之先河。临床运用多有佳效。

65.张锡纯说肝虚欲脱,用山萸肉:

凡人元气之脱,皆脱在肝。故人虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气欲脱之兆也。又肝与胆脏腑相根据,胆为少阳,有病主寒热往来;肝为厥阴,虚极亦为寒热往来,为有寒热,故多出汗。萸肉既能敛汗,又善补肝,是以肝虚极而元气将脱者服之最效。

66.【顽固性口疮医案】方药组成:黄柏8g,知母、炙甘草各12g,茵陈、扁豆各20g,炒白术,党参各15g,茯苓18g,荷叶6g,砂仁5g。每日1剂水煎服。

适应症:以口疮为主症,伴有食欲不振,大便溏薄,口淡乏味,喜热饮,舌淡红,脉濡细等脾胃虚弱症状。

女,35岁,初诊:口腔溃疡反复发作数年。曾用知柏地黄丸,喉风散,维生素B2等药物治疗少效,仍反复发作,缠绵不断。近日天热饮清凉饮品后腹泻,继而口腔溃疡复发,进食疼痛前来就诊。刻诊:面色萎黄,精神疲倦,食欲差,口淡乏味,喜热饮,大便溏薄,每日2次,舌淡红,苔微黄,脉细濡。舌边、口颊,口唇等处有数个大小不等的溃疡点,周围充血不明显,表面有白色渗出物。证属中虚脾热型口疮。治宜益脾气,清脾热。方以封遂丹加味。处方:黄柏8g,知母、炙甘草12g,砂仁5g,茵陈、扁豆各20g,炒白术,党参各15g,茯苓18g,荷叶6g。3剂水煎服。

二诊:口疮基本不痛,溃疡点缩小,纳增,口淡,食多则腹胀,便溏每日1次。效不更方,守前方加山药,莲子各18g。3剂后口疮痊愈。嘱其每日晨起服补中益气丸,晚服金匮肾气丸以巩固疗效。随访半年,口疮未复发。

【杏林迷悟】体会:口疮为病,多因脾胃积热,或因心火上炎,亦有由虚火上浮而发。临床用封隨丹加味治疗脾气不足致虚火上浮顽固性口疮屡用屡效。本方所治以口疮为主症,伴食欲不振,大便溏薄,口淡乏味,喜热饮,舌淡红,脉濡细等脾胃虚弱症,不属胃火范畴,乃脾气不足,虚火上浮的中虚脾热型口疮。封髓丹中黄柏主泻相火而清湿热,砂仁养胃醒脾,除口齿浮热,甘草补脾胃清热解毒,故治口疮屡见良效。在此方基础上酌加益气合胃升清之山药,白术,扁豆,党参,荷叶等则疗效更佳。

67.【外寒内湿案】

【王和伯治疗秋燥胜气病医案】

张男。脉象浮紧,重按细滞,舌苔糙白,口干饮多,脘闷不舒,二便均少,寒热头痛,遍体酸疼,是太阳之经,为风寒所束缚,阳明之腑,有湿浊之蕴蓄也,当用表里两解之。川羌活一钱,防风一钱,紫苏一钱,陈枳壳一钱,广皮一钱,赤茯苓四钱,焙黄菊钱半,丝瓜络二钱,白杏仁三钱,连翘三钱。两帖。

二诊:两日汗出甚畅,头痛背强稍瘥,形尚畏风,体有发热,中宫满闷,咳嗽痰滞,小溲赤,仅有涓滴;大便闭,五日未通;纳食如废,口渴愈甚,脉象濡滞,苔厚而黄,外感之风寒渐解,内蕴之湿热尚留,当用肃肺涤痰,渗湿导热。淡豆豉三钱,黑山栀钱半,仙半夏钱半,陈枳壳钱半,橘红一钱二分,瓜蒌子皮四钱,紫苏一钱,广郁金钱半,杏仁三钱,前胡钱半,赤苓四钱。两帖。

三诊:大便七日未通,溲出点滴作痛,面部红肿,耳窍欠聪,舌苔糙黑起刺,环唇焦燥裂血,但两手脉象均沉细无力,似此证与脉反,几令措手无从,细询病之初起,曾食生梨至七枚之多,据述现在噫嗳之中,尚有梨气药气,中脘部位,自觉如有钱大冰团,从中窒塞,夫梨乃寒凉多汁之物,与湿浊互相凝着,中阳不获转旋,是其渴与二便之涩,乃津液不获流通,非津液已经干涸也,拟用辛温雄烈之品,以破其阴,而开其结。生茅术一钱半,生川朴一钱,生干姜五分,姜半夏钱半,赤茯苓四钱,枳实汁半小盅冲,生山楂三钱,广皮钱半,桔梗八分,豆蔻八分,麝香三厘冲。一帖。

四诊:据述前方药才入口,先觉中脘间汩汩作响,旋即两腋下习习生凉,不十分钟,大便如水流之润下,计半日许,先后共四次之多,耳聋已聪,面肿亦退,身热渐缓,口渴较瘥,舌苔由黑刺而转焦黄,脉象已渐起而带缓滑,可知胃腑之间,寒湿水饮,互相否隔,譬彼凝冰积雪,不藉阳光之照,安能涣然消释者乎,今险象已成过去,当约小其制,以消息之。制川朴八分,麸炒枳壳钱半,白豆蔻仁八分,白杏仁三钱,瓜蒌皮三钱,广皮钱半,赤茯苓四钱,仙半夏钱半,谷芽四钱,生白术钱半,彩云曲二钱。两帖。

五诊:三日来,热除渴止,脉象濡小,右手带滑,大便稍有溏薄,小溲通而色清,而舌苔之糙黄,唇口之燥裂,兹反转为淡白少华,盖寒湿水饮既除,故虚弱之形转露,拟用六君子汤加味,以调脾胃而充气血,即为善后之计焉可也。五帖。

按:患此病者是石泉慕容庙内一小学教员,当时病势非常严重,最剧时其外状酷似大承气汤证,但脉象沉细无力,且腹不胀满而又无痛而拒按之象,后经详细了解,始知病发之头两天内,曾吃生梨子七只,现在心窝部自觉有铜钿大一块其冷如冰,因测知其秋燥之邪为寒凉所遏伏,故方中除用平胃等以破寒湿外,更加入少量麝香以消瓜果之积而收到满意之疗效。

68.脑梗塞后语言謇塞8个月。2001年8月就诊。头颅CT诊断为左侧脑梗塞,输静滴尼莫通、胞二磷胆碱等药无改善。现口词不清,体胖目花,口苦背冷,舌淡胖苔薄微黄,脉弦滑而数。处方:黑散原方:白菊花400g、防风100g、白术100g、桔梗80g、黄芩50g、当归30g、川芎30g、皂矾30g、桂枝30g、牡蛎30g、干姜30g、人参30g、细辛30g、茯苓30g。共研粉备用。因不能饮酒,改开水冲服,连渣服用,始服5g,渐增至10g,早晚各服一次,1付语謇好转,2付痊愈。意外疗效:目花消失。这实在出乎意料,原以为老人眼花无法治疗。恐与黑散中以菊花为君配伍驱风养血药有关

69.瘰疬,甲状腺结节肿大,淋巴结核等:情志不畅,肝气郁结,气滞伤脾,以至脾失健运,痰湿内生,结于颈项:良性的十之八九。另有少数:日久痰湿化热,或肝郁化火,下烁肾阴,热胜肉腐成脓,或脓水淋漓,耗伤气血,渐成虚损。另一种病因:肺肾阴亏,阴亏至火旺,肺津不能输布,灼津为痰,痰火凝结,结聚成核。自古到今,药里少不了黄药子,海藻,昆布等:黄药子入肝肺经;专治痈肿,散结消瘿;海藻昆布:咸味涌泄,淡味渗泄,甘寒养阴;软坚、散结、润下。道行虽浅,不敢逾矩;哪能如胡扯,闲谈些人:一见凉药,神经过敏。自我创造,误人误己;给先圣今贤,同行病患:多添几分羁绊罢了。

70.赵某,女,50岁。慢性浅表性胃炎史十余年,间断发作,间断治疗,近日发作频繁,症状加重,前来就诊。刻诊:上腹部、胸骨后烧灼,返流频繁,胃脘疼痛,压之更甚,喜暖;大便微溏。舌尖红,舌苔白微厚,右关尺沉弱。辨证:胆腑郁热,胃脘寒滞,脾肾阳虚。处方:黄连4黄芩12法半夏15陈皮15云苓15甘草4竹茹12炒枳实12干姜(捣)6香附10川芎10。5付。服药一副自觉烧灼感大减,服完后诸症皆减轻,偶尔还会有轻微胃痛、烧灼,原方加党参12大枣4枚(撕开),继服7付。体会:半夏泻心汤是治疗胃病的千古名方,既然有效率很高,那一定是本方扣住了慢性胃病的主要环节,我们剖析其结构,有助于对胃病病机的更深层认识。本方实际上由三组药组成:1黄连、黄芩------清胆泄热;2法半夏、干姜------和胃气,散寒滞,辛开导滞止痛;3党参、大枣、炙甘草------健脾益气。本方紧扣“胆、胃、脾”三个环节,靶向用药,目标明确。回头看看这些病人,绝大多数都是寒热并见,虚实夹杂,很少有纯寒纯热的情况。往往既有口干口苦、咽窍充血,胃脘烧灼,舌红,胃粘膜充血、糜烂、水肿等热象;又有胃脘怕凉、喜按、疼痛等寒象。我认为,“热在胆腑,寒在胃腑,虚在脾脏”,集中反映了本病的基本规律。浅表性胃炎病人多见舌苔厚浊,我常把“法半夏”扩充为温胆汤,增强和胃化浊之力;把“干姜”丰富成干姜、香附、川芎,增强辛开、化瘀、止痛之力。教科书说本方的特点是“辛开、苦降、甘调”,我一直觉得这句话太空泛,不好理解,落不到实处。现在感觉豁然开朗了,这不正是“辛开胃滞(法半夏、干姜)、苦降胆火(黄连、黄芩)、甘调脾虚(人参、大枣、炙甘草)”吗?理解到这个份上时,再到临床心里就有了一种踏实感,用本方便有了一些感觉。还有一点需要注意,“胆热、胃滞”仅仅是本病的“标象”,当这些问题解决了之后,最后一环是健脾补肾扶正气,只有走到这个环节,把机体的“本”培植好了,才能有远期的疗效保证。就是说,我们一定要有“局部”和“整体”的观念,知道我们的治疗最终要走向哪里,这个对于一个中医来说太重要太重要,否则我们只会在表象上觅觅寻寻,来来回回,终因找不到最后的归宿而无法收功。

71.【厚朴三物汤治腹胀痛】

因饮食不节,出现腹胀、腹痛,自认为胃肠功能良好,而未予重视。但胀痛之症状逐渐加重,夜间常痛醒。虽大便不干但很难解,小便正常,舌红苔白,脉稍弦数。因按压腹部则痛甚,辨为阳明腑实证,以厚朴三物汤加味治疗:厚朴20克,炒枳实12克,生大黄8克,火麻仁30克,甘草5克。1剂,水煎服。

上方服第一煎,当天夜晚则腹胀痛已,早起如厕泻出大量黑便,神清气爽。

按:对于腹部病变,一定要腹诊,如按压腹部无明显不适,甚至按压觉舒,则为虚证;如果按压腹部则胀痛加重,此为阳明腑实证,当下之。腹胀痛按压痛甚当为实证。《金匮要略》曰:“痛而闭者,厚朴三物汤主之。”于是用厚朴三物汤加减,方中以厚朴、枳实除胀止痛,生大黄泻腑通便,火麻仁润肠通便,甘草健胃兼以调和诸药。方证相应,故服一剂而愈。

72.论龙胆泻肝汤证的上与下

“火曰炎上”,在人们的头脑中,对火邪上腾、上炎是容易理解的,但对火邪可以下泻,下迫,则不甚了了。对此,王旭高清楚地告知读者:“肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外皆能为病”。这在龙胆泻肝汤证中看得最为清楚。

1964年夏季,笔者随唐山地区医疗队一个小组在河北省邯郸地区魏县开展巡回医疗工作。一天上午9点,某村一位中年妇女到医疗队员住所,诉说其子突然昏迷不省人事,要求医生迅速往诊。该医疗队小组长系唐山地区医院外科副主任,为了方便治疗,特别招呼笔者一起前往。到病家后,见一20岁男子躺卧在门板上。呼之不应,昏迷不醒。虽然针刺其十宣、人中、涌泉等穴,亦无动于衷。询问其母发病原因,诉早晨8点钟,与邻居因纠纷吵骂,大怒之际,突然大叫一声,大呼头痛,随即倒地昏迷,直至此时。视其身体强壮,面红目赤,触其耳前动脉搏动剧烈,脉浮弦大有力。其口紧闭不开,用力撬开少许,只见舌边尖红赤,舌苔则难以看清。由于是内科疾病,小组长嘱笔者治疗。根据其大怒所致,及现有脉症,予龙胆泻肝汤原方一剂,嘱其母立刻取药(当时是救灾,医药均免费),煎后立即给病人灌服,待午饭后再来复诊。中午12点半,笔者再赴病家,见患者正在吃饭,精神、言语一切正常。其母诉其在10点钟服药,经半小时即清醒。询其除头稍有些胀痛外,别无所苦,遂未再进行任何处置而归。

上述病人,是典型“气有余便是火”的气火上冲之证,由于头痛剧烈,竟致昏迷。可见虽属内伤,头痛亦有如此严重者。中医教材常谓内伤头痛多悠悠而痛,足见其片面,脱离实际,纯属纸面功夫。

本例肝火暴冲于上,王氏云“肝火燔灼,游行于三焦”,是对本证的最佳解释。三焦既是气道,又是水道。肝火随肝气而冲于上,证明三焦是气道;肝火随津液而迫于下,证明三焦也是水道。水液随上、中、下三焦,自上而下,如患者素有水湿之邪,则必以下焦停蓄最多,此时肝火在下焦最易与水湿相合,而呈现湿热之象。方书每称此为“湿热下注”,其实乃肝火与下焦原有之水湿相合也。此时肝火湿热之邪,即可循肝脉熏灼浸淫于宗筋和阴器,导致《素问·痿论》所说的“筋痿”,即阳痿之病。

辨别之法,除其他见症外,最主要的还是脉象。肝火冲激于上,脉应浮弦大数而有力;肝火下迫,与下焦水湿相合,而成湿热之证,脉则沉弦数而有力。后者一旦湿热得祛,如仍遗有剩余肝火,此时火性炎上,脉又可转为浮大,再予清热泻火,旋即和缓如常矣。

73.谈天麻钩藤饮证如何抓主症?

王氏熄风和阳法所选用的羚羊、丹皮、甘菊、钩钩、决明、白蒺藜等品,只适用于“肝风初起,头目昏眩”的症状。而临床常见疾病远较此证为复杂,应当掌握更多方剂以备应用。

就肝阳上亢、肝风上扰而言,常用方有羚羊钩藤汤、镇肝熄风汤、建瓴汤、滋生青阳汤、羚羊角汤等。笔者临床体会,疗效最好、适用范围最广、最容易掌握的方剂就是天麻钩藤饮。

本方首载于《杂病证治新义》,由天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、夜交藤、朱茯神、益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝组成。

临床只要见到头晕而胀喜凉爽、失眠或睡眠不实、腰膝酸软三大主症,不论任何疾病,用之均有肯定疗效。

本方基本上由三部分组成:

其一为天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩,清泻风火与潜镇肝阳并用,专治头晕而胀喜凉爽;

其二为夜交藤、朱茯神,清心安神,专治失眠或睡眠不实;

其三为益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝,引血下行并补肝肾、壮腰膝,专治腰膝酸软。

临床所见轻、中度高血压病属肝阳上亢者,大多并见此三大主症,适用本方的机会很多。

这里需要说明的是,三大主症必须缺一不可,否则就应考虑选用其他方剂。有很多病人,常以失眠为主诉就诊,即使并非高血压病,只要具备此三大主症,失眠病亦可迅速治愈,而且只有本方才能取得如此佳效。就此类失眠的治疗而言,本方可谓“存在而且唯一”。

病案举例

王某,女,35岁。住石家庄市元北小区。2005年11月15日初诊。

一年来着急则血压可升至140~150/90~100mmHg,现查血压为160/110mmHg。头晕,晕时必须闭眼,否则即觉房屋在旋转。稍过一会儿可晕止。晕甚时又恶心,如吐出少许食物可舒。常觉头顶有堵闷感。有时耳鸣。平时怕热,喜凉爽,头晕时如凉风吹觉舒适。难入睡,且易醒,再难睡。睡时多乱梦,醒后心烦。有时觉心慌,发则伴有上气不接下气之感,深吸气觉气堵于剑突处而再难下行。腰酸腿软,诉如喝醉酒样,头重脚轻,但手足尤以两足却觉冷甚。夜尿3~4次。月经正常,但经行觉小腹发冷。脉寸浮滑数,关尺细数而尺脉无力,呈上实下虚之象。舌暗红,苔白腻。

予平肝熄风合和胃化痰法,以天麻钩藤饮加味治疗。

天麻、钩藤、夜交藤、桑寄生、茯神、黄芩、川牛膝、杜仲、焦山栀、益母草、地龙、陈皮、半夏、竹茹、槐花各10克,生石决(先煎)、夏枯草各30克。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:11月22日。

上述诸症均已大减。今查血压130/90mmHg,头顶已不觉堵闷了。原不能转头,现能转了,但低头时仍觉晕。手足已转温。仍有吸气时堵闷于剑突部位之感。睡眠已转正常,头重脚轻之感已除。

上方加苏子、葛根、制首乌各10克。7剂。

三诊:12月10日。

今陪同其子来看病,诉上方服后一切症状消失,血压已转正常。今测其血压为125/85mmHg。

按:本例患者具典型天麻钩藤饮三大主症。此外其多梦、心烦、时有呕恶,吸气难达于剑下,乃痰热阻滞,故合温胆汤法而取效。

74.谈大定风珠如何抓主症?

学习运用大定风珠,就要熟悉吴氏论述的从加减复脉汤证至大定风珠证全过程的脉症发展变化。可以这样认为,此前诸复脉汤证所列的各种症状,至大定风珠证应为集其大成者。即此前各种症状,在大定风珠证中均可具有。只有这样认识,才能充分体现大定风珠的实用价值,并最大限度地扩展其适用范围。

若论主症,笔者认为,还是应当联系大定风珠的祖方,即仲景的炙甘草汤,从“脉结代、心动悸”,着重体会脉象与心悸的特点。

从脉象看,共有“脉虚大”、“脉尚躁盛”、“脉结代,甚则脉两至”、“脉沉数”、“脉细促”,直至大定风珠证的“脉气虚弱”以及加减复脉汤仍用参方的“右脉虚数”。

从心悸看,共有“心中震震”、“心中憺憺大动”,最后,大定风珠证还有加茯神、人参、小麦所治之“悸者”。

对脉与悸的综合研究至此,可以明显体会到,大定风珠证的脉象,可大可小,可快可慢,可浮可沉,可粗可细,律可整可不整,但必须“脉气虚弱”,即重按应当是无力的;而心悸则为必备的感觉,并仍然突出一个“动”字,即“心中震震”、“心中憺憺大动”。此与前述炙甘草汤证“心动悸”的症状表现一致。

以上,是大定风珠证所具有的与炙甘草汤证相同的主症,但没有包括与其不同的主症,那就是“口燥咽干”。此症远在加减复脉汤证中即已列出。以后在二甲复脉汤证列出的“舌干齿黑”,是它的进一步发展。直到在大定风珠证病机“热邪久羁,吸烁真阴”的表述,均有包含此症在内之意。

研究至此,即可确定大定风珠证的主症应为:脉虚弱尤以尺脉无力;口燥咽干;安静时觉心前区悸动明显,活动后更加严重,并觉动荡不宁,恐惧不安。

75.黄煌教授巧用葛根汤

我要隆重推出葛根汤。葛根汤在日本是家喻户晓,老人小孩都知道。我们感冒了只晓得用什么康泰克,黑加白,其实葛根汤是治疗风寒感冒的一个好方,很多人感受风寒以后,鼻塞流涕,头昏脑胀,关节酸痛。可以趁热服用葛根汤,汗一出就全好了。葛根汤的功效远非这些,它还有通经的作用。我在高校深有体会,现在女大学生月经失调的太多了,她们经常月经两三个月才来一次,有的干脆闭经,脸色黄暗,汗毛多,上课打瞌睡,精力不集中,一做检查,往往有多囊卵巢综合征。月经不来,人又丑了,她们就着急啊!到处看西医也看不好,她们找我看,我用的就是葛根汤。有的女孩子五十天来一次月经,吃了以后就能够提前来,这个方子能催月经,促使排卵,所以我临床经常用。它还能治疗闭经,根据不同的情况,有的要合上桂枝茯苓丸,有的要合当归芍药散。有些胖女孩脸上生痤疮,总是退不掉,此起彼伏,疮痘颜色发紫,月经又不来,下肢皮肤干燥,吃了葛根汤加桂枝茯苓丸后,痤疮没了,小腿的皮肤又变得滋润。还有一些胖女孩,闭经,有一点浮肿貌,大便经常拉稀的,我经常合上当归芍药散来治疗。还能治疗不孕,有些人不排卵总是不怀孕,吃了葛根汤以后就能够“调经种子”。葛根汤在妇科治疗不孕不育的作用很值得我们研究。更神奇的是吃了葛根汤以后,脸色可以变白,胸部还能更坚挺,这是我和一个美容界的人士交流的时候得知的。现在报纸上经常有广告说什么手术让女性没有赘肉,更加性感,其实不要做手术的,用葛根汤就可以。对于女性的性欲低下,往往用葛根汤配上甘姜苓朮汤会有很好的效果。甘姜苓朮汤又称“肾着汤”,这些女性往往都有“腰冷”,冷到什么程度?像坐在水里头一样,而且腰部沉重,《金匮要略》描述说“腹重如带五千钱”,这些女性肉变松了,腰也没力气了,用葛根汤、甘姜苓朮汤合方很有效。这个方子还能治疗一些老年女性的尿失禁,很多人不好意思讲,一咳嗽、一着急小便就出来了,用葛根汤加上甘姜苓朮汤就能够见成效。我们使用葛根汤的时候要分清体质,葛根汤适用于那些武夫壮士,这些人能喝酒能吃肉,肤色黄暗,一旦出现了毛病会表现为头昏,头痛,腰痛不利,性功能不良,女性也是那种脸发黄,皮肤比较粗有点浮肿的才能用,细皮白肉的不能用。因为葛根汤里有麻黄,在使用麻黄这味药的时后,我们要特别强调体质。张仲景治疗一身面目黄肿用过甘草麻黄汤,“黄、肿”,是个客观指标,“黄”是指脸发黄发暗,没有光泽;“肿”是指有浮肿貌,这种情况用麻黄才有效果。如果是个白白瘦瘦的文弱书生,用了后会出汗、心慌心悸的,所以有这种“麻黄体质”的人才能用麻黄,用葛根汤,用麻黄附子细辛汤。包括我刚才讲的种种病症,应用这个方子的时候都要考虑体质因素。

葛根汤还可以提神,这是我在日本听他们讲大冢敬节时学到的。大冢敬节是日本最有名的汉方大家,他的书可能以后在中国也会出版,他主要用古方来治疗现代的病,他最早是学西医的,因为严重的复发性口腔溃疡久治不愈去看中医,一个老中医给他开了甘草泻心汤,吃了以后口腔溃疡就好了,从此他就研究古方,现在成为日本汉方派的一个代表性人物吧!他晚年精神不大好了,经常喝饮料提神,喝的是什么呀?葛根汤。喝了葛根汤以后精神特别好。在日本很多青年考试前都要喝葛根汤,因为他们要提高成绩呀,要进入状态就喝葛根汤!葛根汤里的麻黄兴奋作用非常好。现在有很多人经常白天打瞌睡,没精神,晚上又睡眠障碍,黑白颠倒,我干脆给他用葛根汤或者麻黄附子细辛汤,让他白天充分的兴奋。因为没有充分的兴奋,就不会有充分的抑制,这是一个矛盾,兴奋了以后,到晚上就能充分的休息了。我有时还用麻黄跟温胆汤合用,治疗一些精神病人吃镇静药后的副作用,像流口水,无力讲话,眼神呆滞,就是用温胆汤加麻黄兴奋一下,疗效立竿见影。所以麻黄的作用很值得我们研究。我在推测,当年张仲景可能是用葛根汤治疗醉酒的,喝醉酒以后,烂醉如泥,张仲景就用葛根汤。吐的厉害了就加半夏,有的第二天腹泻,就用葛根芩连汤。那么说葛根汤可能对大脑起作用,所以可以考虑用葛根汤来治疗脑梗,治疗一些脑供血不足、颈椎病等等。葛根汤还能治疗面瘫,效果也是不错的。很多人面瘫用牵正散没效,用葛根汤就有效,这是我的第四条经验。

76.伤风和哮喘和痰饮

伤风和哮喘和痰饮是最常见的病症,黄元御的《四圣心元》已经把病因和治疗方法讲得很清楚了,请看吧:

痰饮根原

痰饮者,肺肾之病也,而根原于土湿。肺肾为痰饮之标,脾胃乃痰饮之本。盖肺主藏气,肺气清降则化水;肾主藏水,肾水温升则化气。阳衰土湿,则肺气壅滞,不能化水,肾水凝瘀,不能化气。气不化水,则郁蒸于上而为痰;水不化气,则停积于下而为饮。大凡阳虚土败,金水堙菀,无不有宿痰留饮之疾。

清道堵塞,肺气不布,由是壅嗽发喘,息短胸盛,眠食非旧,喜怒乖常。盖痰饮伏留,腐败壅阻,碍气血环周之路,格精神交济之关,诸病皆起,变化无恒,随其本气所亏而发,而总由脾阳之败。缘足太阴脾以湿土主令,手太阴肺从湿土化气,湿旺脾亏,水谷消迟,脾肺之气,郁而不宣,淫生痰涎。岁月增加,久而一身精气,尽化败浊,微阳绝根,则人死矣。

高年之人,平素阳虚,一旦昏愦痰鸣,垂头闭目,二三日即死。此阳气败脱,痰证之无医者也。其余百病,未至于此。

悉宜燥土泻湿,绝其淫泆生化之源,去其瘀塞停滞之物,使之精气播宣,津液流畅,乃可扶衰起危,长生不死耳。

姜苓半夏汤

茯苓三钱泽泻三钱甘草二钱半夏三钱橘皮三钱生姜三钱

煎大半杯,温服。

百病之生,悉由土湿,是以多有痰证,而鼓胀、噎膈、虚劳、吐衄、嗽喘、惊悸之家更甚。原因土湿阳虚,气滞津凝。法宜燥土泻湿,利气行郁,小半夏加茯苓、橘皮,是定法也。

在上之痰,半成湿热,在下之饮,纯属湿寒。上下殊方,温清异制,大要以温燥水土为主。上热者,加知母、石膏。下寒者,佐干姜、附子。痰之陈宿缠绵,胶固难行者,加枳实开之。饮之停瘀脏腑者,上在胸膈,用十枣汤泻其气分,下在脐腹,用猪苓汤泻于水道。流溢经络者,用五苓散泻之汗孔。上脘之痰,可从吐出,中脘之痰,可从便下。若经络之饮,非使之化气成津,泻于汗尿,别无去路也。一切痰饮,用瓜蒂散吐下之,功效最捷。续随子仁,驱逐痰饮,亦良物也。

伤风根原

伤风者,中虚而外感也。阳衰土湿,中脘不运,胃土常逆,肺金失降,胸中宗气不得四达,时时郁勃于皮毛之间。遇饮食未消,中气胀满,阻格金火沉降之路。肺金郁发,蒸泄皮毛,宗气外达,是以不病。一被风寒,闭其皮毛,肺气壅遏,不能外发,故逆循鼻窍,嚏喷而出。湿气淫蒸,清涕流溢,譬之水气蒸腾,滴而为露也。

水生于金,肺气上逆,无以化水,故小便不利。《素问·风论》:劳风法在肺下,巨阳引精者三日,中年者五日,不精者七日,咳出青黄涕,其状如脓,大如弹丸,从口中若鼻中出,不出则伤肺,伤肺则死矣。盖膀胱之水,全是肺气所化,水利则膀胱之郁浊下泄,肺家之壅滞全消。湿去而变燥,故痰涕胶黏,色化青黄,出于口鼻,肺藏不伤也。少年阳衰未极,肺不终郁,则气降而化水,故引精于三日。中年者五日。末年阳衰,不能引精者七日。若其终不能引,久而郁热蒸腐,则肺伤而死矣。

太阳引精,赖乎阳明之降。中气运转,阳明右降,则肺金下达而化水尿,积郁始通。阳明不降,肺无下行之路,太阳无引精之权也。法宜泻肺而开皮毛,理中而泻湿郁。湿消而郁散,气通而水调,无余事已。

紫苏姜苓汤

苏叶三钱生姜三钱甘草二钱茯苓三钱半夏三钱橘皮二钱干姜三钱砂仁二钱

煎大半杯,热服,覆衣。

齁喘根原

齁喘者,即伤风之重者也。其阳衰土湿,中气不运,较之伤风之家倍甚。脾土常陷,胃土常逆,水谷消迟,浊阴莫降。一遇清风感袭,闭其皮毛,中脘郁满,胃气愈逆。肺藏壅塞,表里不得通达,宗气逆冲,出于喉咙。而气阻喉闭,不得透泄,于是壅闷喘急,不可名状。此齁喘之由来也。

轻则但作于秋冬,是缘风邪之外束,重则兼发于夏暑,乃由湿淫之内动。湿居寒热之中,水火逼蒸,则生湿气。湿气在上,则随火而化热;湿气在下,则随水而化寒。火盛则上之湿热为多,水盛则下之湿寒斯甚。此因水火之衰旺不同,故其上下之寒热亦殊。而齁喘之家,则上焦之湿热不敌下焦之湿寒,以其阳衰而阴旺,火败而水胜也。

此当温中燥土,助其推迁。降戊土于坎中,使浊阴下泄于水道;升己土于离位,使清阳上达于汗孔。中气一转而清浊易位,汗溺一行而郁闷全消,则肺气清降,喘阻不作。若服清润之剂,中脘愈败,肺气更逆,是庸工之下者也。

紫苏姜苓汤

苏叶三钱杏仁三钱橘皮三钱半夏三钱茯苓三钱干姜三钱甘草二钱砂仁二钱生姜三钱

煎大半杯,热服,覆衣。

若皮毛闭束,表邪不解,则加麻黄。若言语谵妄,内热不清,则加石膏。

77.五苓散的临床应用

一、五苓散的经典方证是什么?

答:五苓散是古代水逆病的专方,经典的通阳利水剂,适用以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。此方首见《伤寒杂病论》,其组成为:猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两,上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。归纳其经典方证有:脉浮,小便不利,微热消渴者(71);发汗已,脉浮数,烦渴者(72);伤寒汗出而渴者(73);渴欲饮水,水入则吐者(74);痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者(156);霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者(386);脉浮,小便不利,微热消渴者(《金匮要略·第十三篇·四条》);瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩(《金匮要略·第十二篇.三十一条》)。从上可见,口渴而小便不利,是五苓散证的关键指征。

二、如何理解五苓散证的口渴与小便不利?

答:口渴是五苓散证的主要特征。口渴而入水即吐,口渴而腹泻,口渴而汗出,口渴而头痛眩晕,口渴而烦躁,口渴而动悸,这都是五苓散证的指征。这种口渴,是口渴而不喜欢饮水,或喜热饮,或喝水以后胃内不适或有振水声。口渴,但无舌焦干燥。其次是小便不利,多指小便量少,或次数少,甚至完全没有,这种情况多发生于急性吐泻的疾病中。

在慢性病症中则为小便次数偏少,并多见浮肿倾向。如下肢浮肿,面部浮肿或浮肿貌等。除口渴而小便不利外,五苓散证常常有一些神经系统方面的症状,比如头晕、头痛、心悸或腹部的上冲感、肌肉跳动或痉挛、自汗等。

三、五苓散治疗口渴,白虎加人参汤也治疗口渴,其区别在那里?

答:五苓散证可以认为是水液代谢失衡的标志。其中的渴欲饮水非常重要。有渴感,但不喜多饮,或水入即吐,这与白虎加人参汤证的“欲饮水数升”的大烦渴是有区别的。同时,此类患者多见齿痕舌。

四、哪种人使用五苓散比较有效?

答:面色多黄白,或黄暗,一般无油光。体型特征不定,虚胖者或肌肉松软而易浮肿,或实胖者肌肉充实而腹泻;瘦者易头晕头痛、心动悸,心下振水音。身体多困重疲乏。患者容易出现浮肿,以面目虚浮为多见,或晨起肿,或下肢易浮肿,甚者可有器质性疾病发生而出现腹水、胸水。有些患者有眼袋。常有渴感而饮水不多,大便不成形,小便量不多。舌质多胖有齿痕。这种体质是湿体,是蓄水体。其水多在体腔。

五、五苓散证是如何形成的?

答:根据本人观察,许多五苓散证的形成,多与过用抗生素、激素、化疗药以及饮食太油腻有关。另外,味精等食品添加剂过多,也常常出现本证。

六、后世说五苓散治疗水逆症,如何理解?

答:所谓水逆症,就是其呕吐多见水入即吐。张仲景原文有“渴欲饮水,水入则吐者(74)”。《名医类案》记载:明代名医江应宿治疗一仆人,19岁,患伤寒发热,饮食下咽,少顷尽吐,喜饮凉水,入咽亦吐,号叫不定,脉洪大浮滑,此水逆证,投五苓散而愈。

矢数道明先生也曾治疗一例类似病患:5岁男孩,患痢疾,高热下降后,出现烦躁,拒绝盖被,口渴,水入即吐,饮一口吐出两三口,小便不利,脉浮数大而无力。以五苓散2克用米汤溶化服用,服一剂呕吐停止,小便利,食欲好转,渐渐恢复(《汉方临床》4卷12号)。水逆证多见于急性胃肠炎、妊娠呕吐、醉酒呕吐等。幽门狭窄出现吐水口渴,脱水面容也有使用本方的报道。有些新生儿呕吐、溺水后呕吐等也可见到此证。

七、曹颖甫先生当年用五苓散治疗洞泄,这是一种什么疾病?

答:洞泄为古病名,为水泄,多见泻下如水、小便黄短者。曹颖甫先生当年治疗水泄,用五苓散原方,治愈多人,其学生说属司空见惯,不足为奇(见《曹颖甫先生医案》)。洞泄可见于夏秋季的胃肠型感冒、急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良等。

五苓散治疗腹泻最有效。五苓散原方对婴幼儿腹泻、抗生素腹泻及呕吐有效。有报道,治疗11例患感染性发热的病人,由于给予一种或几种抗生素而出现似五苓散证的呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等副作用,给予本方(用散剂冲服4例,浸膏剂7例)后,这些症状皆减轻或消失(沙文,《中医药研究参考》,1973;(2):25~60)。化疗后腹泻,本人常配小柴胡汤。

八、有报道五苓散可以治疗头痛,为什么?如何使用?

答:日本有此经验。五苓散可以治疗水饮头痛。这种头痛的患者,大多脸色黄,易浮肿,舌多胖有齿痕。或易腹泻或大便不成形,口渴而不能多饮水。一些经期头痛、血管神经性水肿头痛、紧张性头痛、偏头痛、三叉神经痛、颅内压增高性头痛、高血压性头痛等可见此症。五苓散治疗头痛,按照用药习惯,多配合天麻、半夏。

九、你曾经报道用五苓散治疗脂肪肝,能否介绍这方面的经验?

答:五苓散用于脂肪肝有效,首先是改善症状,也有降脂保肝作用。脂肪肝、高血脂症多表现为大便不成形,次数增加或腹泻。而且很多人多汗、口渴,与五苓散证相符。一般用粉剂,也可以用汤剂。大多脂肪肝患者嗜酒,所以,酒后必服五苓散。

十、五苓散有解酒效果吗?

答:五苓散可以用于宿醉,大量饮酒以后,许多人出现呕吐、腹泻、口渴、少尿、面部潮红浮肿、头昏胸闷等,用五苓散有效。对于酒醉以后的头痛,五苓散也有效果。陈宝田经验:酒为湿热之品,其气上腾,宿醉患者,因其体内素多水饮,又饮酒而引动宿饮上冲,于饮酒后第二天出现恶心、口渴、头痛、头晕、食欲不振,服五苓散后能迅速消除症状。若于饮酒前后服之,也可预防发生宿醉(陈宝田《经方的临床应用》,广东科技出版社,1985)。(五苓散啤酒)

十一、五苓散可以用于多汗症吗?

答:可以,原文提示,伤寒汗出而渴者(73),可以用五苓散。其多汗多为全身性的,或为黄汗,大多伴有口渴、小便少等。如汗出多者,也可以合石膏、滑石、寒水石、甘草。就是桂苓甘露饮。

十二、五苓散是利水剂,也可以用于水肿吧?能代替西药的利尿剂吗?

答:五苓散有利尿作用,动物实验有报告,临床更有许多治疗水肿的报道。如特发性水肿、肝源性水肿、心源性水肿、阴囊水肿等都可以使用,但必须要有口渴、腹泻等,而且也需要加味,如腹水多合用真武汤,特发性水肿合用防己黄芪汤。但五苓散并非单纯的利水剂,而是有调节机体内水液代谢平衡的作用,既主“蓄水证”,又主“霍乱”脱水症,当属双向调节。

中国中医研究院研究发现本方对五苓散证患者有利尿作用,而对健康者无效。矢数道明对五苓散的作用作了如下解释:“它能调节细胞及血液之水分,缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水份;血管外之水分,即体腔及组织内水分平衡被破坏时,组织及体腔内有多余之水分,血液浓稠不能滋润时,本方有调节作用。五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送入血中;滋润血液而止口渴;血液滋润则自能利尿,也能除烦安眠。”(《临床应用汉方处方解说》1983)。所以说,五苓散证不能等同于西药的利尿剂。

十三、五苓散与猪苓汤的区别在哪里?

答:两方均有茯苓猪苓泽泻,都可以用于小便不利。但两者方证有别。猪苓汤主治淋症,如尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、尿路结石等。陈宝田认为慢性肾盂肾炎患者,长期应用抗生素,尿中仍有红细胞、腰痛、口渴、小便不利者,应投五苓散。急性肾盂肾炎和急性膀胱炎患者,具有明显的口渴、少尿、或发热时,为五苓散的投药指征,尤以膀胱剌激症状改善最快(陈宝田《经方的临床应用》,广东科技出版社,1985)。一些长期使用抗生素而无效的患者,可以服用五苓散,并加上猪苓汤。

十四、肝硬化腹水可以用五苓散吗?

答:可以,但一般合用真武汤。白术要大量使用,另外加白芍赤芍,另加牛膝。肝硬化、慢性肝炎没有腹水,但患者有浮肿、腹泻倾向者,也可以使用。其实,只要是体腔内积液,不仅是肝硬化腹水,另外如心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、胃潴留、睾丸鞘膜积液(水疝)、肾积水、羊水过多等,都有用五苓散的机会。美尼尔氏综合征为内耳迷路水肿,也属于体腔的积液,照样可以使用本方。

十五、小便少是五苓散证的小便不利,那小便多呢?比如尿崩症。

答:也可以考虑,如李克绍治一7岁男孩,多饮多尿,诊断为尿崩症,治疗无效。请李老诊治,见其神色、脉象无异常,惟舌色淡,有白滑苔,象刷一层薄薄不匀的浆糊,因思此症可能是水饮内结,阻碍津液输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴,其多尿只是多饮所致,能使不渴,少饮,尿量自会减少。与五苓散方,白术12克、茯苓9克、泽泻6克、桂枝6克、猪苓6克,上方共服两剂,症状见轻,又与原方两剂,痊愈(《伤寒解惑论》,山东科学技术出版社,1978)。

从临床看,五苓散证多见于许多内分泌失调疾病。除尿崩症外,本人尚用五苓散加牛膝治疗柯兴综合症的肥胖、月经不调、多毛,用五苓散加生石膏、滑石治疗脑垂体瘤患者的头晕、手抖、下肢浮肿和腹泻。本方的减肥功效值得研究,代谢疾病也可以使用五苓散。比如痛风。

十六、眼科疾病为何可以使用五苓散?

答:从临床报道看,五苓散在眼科疾病中应用的机会不少。如急性青光眼、中心性浆液性视网膜炎,视乳头水肿、假性近视、夜盲症、急性泪囊炎等。现代有用五苓散治疗青少年假性近视的报道。钱光明用本方治疗假性近视,5剂即自觉视力好转,上课可不戴眼镜。再予10剂,1个月后复查视力双眼由原来的0.1进步到左眼为0.5,右眼为0.6(国医论坛,1988,2:27)。为何?这是因为很多眼病出现畏光、视力模糊、头痛头晕、走路不稳等症状,这就是五苓散证的“眩”。

十七、皮肤病有应用五苓散的机会吗?如何应用?

答:有的。日本医家多用五苓散治疗扁平疣、黄色瘤、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病。其着眼点是皮肤渗出明显或有水疱。日本汉方医还用本方治疗带状疱疹,如土本重治疗本病两例,均为70岁女性。一例在鼻下人中处出现带状疱疹,疼痛剧烈;另一例面部、头部、颈部、胸腹部、背部、右上肢(手掌手背部的水疱特别大)、左下肢出现带状疱疹,剧痛。右上肢肿胀明显,体温38.9℃。疱疹有扩大的趋势。

此二例曾经皮肤科治疗皆无效,特别是第二例,皮肤科医生一直未能控制疾病的发展。作者根据大冢敬节著作集使用了五苓散制剂。第二例服药当天体温开始下降,药后3日水疱全部干燥,很快缩小,疼痛减轻,手掌部疱疹呈褐色结痂,压之稍有疼痛,而自发疼痛及肿胀消失(国外医学·中医中药分册,1982,5:42)。除局部的变化外,还包括全身症状的口渴、小便不利、腹泻、多汗等。

十八、五苓散可以用于肿瘤吗?

答:可以。第一,肿瘤伴有腹泻、浮肿或腹水、胸水者,特别是肝癌、肠癌、肺癌应用较多。第二,肿瘤化疗以后肝损害以及脱发者。肝损害多表现为食欲不振、腹泻、四肢色素沉着。可以用五苓散,有保肝作用。加薏苡仁。第三,乳腺癌使用雌激素抑制剂后的调理。雌激素虽然能降低乳腺癌的发生率或抑制癌细胞的生长的效果,但这些药物会带来体重上升、浮肿、多毛、闭经、肝损害、乏力等副作用。

临床发现,五苓散能够减轻这些副作用。第四,本方与小柴胡汤同用可用于肿瘤患者化疗期间及化疗以后的常规体质调理方。此为柴苓汤,日本有报道认为用于宫颈癌患者放疗时,有使腹泻发生率、白细胞及血小板下降率均下降,对下肢浮肿也有效果,但服药的时间一般在3-4周以上,根据本人的临床经验,柴苓汤不仅仅是宫颈癌,在所有肿瘤的化疗及放疗过程中以及平时,均可以作为常规调理方使用。

十九、如何换算五苓散用量?

答:古代24株为一两,则五苓散的配比应为猪苓9,泽泻15,白术9,茯苓9,桂枝6。如改汤剂,也应尊重原方的比例。我的经验用量:猪苓20克、泽泻30克、白术20克、茯苓20克、肉桂15克。水煎服或为散。

二十、五苓散服用后为何要饮热开水?

答:五苓散的服法比较特殊,“上五味,捣为散,以白饮(米汤)和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈”。服五苓散或汤后,可以让患者多饮热开水,可能与热开水容易吸收,而且让全身出汗有关。病人反馈服用热开水后感到舒服,而冷开水则会导致腹泻或大便不成形。所以,服五苓散后是不能喝冰冷食物的。

二十一、五苓散与五苓汤哪种剂型比较好?

答:本方原为散剂,现因药房无备而改为汤剂。但究竟何种剂型为好,尚需研究。在吐水患者,大多不能服用汤剂,散剂比较合适。而无上消化道症状者,则用汤剂无碍,还有,散剂服用比较方便,也比较经济。本人临床在使用汤剂时,用量多比较大,茯苓、猪苓多在20克以上。

二十二、五苓散的类方有哪些?

答:本方与小柴胡汤合用谓之柴苓汤;与平胃散合方,谓之胃苓汤,与半夏厚朴汤合用,本人称之为八味通阳汤。另外,五苓散加茵陈,为茵陈五苓散,可治疗黄疸,加滑石、寒水石、石膏、甘草,是刘完素苓桂甘露饮,治疗暑天头痛烦渴,小便涩。

78.【上颌窦炎医案(鼻渊)】女,31岁,干部。初诊:鼻塞,头痛,流脓涕,反复发作2年余。素有不慎当风着凉则上症辄作。5天前复因受凉致鼻塞声重,流脓涕,双颞侧头部胀痛,头昏体倦,舌红,苔黄腻,脉弦数。检查:双鼻粘膜色暗红而肿,双中鼻甲肿大,左中鼻道有脓性分泌物;X线摄片示:双上颌窦炎。中医诊断:鼻渊。

证系卫疏表虚,风寒乘袭,郁而化热,邪热滞留鼻窦,气血壅滞,热腐为脓。

法宜祛风宣肺开窍清热散结,消肿排脓,仙方活命饮加减。

处方:金银花30g,制乳香6g,当归、赤芍、制没药、穿山甲、皂刺、防风、白芷、浙贝母、花粉、甘草、辛夷花各10g,黄芪15g,陈皮12g,水煎服,日1剂。6剂后患者述鼻塞,头痛,头昏诸症明显减轻,脓涕减少,纳可,舌苔白,脉弦。检查:双鼻粘膜及中鼻甲肿胀减轻。守方服至24剂,鼻塞,头痛,流脓涕诸症悉除。检查:双鼻粘膜及中鼻甲基本恢复正常。X线摄片复查示双上颌窦炎消失。随访1年未见复发。

【杏林迷悟】体会:仙方活命饮出自《妇人良方大全》,由金银花、甘草、当归、赤芍、乳香、没药、穿山甲、皂刺、花粉、浙贝母、陈皮、防风、白芷13味药组成。具有清热解毒,活血行瘀,化痰散结,消肿止痛之功。为治外科阳症疮疡初起的首选方,被誉为“治痈圣药”。本例鼻渊,盖因卫疏表虚,屡感风寒不解,郁而化热,邪热留著鼻窦,气血壅滞,热腐为脓使然。其病机与外科疮疡大同小异,依疮疡施治,仙方活命饮祛风清热,化痰散结,消肿排脓,增辛夷花助防风,白芷祛风宣肺开窍,黄芪益气和营托里,护内安外,共奏全功。

79.治疗抑郁症和精神分裂症特效方;

菖蒲15克茯苓15克醋白芍15克醋青皮15克醋郁金15克醋香附15克姜栀子15克姜半夏15克胆南星6克化橘红15克海浮石15克川贝母15克广木香12克枣仁15克灯芯朱砂为引。一般十付二十付即可痊愈

80.【从瘀论治流泪症】

李某,女,55岁。2009年3月20日初诊。双眼反复流泪半年余。患者平素流泪,遇风更甚,伴视物不清,头晕乏力,气短,纳差,双手甲床色泽青紫,舌苔薄白,脉细涩,曾在当地医院检查诊为“功能性溢泪”,并用中西药及泪道冲洗术治疗,效果欠佳。辨证为肝经血瘀,脾气不升。治以化瘀养肝,通经活络,升举脾阳,拟方:全当归30克,生白芍30克,酒赤芍30克,鸡血藤60克,粉葛根30克。3剂,水煎服。

二诊:服药后双眼流泪,头晕乏力,纳差明显好转。效不更方,继服一周,诸症悉愈,数月后随访未复发。

按:中医认为肝开窍于目,泪为肝之液,其华在爪。故流泪症常从肝治,肝之虚实盛衰,常反映于爪甲的色泽。流泪症相当于临床上功能性泪溢,其原因是泪囊周围轮匝肌松弛,其位在眼睑,按中医五轮学说,上下眼睑为肉轮,属脾,故泪囊周围轮匝肌松弛宜从脾治,升举脾阳。患者头晕乏力气短,纳差,双手甲床色泽青紫,舌苔薄白,脉细涩,反应出肝经血瘀,脾气不升,治疗以化瘀养肝,通经活络,升举脾阳为治则,瘀血去,脾气升,药证符,病乃愈。

81.【消坚散结丸】

徐楚江,生于1921年,四川省成都市人。现为成都中医学院教授。

徐氏早年拜成都名医段鹤龄为师,夜晚在其药房从事药物的炮制加工等工作,故徐氏在医药两方面都有坚实的基础。徐氏对中药的真伪优劣有丰富的鉴别经验,并擅长中药的炮制及制剂,他是《中药炮制学》一书的主编,并指导拍摄出版了《中药饮片炮制前后性状》彩色幻灯片,并拯救了濒临灭亡的炮制品--炮附子(获中医中药科技进步三等奖)。徐氏在教学中能结合医药两方面的知识。在医疗方面,徐氏擅长疑难杂症、包块肿瘤的诊治,他研制的“扶正消坚散结丸”,用于治疗晚期癌症,或癌症放疗或化疗所致的白血球降低,或手术后的癌细胞转移,均收到了较为满意的临床效果。徐氏还自创“益肺散”,治久咳伤阴的患者莫不随剂而愈;治血热或湿热所致的周身发斑的“化斑饮”疗效亦佳。徐氏极力倡导医药紧密结合,即药学工作者要深明医理,医学工作者也要通晓药物的真伪优劣,炮制前后的药性变化。

【名方】消坚散结丸

【组成】人参3克,黄芪6克,白术2克(滑石粉炒),水蛭1克去足翅,焙虻虫1.5克(制霜),桃仁3克,生地6克,天冬5克,大黄1.5克,生牡蛎3克(醋炙),鳖甲5免(醋炙),乳香1.5克(醋炙),没药1.5克,牛黄0.O5克,半枝莲10克,白花蛇舌草10克,犀角0.05克(水牛角粉0.8克代替)。

【功能】扶正固本,软坚散结,清热解毒,活血止痛。

【主治】恶性肿瘤,术后癌细胞转移,肿瘤放疗或化疗后的白血球降低,癌症恶化后的疼痛。

【用法】制成浸膏和粉末共20克炼蜜为丸,每日两次,每次10克温开水送下。

【方解】

癌症,祖国医学概之为“癥瘕积聚”,临床常见证候有气滞血瘀,痰湿凝滞,中气虚损,由于气滞导致血瘀,瘀凝使痞块成形,加之运化失司,湿痰蓄积,辗转发作,久而导致气虚血弱,邪毒内蕴,精血枯竭,而成痈疽肿毒、症瘕痞块。包块肿瘤,其症多实,久病多虚,其体多虚,故必先扶其虚,后攻其实,如专致攻伐不顾正气,势必两败俱伤,对该病应用攻补兼施之法。方中以人参大补元气,益气生津;黄芪补气升阳,温养脾胃而生肌,补益元气而托疮,为治疮痈之要药;白术补脾燥湿,使脾气健运,运输水谷之精,三药扶正固本,以增强人体的抵抗力,据研究确能提高其免疫机能。攻伐又恐耗气伤阴,以生地、天冬固其肺肾之阴,又能资生阴血。水蛭、虻虫破血散瘀,消癥逐瘕;大黄、桃仁能荡涤三焦实热,清除积滞,又能破血逐瘀,促进肿块消散;包块肿瘤必阻碍气血流通,不通则痛,以乳没活血止痛,元胡利气而止痛,标本兼顾以解疼痛。肿瘤又属热毒内蕴,以牛黄、犀角(水牛角浓缩粉代)清心热而定惊,豁痰浊而开窍;白花蛇舌草、半枝莲清热解毒,利尿消肿,能直接抑制癌细胞的生长。全方扶正固本,软坚散结,清热解毒,活血止痛。

【加减】徐氏在立方遣药之际,根据肿瘤所在部位不同,很重视依病势之深浅,正气之盛衰,邪气之轻重,兼证之不同而随证增减。如治疗脾胃系统的肿瘤,则以乌贼骨20克、浙贝15克、瓦楞子20克、仙鹤草20克煎汤送下;如用于肝癌,则以柴胡15克、郁金15克、三棱15克、甲珠10克、佛手10克煎汤送下;如治疗肺癌,则以制黄精30克、百合20克、冬瓜仁20克、炙百部15克、杏仁15克、鱼腥草30克煎汤送下;如治肾癌,用六味地黄汤送下;如治疗骨癌,则以骨碎补20克、沙苑子15克、淫羊藿20克、续断20克、杜仲20克煎汤送下;如治疗直肠癌,则以苦参15克、败酱草20克、苡仁10克、佛手10克、广木香10克、枳壳15克煎汤送下;如化疗或放疗所致的白血球降低,以黄芪30克、当归15克、灵芝15克煎汤送下。如系手术后的癌细胞转移,则以该药温开水送下。

82.〔柴胡解毒汤〕

【刘渡舟】

〔组成]

柴胡10克,黄芩10克,茵陈蒿12克,土茯苓,12克,凤尾草12克,草河车6克

〔主治〕

急性肝炎或慢性肝炎活动期,表现为谷丙转氨酶会显著升高,证见口苦、心烦胁痛、厌油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白腻、脉弦者。

〔用法〕

水煎服,日一剂。

83.我的母亲形体消瘦,体质虚弱,常年怕冷,又思虑过多,肝气常郁。近日自觉小腹隆起、撑胀,黎明、下午时分加重,食后加重,喜暖、喜按;纳少,自利,日2-3次,遇冷则次数更多;舌微红,舌面湿润,脉弦细。辩证:厥阴肝郁,太阴脾寒处方:乌梅丸合理中汤化裁乌梅20当归12制附片6干姜6川椒6桂枝6细辛6乌药6炒枳壳6炙甘草15党参15炮姜20炒白术15.五副服药后腹胀渐减,大便日一次。微感牙痛,查舌边红,原方加黄连2克,又服3副,症状基本消除,予附子理中丸善后。思考:本案实际上是由两个病机组合而成的,一方面,太阴脾家虚寒,脏寒生满病;一方面,肝气郁滞于小腹,所以,既用理中汤急温太阴;又裁取了乌梅丸中调达肝气的药组,以疏达局部壅滞之气。当归、乌梅,润养肝体,为肝气的正常生发、展放提供物质基础,同时乌梅本身就兼有生发肝气之功;制附片、干姜、川椒、桂枝、细辛,味辛主开,条畅气机,这些药组合起来,润肝体,畅肝用,构成调肝的基本结构,后世逍遥丸用“当归、白芍;柴胡、薄荷”,疏达肝郁,实际上二者处方的结构是一样的。乌梅丸是疏肝妙方,本方由3部分组成:1乌梅、当归;制附片、干姜、川椒、桂枝、细辛,疏肝解郁,展放气机;2黄连、黄柏,清胆除烦;3人参,健脾益气。如果舌苔厚腻,胃脘不适,可以加入平胃散,理气和胃;便秘者加酒大黄,通腑降浊。从而共同调节中焦枢机“肝、胆、胃(肠)、脾”,共同调节气机的升降出入运动。乌梅丸“疏肝、清胆、健脾”,小柴胡汤“疏肝、清胆、和胃、健脾”,一个是厥阴病主方,一个是少阳病主方,两者交相辉映,互相补充,给我们无尽启迪。

84.我当年进修的是中医消化,我的老师治疗胃病就两张方子,一张是香砂六君子加厚朴、炒枳壳(实)、焦三仙,名曰脾胃1号;一张是小陷胸汤,名曰脾胃2号。就这两张方子基本不动,可以应付很多的胃病,病人络绎不绝,其中,百分之九十是用的脾胃1号,可见,脾虚胃滞的证型最为多见。

肝胆属木,脾胃(肠)属土,木土之间密切相关,所以胃病向左涉及肝胆,向右涉及脾,向下涉及肠腑。中医有言:“肝为起病之源,胃为传病之所”、“邪在胆,逆在胃”、“阳明之为病,胃家实是也”、“肝随脾升,胆随胃(肠)降”、“脾升胃降,中土斡旋”,我们把这些信息整合起来,就会发现胃病的病位涉及到“肝、胆、胃、肠、脾”。

香砂六君子汤用四君子汤健脾益气,半夏、陈皮、木香、砂仁、厚朴、炒枳实,和胃降浊,这个组方结构可以覆盖大部分的证型。考虑到木气对中土的宣达作用,我常常加入柴胡10-20,疏达木气;如果兼见舌红、咽红、口干、口苦,说明伴见胆腑郁热,加黄连4黄芩10;便秘的加酒大黄通腑降浊;脾家虚寒明显的加干姜,实际上这里面已经包含了半夏泻心汤,记得有一位中医老前辈曾经说过:“只要擅用半夏泻心汤,就可以对付一多半的胃肠病”,确是经验之谈。

85.现在临床主诉“上火”的病人非常多,好多病人常年服用清火药,却仍然是此起彼伏,“火情”不断,究竟应该怎么认识这个问题呢?中医有一句很有名的话叫“气有余便是火”,“气”是什么?“气”是含有热量的精微物质,正常情况下一气周流的好,无所滞碍,并不会产生“火”,一旦各种原因导致一气壅滞,就会郁而化火,中医还有一句话:“痞坚之处必有伏阳”,就是说,一旦身体某个地方产生郁滞了,局部“气”的密度就会增加,于是“热"便产生了,所以,“火热”只是一个表象,背后是郁结。我们看看《伤寒论》中关于除烦方子的结构:1栀子豉汤,治疗“反复颠倒,心中懊恼”,在用栀子清热除烦的同时加淡豆豉展放气机。2栀子厚朴汤,治疗“心烦、腹满,卧起不安”,在用栀子清热除烦的同时加用厚朴、枳实通畅腑气。3柴胡加龙骨牡蛎汤,治疗“胸满;烦、惊,谵语、小便不利;一身尽重,不可转侧”,在用黄芩清胆除烦的同时加用柴胡、大黄,调整气机的升降运动。4小柴胡汤治疗“心烦、喜呕”,在用黄芩清胆除烦的同时,加柴胡疏肝;半夏、生姜和胃,人参、大枣、炙甘草健脾,一方面疏肝理气,一方面斡旋中焦气机的升降。5大青龙汤治疗“不汗出而烦躁”,在用生石膏清热除烦的同时,用麻黄汤开表散寒,疏通表窍。再看黄师的“除烦汤”,在用黄芩、连翘、栀子清热除烦的同时,加用半夏厚朴汤顺降胃腑之气。我又想到了杨栗山前辈的“升降散”,当初对这张方很难理解,言其治疗瘟疫,可是并没有什么清热解毒药,实际上本方是调达气机非常好的一张良方,是践行“火郁发之”的典范,赵绍琴老师很善于用本方变化治疗内伤杂病,可谓“神仙手眼”。本方用蝉衣、僵蚕、片姜黄等风药外展气机;用大黄内畅肠腑,郁滞的气机于是得以流动,郁结之火自然烟消云散,想到这里,我又一次体会到了“方以载道”。所以,当我们看到“火象”时,第一反应不是去对抗它、消灭它,而是要迅速为它找出路,因势利导的治疗。因为,“阳气”是我们的生命之源,呵护还来不及,又怎么会多余呢?我在临床治疗“上火”,就是这个思路,视其郁滞原因的不同,选用相应药物,总以流转气机为主,适当伍以清热药,效果很好。

86.崔某,男,34岁。自诉头昏沉不爽数月,伴见周身困重,倦怠乏力,精神不振,嗜睡;舌稍红;舌苔白厚腻,嗜肉,脉滑,血脂高。曾服用六位地黄丸无效。辨证:痰湿困滞中州,升降紊乱处方:麻黄6制附片6细辛6黄连3法半夏15陈皮15云苓15甘草3竹茹12炒枳实6炒莱菔子12酒大黄4炒白术12.7副服药后自觉全身轻快,头昏好转,原方继服15副,自觉症状消失,嘱其多素食,多运动,节饮食,择期复查血脂。体会:本案从一气周流的角度看是典型的清阳不升、浊阴不降的结构,所以,一方面用麻黄附子细辛汤振奋沉阳,生发、展放、宣达阳气,一方面用温胆汤变化祛除痰湿,通腑降浊。针对亚健康病人的情绪低落、悒悒不乐;头昏不爽、健忘、恍惚、全身倦怠,我常用风药促进气的生发运动,效果不错。

87.黄某,女,70岁。2011年6月初诊。胆结石病史数年,曾于某名老中医处服用中药数月,效果一般。刻诊:右胁胀闷,墨菲氏征(+),口苦,口干,舌光红无苔,腹部怕凉,大便次数多,不成形,脉弦细。辨证:肝郁、胆热、胃燥、脾寒。处方:柴胡桂枝干姜汤原方。7副。服药后,口干、腹泻明显减轻,舌象变化不大,继服7副,舌面开始湿润,有苔出现,后又间断服用本方,情况稳定。思考:曾经在很长一段时间里,对本方感觉生疏,因为传统的解释云山雾罩,让人不知所措,不知道该如何用于临床。直到看了刘渡舟前辈的解释,才豁然开朗。本方实际上暗含4组药:柴胡、桂枝针对肝郁;黄芩针对胆热;花粉、牡蛎针对胃燥;干姜、炙甘草针对脾寒。本例病人的表现非常典型,所以直用原方即可,如果其中的某一个病机占主要,我们可以把相应的那组药扩充,比如病人脾虚寒明显,我们可以再加入党参、炒白术,把干姜、炙甘草丰富成理中汤,以此类推。另外一种用法是:柴胡、桂枝疏肝;黄芩、花粉、牡蛎清润敛降胆火;干姜、炙甘草温振脾阳。分别针对肝郁、胆热、脾寒。如果病人舌苔厚腻,胃脘饱胀,嗳气呕恶,说明胃腑壅滞,可以加入平胃散;大便不畅的加入酒大黄。这种情况多见于各种消化道疾病,我治疗这类病就是走的这个思路,尽管病人表现的寒热错杂,但是把它放到这个思维模式当中我们就会看的非常清楚,一点也不乱,治疗效果很好。这个模式就是“肝随脾升,胆随胃(肠)降”,就是升降出入,就是一气周流。消化病的治疗抓一个“木”,抓一个“土”,则思过半矣!(“木”包括阴木肝和阳木胆;“土”包括阳土胃、肠和阴土脾,肝、胆、胃、肠、脾是也,如果我们能把它们的升降出入运动调顺了,那么就在很大程度上实现了对一气周流的调整,从小的方面讲可以治疗各类消化病,从大的方面讲,很多的内伤杂病也可以迎刃而解,这是中医治病的一个法门!)

88.柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条,主治:“胸满;烦、惊,小便不利,谵语;一身尽重,不可转侧者”。现在临床广泛用于焦虑症、抑郁症的治疗,效果很好。“胸闷”是肝气郁结的表现,焦虑症、抑郁症都可以见到。“烦、惊,谵语,小便不利”是典型的焦虑症表现,“烦、惊”程度轻,“谵语”程度重,已经近乎于躁狂了;另外,焦虑症病人有的表现为严重的尿频尿急,小便不畅,尿检没有炎症表现,有的医生诊断为“神经性膀胱”,其实这就是“小便不利”的表现。抑郁症病人往往主诉重度疲劳感,倦怠乏力,无欲无求,这不正是“一身尽重,不可转侧”的表现吗?每每学习这个条文时,透过医圣的文字,脑海里就会浮现出焦虑症、抑郁症病人鲜活的形象,对医圣的敬佩之情难以言表。再看本方的结构:1柴胡、桂枝疏达肝气,促进气的展放运动;2脾主升清,党参、大枣健脾益气,促进气的上升运动;3黄芩、龙骨、牡蛎,清胆安神;4半夏、生姜、云苓,是小半夏加茯苓汤,可以解除胃腑壅滞的水湿;5大黄,通畅肠腑。3、4、5组药通降三腑,促进气的内收运动。这样,本方从3个靶点切入,通过促进“气”的展放运动、上升运动、内收运动,全面促进了一气周流。黄元御先生有一句名言“肝随脾升,胆随胃(肠)降”,这其实已经告诉我们如何在方药的层面去实现一气周流。两位圣贤的观点在这里得以吻合。无论是焦虑症还是抑郁症,其实都是体内障碍太多,一气周流发生滞碍之象,于是,在心性层面表现出心灵五毒:怨恨恼怒烦;在形体层面出现种种的不适,我们透过现象看本质,紧紧抓住“疏通”这个核心,则思过半矣!“百病皆生于郁”,诚非虚言!

89.鲍某,女,46岁。哮喘病史20年。2周前感冒后旧疾复发,输液1周效果不好。刻诊:形体肥胖,哮喘,汗少;动则喘甚;痰多,双肺满布痰鸣音;舌苔厚腻,胃脘胀满不适,脉浮滑。辨证:风寒闭肺,痰浊壅肺,中路不通。处方:麻黄12桂枝12细辛12白芍12五味子10;山芋肉24;苏子20炒白芥子10炒莱菔子15车前子10葶苈子30;厚朴10炒枳实10。7副。嘱服中药时停用所有西药。效果:服药后微微汗出,病人自觉非常舒服,哮喘大减,上方微调又服7副,停止发作。近期效果满意。思路:本案是典型的表里同病结构。用麻黄桂枝细辛;白芍五味子,开降肺窍,周流一气,以达平喘之效;山萸肉纳气平喘;五子养亲汤荡涤痰浊;厚朴、炒枳实,理气开中。这样,一方面在外的肺窍得开,一方面在里的中路拨通,一气周流畅通无阻,自然哮喘平息。我认为,哮喘是外寒闭窍和三腑壅滞,内压增高迫肺共同作用的结果。

90.任某,女,65岁,2012年6月初诊。病史:咳嗽半年,中西医治疗不断,效果不佳,胸片未见异常。刻诊:咳嗽频频,晨起严重,咽痒,一痒即呛咳数分钟不能止;口干、口苦,舌红;舌苔黄厚腻,纳呆,胃脘饱胀不适,痰黄稠量多,咳吐不利;大便干,脉滑数有力。处方:白鲜皮10蛇床子10川槿皮10桔梗6炒杏仁10枇杷叶10;柴胡10黄芩10法半夏12陈皮10云苓10甘草4竹茹12炒枳实10酒大黄6.5副。服药后,咳嗽稍减,食欲增加,胃脘舒适,上方稍作加减连服20副,病愈。体会:肺为清虚之窍,肺气的运动方式为宣发和肃降,一气在肺窍内也形成了一个周流的态势,宣发运动时肺气展放于毛窍;肃降运动时肺气内收、潜降于肾中,以保持呼吸的深度。当各种原因导致肺气不能正常运动时,犹如关上了肺窍的两扇窗,一气壅滞于肺窍之中,无法对流,没有出路,横冲直撞,于是上逆而为咳。我们看看历代治疗咳嗽的方子,都含有两组药:促进宣发的和促进肃降的,就是为了恢复肺气的正常运动,只是二者的比例有侧重而已。进一步思考,影响肺气宣发的原因,多是外邪,包括3种原因:1风结咽窍:如本案:2太阳伤寒表闭:见无汗而咳的麻黄汤证;3太阳中风,营卫不和:见桂枝加厚朴杏子汤证。影响肺气肃降的原因多是“三腑壅滞”,导致肺气归根的道路阻塞,本案病人舌红、口苦;舌苔黄厚腻;大便干,正说明这一点。本案的治疗思路包括3部分:1用桔梗;炒杏仁、枇杷叶恢复肺气的正常运动态势;2用白鲜皮、川槿皮、蛇床子祛风止痒(彭坚老师经验),消除外因;3用柴芩温胆汤畅利三腑,消除内因。随着咽痒消失;舌质转正,舌苔消退,大便通畅,咳嗽日见减轻,直至痊愈。当这样一个思路构建起来之后,我们再看咳嗽就不会觉得漫无边际,云里雾里了,四诊之后,脑海里迅速形成一个立体的、多层次、动态的、鲜活的病象图,看病就像看电影一样清清楚楚。“言其不治者,未得其术也”,我们脚下的路还很长!

91.张某,男,34岁。主诉阳痿半年。刻诊:形体偏胖,神情倦怠,困倦乏力,舌体胖大,舌苔微厚,脉正常。麻黄6制附片6细辛6炙甘草3.五付,水煎服。嘱性生活前1小时服用。服用三幅效果明显,此后每当力不从心时便服用2、3副,随用随效。思考:阳痿是一气不能正常展放之“象”,麻黄附子细辛汤通过展放气的运动,扩张阴茎动脉,增加阴茎海绵体的血液灌注而取效,本方只能用于形体偏胖之人,白瘦之人慎用!这是黄师的经验,为什么?因为偏胖之人,阴质充裕,还有足够耗散的物质基础,也就是说肾精相对富裕;而后者,有形的阴质不足,肾精不足,经不起耗散,这类人的阳痿要侧重补肾填精。阳痿的治疗在用麻黄附子细辛汤展放气机的基础上,常常兼见3种情况:1肾精不足:需要结合补肾填精法;2三腑壅滞:这类病人多见于嗜食辛辣油腻厚味,烟酒过度之人,舌红、咽红、反复上火;舌苔黄厚腻,胃脘饱胀,口臭喷人;腹部充实,大便不爽或秘结。三腑严重壅滞,一气周流十分困难,自然无力展放,治疗要大刀阔斧,通降三腑浊气,一旦道路畅通,收效很快。3脾气虚:结合升陷汤。对于没有三腑壅滞之人,我常常在麻黄附子细辛汤的基础上同时配合补肾填精和补益脾气药,前者可以为气的展放提供更多的物资基础,后者可以协助气机更有力的展放。

92.何某,女,70岁,2012年8月初诊。病史:夙有胃痛30余年,间断发作,服用相关中成药即愈,今年开始频繁发作,胃镜示:慢性浅表性胃炎。在一中医馆连续吃中药3个月,效不理想。刻诊:胃脘疼痛、固定、局限,自觉有冷风直穿于胃中,喜暖、喜按,又不任重按,舌正,脉弦紧。形体消瘦,面色不华,全身怕冷,食欲可。处方:丹参30檀香8砂仁4百合30乌药10高良姜8香附10生蒲黄10炒五灵脂10细辛6莪术10;桂枝10生姜4片;炒白芍20炙甘草10大枣6枚红糖30;党参107副后胃痛大减,守方共服用30副,未在疼痛。改散剂小量巩固善后之。今日随访,病情稳定。思路:1本案虽然病程很长,但病机并不复杂,是气机不能正常“内收”之象,病位在“胃腑”。2本案隐含了4组药证:(1)久痛、固定、局限,不任重按,是胃腑深层次的瘀滞,针对性的选用四合汤加细辛、莪术,活血化瘀,疏通胃络;(2)喜暖:胃寒之象-----桂枝、生姜,温暖胃络;(3)喜按:胃虚之象,不荣则痛----炒白芍、大枣、炙甘草、红糖,荣养胃络;(4)面色不华,形体消瘦:脾气虚----党参,健脾益气。体会:1我的经验,治疗胃痛在应证方中加细辛,可以明显增效。2看病的过程是“理法方药”一线贯穿的过程,既要在宏观上看清楚一气周流到底是在哪个环节上出了问题,又要在微观上把握好“方证”“药证”的选择和使用,而后者正是黄煌老师给了我许多的启示。

94.黄煌老师的除烦汤我临床经常用到,焦虑症运用机会更多一些,焦虑症病人多见三组症状和体征:1胆腑郁热:见心烦、焦虑、失眠、咽红,口干口苦、冲热、舌红;2胃腑壅滞:见舌苔厚腻、胃脘饱胀、嗳气打嗝;3肠腑不通:见大便不爽或便秘。除烦汤中的黄芩、连翘、山栀,清胆除烦,针对第一组表现;半夏厚朴汤理气化湿和胃,针对第二组表现;我常常加上酒大黄通腑降浊,针对第三组表现。经过长期观察与思考,我认为焦虑症是气机不能正常“内收”之“象”,而气的内收运动是通过“胆腑、胃腑、肠腑”三腑的正常通降实现的,六腑以通降为用也!焦虑症常常表现为三腑壅滞,浊气不降之象,黄师的除烦汤给了我们很多启示。进一步思考,人体的常态无非是清气上升,浊气下降;清阳出上窍,浊阴出下窍。清阳得以展放,浊阴得以内收,这个“气”才能流转的好,而通过调整三腑的通降状态以实现浊阴的正常排出就可以落实在具体的操作层面。现在太多的代谢病,其实都是体内浊气壅滞不得出的“象”,内环境乌烟瘴气,一片狼藉,不清透,不明媚,绝大部分都是三腑壅滞的表现,我们通过畅利三腑,排出浊气,升降相因,清阳之气自然可以展放出来,乌云散尽,阳光普照,机体就可以回到春光明媚的生命状态。在气的五种运动方式中,气的“展放运动”和“内收运动”最容易出现问题。

95.小柴胡汤出自《伤寒论》,主治“寒热往来、胸胁苦满、默默、不欲饮食,心烦、喜呕,口苦、咽干、目眩;脉弦”,是中医和法的代表方剂,历代中医从本方得出启发,变化出以柴胡为君药的柴胡流派,以通治各种疾病,是为柴胡派。其中原因有很多,但最重要的是抓住了治病的枢机所在。我们仔细分析该方会发现,本方是由4组药物构成的:1疏肝:柴胡;2清胆:黄芩;3和胃:半夏、生姜;4健脾:人参、大枣、炙甘草。相应的主治症状也分为四类:1肝气郁滞:寒热往来、胸胁苦满、神情默默、脉弦;2胆腑郁热:口苦、咽干、目眩、心烦;3胃气不和:喜呕;4脾气虚弱:不欲饮食。根据“理-法-方-药”的学习思路,我们由“药”的层面退到“方”的层面,再到“法”的层面,“理”的层面,会发现,小柴胡汤之所以在临床上有那么多的应用机会,是因为“肝郁、胆热、胃滞、脾虚”的病机存在于很多疾病之中,只是侧重点不通而已。进一步思考,柴胡桂枝汤是小柴胡汤合桂枝汤的结构,这是在调整枢机的同时又兼顾了太阳不开,医圣其实是在向我们示范大法,我们师其法而不泥其方其药,针对太阳不开可以根据具体情况选用羌活、防风或者麻黄汤;大柴胡汤是小柴胡汤合小承气汤,是在调整枢机的同时兼顾了阳明的不合,也就是从胃腑延伸到了肠腑。这样,三阳的“开合枢”我们就可以很好的把握住了,而三阳病可以覆盖的病种非常之多。中医认为,中焦是人体最大的枢机,气的升降出入流转就落实在这个层面,枢机是什么?就是“肝胆胃脾”,这就是医圣通过小柴胡汤向我们透露出的重要信息。现在临床的疾病寒热虚实并存,非常复杂,而我们用小柴胡法就可以很好的解决这个问题,思路清晰不乱。

96.黄褐斑,中医称为“黧黑斑”、“肝斑”。此病除了营卫气血郁滞,皮肤失润养外,阳明痰食阻滞,污浊之气上熏于面也是一个重要因素,这种病人往往舌苔粘浊厚腻,大便不爽。体内长期乌烟瘴气、浊气弥漫,日久必会浸渍、污染于皮肤也!

莱菔子通过“祛痰癖、化积滞、散瘀血”而达到祛斑效果。药理研究表明:莱菔子所含的黄酮类物质是一种有效的自由基清除剂,能消除面部色素沉着,还能使面部皮肤滋润、柔嫩。

方法:莱菔子用文火炒,炒至略焦且闻有香气时取出,稍冷时去皮取仁,碾碎。饭前冲服,每日2~3次,每次6~9克,1个月为1个疗程,可连服2~3个疗程。据临床报道,83位患者曾试用此法,治愈28人(色素沉着全部消退),显效42人(色素沉着消退50%以上),好转13人(色素沉着消退50%以下)。

97.近期学习毛以林老师医案,有几点收获向同道汇报。1功能性子宫出血毛以林老师提到他的一张验方:白参10生黄芪30升麻3柴胡5桔梗10仙鹤草30血余炭10煅龙牡各30。即张锡纯前辈的升陷汤加味方,对于本病属于宗气下陷的有显著效果。结合他的医案医话,我把本病治疗的知识点梳理了一下:(1)抓3味治标药:仙鹤草30血余炭10煅龙牡各30(2)抓2个主导证型:血热型和气虚型。这两个证型占主导地位,有时单独出现,更多的是叠加出现,这一点我也有同感。血热型的毛老师主张用制大黄,我觉得针对这个证型三黄泻心汤也可以用;张志远老师推荐的“凉血止血三联药”-----贯众、地榆、白头翁也颇合适,这个三联药我用过,治疗崩漏很是快捷。气虚型用升陷汤。如果是两个证型叠加出现的可以根据具体情况设计两组药的比例。由此我想到了余国俊老师治疗崩漏的一张高效方:生黄芪30当归30生地30桑叶30三七粉5(冲)。余老师说到,有大量病例做支持,除了气滞血瘀的证型之外,本方治疗崩漏效果显著且经得起重复,而且直用原方即可。我们看这张方的结构:一组补气药------黄芪、当归;一组凉血药----生地、桑叶;一组止血药-----三七粉。这个结构和我们上面提到的一样。学习余老师的医案,发现病人尽管是一派大气下陷之象,并没有血热的表现,按说只应该升补大气、收敛止血,但是老师还是用了原方,我想,“血热”也许是本病的一个潜在病机。我们以方测证,可以得出“血热”--“气虚”是本病主导病机的结论。(3)抓4个兼证:肾虚见腰膝酸软加肾四味;宫寒见少腹冰凉加炮姜;气郁见少腹胀痛加香附;血瘀见少腹刺痛、有血块加丹参、丹皮。2颈椎病毛老师提到,颈椎病的治疗一定要重视经络辨证,本病涉及到足太阳膀胱经、手少阳三焦经、督脉。单纯型颈椎病主要见颈、项、背的僵痛,病在足太阳膀胱经,常用桂枝加葛根汤加羌活、苏木;神经根型颈椎病主要见一侧上肢外侧麻木、疼痛,病在手少阳三焦经,常用小柴胡汤疏利少阳经气,合活络效灵丹化瘀止痛。筋骨之病根源在肾在督脉,所以补肾添精益督是治“本”之法。

98.真武汤出自《伤寒论》82条和316条,由“制附片、白芍、生白术、云苓、生姜”组成。82条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之。316条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。我们归纳一下可以看出,两条条文实际上包含了三组症状(三个病机):1“发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲僻地”-------它们是同一个“象”,即:虚阳上浮,不能正常潜藏之象。2“腹痛、小便利、自下利”-----是阳气亏虚之象。或寒凝气滞而腹痛;或阳不摄阴而自下利。3“四肢沉重疼痛(郝万山老师认为就是四肢水肿的意思)、小便不利。或咳;或下利;或呕。-------是水液内停之象。水邪逆流横溢,犯肺则咳、犯胃则呕;水走肠间则下利。方用白芍潜敛浮阳,促进气的潜藏运动,针对第一组症状(第一个病机)。用制附片温扶元阳,针对第二组症状(第二个病机)。用生白术、生姜、茯苓,通利水邪,针对第三组症状(第三个病机)。我认为,这是“对病机(证)用药”的思路,是中医组方的技术核心。临床时,在掌握本方基本架构的前提下,可以根据具体情况去盈缩相应的药组,以使得“药”与“证”能扣的更紧。中医遣方用药有两种方式:1对病机(证)用药;2对症用药。

99.前天门诊上有两位复诊的患者,均用柴苓汤取效。

一位是W女士,47岁,患有慢性粒细胞性白血病4年,已经服用格列卫治疗,依然经常全身感染,她的主诉中有一种奇特的不适,即皮肤与骨头之间有灼热感,但表皮又觉得冷,不过体温正常,疲劳感明显,带下量多,水样,口渴喜饮,口淡欲食重口味食物,每月腹泻2-3次,其人面部轻度浮肿,面部蓝斑,舌质暗舌体胖。白细胞2.3,血红蛋白100左右。服用柴苓汤3月余,不仅白细胞正常,而且"以前走路都困难,现在可打半小时羽毛球",面部色斑也明显变淡。

另一位是X女士,55岁,干燥综合征确诊2年。主诉口干,越喝水越难受,头晕心悸,气短乏力,汗出,食欲不振,食后欲吐,大便不成形,吃水果后易腹泻,其人眼泡稍肿,舌红苔中剥,脉弦。服柴苓汤三月,口腔干燥明显改善,口水增多,疲劳感减轻,体重增加,面色转红润,数月未来的月经居然又来少许。

柴苓汤是小柴胡汤与五苓散的合方,宋代以来医家多用于治疗外感热病过程中,邪在半表半里,伴有腹泻、小便不利的病症,本人则常用来治疗慢性炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等患者见浮肿或腹泻的时候。这些疾病大多反复缠绵,往来寒热,胸胁苦满,同时,其人大多头面部虚浮或肢体水肿,皮肤缺乏光泽,胸水、腹水,有轻度抑郁或焦虑,易疲劳,食欲不振,口渴而不欲饮,或饮水即吐,恶心呕吐、腹胀腹泻或大便稀溏,舌暗淡,舌体胖大或边有齿痕。

临床看来,许多慢性病,特别是自身免疫性疾病、肿瘤等,并不是单纯的正虚,更有邪实的一面。所谓邪,有风湿,有寒热,有气滞血瘀,有痰凝食积等,如果仅仅是健脾补肾滋阴养血,往往不能对病。柴苓汤处理的就是一种虚实夹杂、风寒湿热兼有的复杂病情,透热散风、健脾利水、扶正祛邪集于一身,如此好方,真是不可多得!

许多人认为经方有限,不能适用当今复杂多变的临床,岂不知经方相合,便可演变出无数新方。柴苓汤不就是一个很好的例子吗?柴苓汤的用量,各家不一,本人常用剂量为:柴胡20克、黄芩10克、姜半夏10克、干姜10克、生晒参5克、红枣20克生甘草5克;桂枝15克、白术20克、茯苓20克、猪苓20克、泽泻20克。水煎服,日分两次服用。药后避风,忌食冷物,如饮热水,让微微汗出,更佳。

100.柴胡桂枝汤是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合,减少药量。桂枝一两半,这个方子是三次治疗量,一次是用了8克,黄芩用了8克,人参一次用了8克,甘草一次用了5克,半夏一次用了8克,芍药一次用了8克,大枣一次用了两枚,生姜一次用了8克,柴胡一次用了20克。所以柴胡还是主要药,尽管它没有写在第一位。要求以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,这是三次治疗量,不过我刚才念的剂量是一次治疗量,《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有,没有要求去滓再煎,所以它的主要目的不在于和解,凡是和解剂,都要求去滓再煎,这里没有要求去滓再煎,它的主要目的不是和解,而是通络止痛。

柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢?首先说,和小柴胡汤一样,各类发热性疾病,伴有四肢关节剧烈疼痛的,单用小柴胡汤不行,要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病,又伴有关节疼痛的,用柴胡桂枝汤很好,这是第二类。第三类,精神-神经系统的疾病。

在过去,门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生,什么地方疼,我就要去摸一摸。她说,大夫,我这个疼你是摸不到的,一会儿胸疼,捶着捶着它就跑到肚子这里了,你按一按呢,它又跑到退上了。捏一捏呢,没准放个屁就不疼了。我说,那你这个病叫什么呀。她说大夫,我就是肝气窜的,肝气窜。这个病中医书没有,西医书也没有,是北京的老太太们自己起的名字。一生气,这个疼就满身乱窜。我开始用逍遥散没有效果,又用柴胡疏肝散,还没有效果。既然是肝气窜,我用疏肝的药怎么能没有效呢?以后我就问刘老(刘渡舟),刘老说,解决这个问题最好的就是柴胡桂枝汤,因为已经有了疼痛了,就涉及到血脉不和的问题,不光是在气分,不光是气郁,所以你光疏气,效果并不好,你应当加一些活络的药,那就是柴胡桂枝汤,很好。用柴胡桂枝汤以后,这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好,疼痛减轻很多。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结,又伴有周身窜痛的证候。

我在临床上观察到精神抑郁证的病人,他们主要的临床表现有:

情绪低落、精神抑郁,对许多事情丧失兴趣,活得没意思,自责内疚,食欲不振,体重下降;全身重度乏力;周身窜痛,莫名其妙的疼痛;动作迟缓;或者多睡或者少睡,或者思维迟钝,或者思维激越。什么叫思维激越呀,脑子想起一件事情就浮想联翩,不能控制,直到想得头疼脑胀,仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是这种思维状态,而且这种病人还有个共同的特点,是晨重夜轻(少阳生发无力)。早晨一醒来,全身重度的乏力,心情特别不好(少阳生发无力)。他说,我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界,我怎么没有睡死过去?到了傍晚的时候,病人身上轻快了,这种痛苦难耐的症状就减轻或没有了。

精神抑郁证的病人自己非常痛苦,痛不欲生,可是到医院一检查,CT、B超、心电图,各种现代化的理化检查都没有发现,所以有的家属就特别恨他:你有病看病,你到底是什么病,医生都不知道你是什么病,可是病人痛苦难耐,痛不欲生。

我观察到这些病人,他们常常有晨重-夜轻的感觉,这些病人胆子还小。这是怎么回事呢?早晨,正是少阳阳气开始生发的时候,这些病人少阳胆气比较虚,无力生发,而早晨呢,又是五脏六腑的新陈代谢,开始由衰退转向活跃的时候,此时它需要少阳更多的阳气生发以作支持。但是病人少阳一阳之气不足,需要它支持的时候,它无力支持,所以该生发的时候生发不起来,该疏达的时候疏达不起来,因此清晨病情就重。到了傍晚为什么就轻了呢?因为此时五脏六腑新陈代谢转衰落了,对少阳阳气生发的支持要求降低了,所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。

根据这样一个规律,我用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证,取桂枝,助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用,它可以助胆阳,助胆阳阳气的生发。

精神抑郁证的病人由于气机的郁结,导致了三焦气机的失调,太阴痰饮水湿内生,特别是痰浊内生,上蒙神窍,造成思维迟钝、记忆力减退,因此光用柴胡桂枝汤还不行,所以又配合上温胆汤,我把它叫做柴桂温胆汤。

孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸,治疗什么呢,治疗忽忽喜忘,说这个人就是忘事,记忆力减退,忽忽喜忘。它还治疗什么呢,说朝发暮差,早晨发了,晚上好了;暮发朝差,晚上发了,早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗?我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻,而是夜重晨轻,我就纳闷,为什么我分析是,少阳胆阳不足,该生发的时候生发不起来,应当是晨重夜轻,这个病人为什么是晨轻夜重呢,原来这个病人多年来是开电梯的,夜班电梯,他就阴阳颠倒,所以他发病也和别人不一样。所以我们就把定志小丸也拿来,定志小丸由什么药物的组成的呢?人参、茯苓、石菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤,一方面用柴胡桂枝汤旋转枢机,开达太阳,生发展放释放元阳之气(太阳+少阳);一方面用温胆汤合定志小丸,化痰浊醒神窍(太阴水饮)。对一些失眠的病人,加炒枣仁、生龙骨、生牡蛎。就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减方吧。

我用这个方子大概用了二十多年,治疗精神抑郁证的病人大概上百例,重证的病人我也配合一些西药,抗抑郁药,这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。

西北电业局有一个科长得了抑郁证,那简直工作不能工作,他的领导不能理解,说你有病你就到医院看病,你给我说出你是什么病来,你要没病就好好工作。他自己痛苦难耐,可又不能给领导说清楚,工作也做不下去,思维迟钝、动作迟缓(太阳+少阳+太阴)。他听说我治这个病,然后就坐着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去,飞机掉下去,我就一了百了,一死一切都完了。他突然又想,我这个家伙太坏了,我一掉下去,这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生,就是这么一个心态。我见了他之后说,这种病只有聪明的人才得,治好了之后不留后遗证,不留人格缺损,你将来还有飞黄腾达的时候,还有发挥你聪明才智的余地。他说不可能,你在安慰我吧。我说咱们拉钩,今后你要是飞黄腾达,你不要忘掉我。然后我给他吃柴桂温胆定志汤,同时也给他用抗抑郁的西药。他说,那你多长时间给我治好,我说三个月。三个月以后他上班了,但是三个月以后还得继续吃药,中药不再吃了,西药继续吃。一年以后他提升处长。去年他来北京开会,到我那里说,郝大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗?我说我当然记得,他说我当时只认为您是安慰我,我根本不可能想象到我还能像过去那样那么敏捷,那么能够胜任工作,现在我真的达到了这个地步了,我真的非常感谢您,您是我真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢,就是柴胡桂枝汤为基础方,再结合温胆汤,再结合孙思邈的定志小丸。

精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中,有少数的可能转化为狂躁。躁狂证和精神分裂证不是一回事,躁狂证的特点是情绪高涨,盲目乐观,每天高兴得不得了,思维敏捷、动作迅速。上课的时候,一句话在这边写,另一句话就跑到那边去了,动作特别迅速,自认为能力很强,盲目乐观,每天高兴得不得了,精力充沛,性欲旺盛,二十四小时不睡觉,一样是精力充沛。这些人我们常常错以为是我们正常人中的强者。精神躁狂-抑郁证中的躁狂型,一旦遇到挫折情绪必然低落,然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少。如果你在治疗抑郁证的过程中,这个病人突然睡眠减少,精神亢奋,盲目乐观,狂妄自大,说起话来天下他最行,说我要当总理怎么样,我要当主席怎么样,那你就要小心,这可能是精神躁狂证的病人,这个时候,这些治疗抑郁证的药马上停掉。

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