病例分享（二） | 一颗维生素竟能治好顽固咳嗽？

曾莉君医生

硕士研究生，广州医科大学附属第一医院呼研所小儿呼吸专业组。2013年取得《韦氏儿童智力量表第四版中文版》主试资格。一直从事儿科临床工作，擅长儿童呼吸系统疾病，尤其是小儿慢性咳嗽、反复喘息、鼻塞、流涕、夜间打鼾等疾病的诊治和预防，以及儿童睡眠呼吸障碍认知行为功能的影响。

本文作者：曾莉君

本文审阅：陈爱欢

导师陈爱欢教授曾给我讲过一个“故事”：有一个约6岁大的小女孩，慢性咳嗽1年多，就诊过多家医院，被诊断为“哮喘”，予以吸入糖皮质激素规范治疗近1年，但咳嗽症状一直无明显改善。后来找陈爱欢教授诊治，给了患儿1粒“特效药”复合维生素B片，患儿咳嗽症状马上痊愈。对于这个故事，我心中一直打个大问号，直到遇到这个8岁大的男孩，我真正亲历了“1粒复合维生素B片竟能治好顽固咳嗽”的奇事。详细情况是这样的：

案例呈现

主诉：反复咳嗽2月余

现病史

• 患儿2月余前出现咳嗽，阵发性连声咳，少痰，伴流清涕，病程初期曾发热2天。热退后咳嗽性质变成“抽动样”，表现为用力咳嗽伴上半身躯体抽动，主要发生在白天，入睡后症状消失，他人关注时增多，注意力集中于其他事物时症状减轻。咳嗽症状与天气变化、剧烈运动、体位改变无明显关系。精神、睡眠、胃纳可。
  
• 本院儿科门诊诊断为抽动障碍，予口服盐酸硫必利11天（因查心电图提示窦性心律不齐，QTC间期延长（QT/QTc =374/458ms），予停用）、静灵口服液7天、外贴可乐定透皮贴12天，咳嗽无改善。入住本院呼吸疾病研究所小儿呼吸专业病区进一步诊治。

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既往史

平素常有鼻痒，喜揉鼻子，间有喷嚏、流涕、鼻塞和咽痒感，夜间偶有打鼾。无湿疹史。否认支气管哮喘家族史，否认精神类疾病家族史。

入院检查

• 鼻粘膜苍白，双侧下鼻甲肿大，堵塞鼻腔约1/2
• 口腔粘膜光滑，咽无充血，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓点，咽后壁可见滤泡增生
• 呼吸平顺，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。余未见异常

既往检查

• 脑电图：正常儿童脑电图。
• 头颅MRI平扫+增强：未见明确异常。
• 儿童注意力测试：重度异常。
• 抽动症评估结果报告：抽动症量表评分：29分；分级：中度。
• 抑郁自评量表：有（中度）抑郁症状。
• 焦虑自评量表：无焦虑症状。
• Conners父母用问卷：不存在注意力问题和学习困难。
• Conners教师用量表：阴性。

入院诊断

1. 咳嗽查因：上气道咳嗽综合征？心因性咳嗽？
2. 抽动症？

入院后检查

血常规：白细胞:6.14*10^9/L，中性粒细胞比率:52.8%，淋巴细胞比率:37.5%，单核细胞比率:6.4%，血红蛋白:119g/L，血小板:325*10^9/L。

生化八项、心酶四项、肝功三项、C反应蛋白无明显异常。

血清过敏原检测：鸡蛋白、牛奶、鱼、小麦、花生、黄豆(fx5):3级；屋尘、户尘螨、粉尘螨、蟑螂(hx2):3级；点青霉/分枝孢霉/烟曲霉/白假丝酵母/交链孢霉/蠕孢霉(mx2):0级；总IgE(TIgE):303kU/L。

呼出气一氧化氮水平(FENO):8ppb。

诱导痰细胞学分类：中性粒细胞比例:89.5%，痰巨噬细胞比例:8.5%，痰嗜酸性粒细胞比例:1.5%，痰淋巴细胞比例:0.5%。

肺功能:1.肺通气功能在正常范围，FEV1 109.8%，FEV1/FVC 110.8%。2.支气管激发试验阳性(累计吸入乙酰甲胆碱1.932mg)，气道高反应性为轻度。

胸片：两肺纹理稍增多，未见明确渗出病变。

副鼻窦:右侧筛窦少许炎症。

睡眠呼吸监测过筛试验:单纯鼾症。

心理科会诊

追问病史，患儿家庭氛围一般，有一个哥哥和一个姐姐，自诉常受哥哥欺负，父母亦常在孩子面前吵架。会诊意见：患儿诊断抽动障碍，曾予口服硫必利等药物治疗，后因查心电图有异常改变，予停用硫必利。建议复查心电图后再考虑用药。

治疗经过

1、 住院期间通过细心观察患儿的咳嗽特点（主要发生在清醒时，入睡后症状消失。被他人关注时尤其是医生查房时症状明显加重。无人关住时或专注于其他事物时症状减轻），考虑为心因性咳嗽。

住院第6天，与家长沟通征得家长同意后，予以言语暗示和药物暗示治疗。告知患儿患了慢性咽喉炎，这种病有特效药物治疗，吃了特效药会马上见效。如果吃了特效药不见效就是坏习惯，要一个人在医院住院（强调不允许妈妈及其他家人陪伴），直至改掉坏习惯为止。然后给患儿服用了1粒“特效药”复合维生素B片。服药后患儿抽动样咳嗽频次明显减少，次日完全消失。

2、 住院第7天，患儿复查心电图后按心理科医生会诊意见再次到心理科评估，心理科医生建议：无需口服心理科药物，门诊追踪随访。

出院诊断

1. 变应性鼻炎
2. 心因性咳嗽

出院后的治疗方案和建议

1. 生理海盐水鼻腔冲洗，早、晚各1次；
2. 内舒拿（糠酸莫米松鼻喷雾剂）（50µg/喷），每侧鼻孔1喷，每天1次，喷鼻；
3. 开瑞坦 5mg，每天一次，口服；
4. 小儿呼吸专科和心理科门诊随诊。

截止至小编发稿（患儿出院已3周），患儿没有再次出现“抽动样”咳嗽。

给医生和家长的建议

1.重视变应性鼻炎的早期诊断与治疗

变应性鼻炎也称过敏性鼻炎，主要表现为经常出现喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等“感冒样”症状。过敏性鼻炎发病率高达10%-40%。过敏性鼻炎虽属非危及生命的疾病，但可明显影响患儿的生命质量和学习、工作效率，不及时合理治疗，可引发鼻窦炎、中耳炎、儿童反复呼吸道感染、慢性咳嗽、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等多种疾病，并可迁延进展为支气管哮喘。如果孩子经常出现喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等“感冒样”症状，建议及时到小儿呼吸专科或耳鼻咽喉科就诊评估，如果确诊过敏性鼻炎，应予以规范治疗。

2.注意早期识别心因性咳嗽

心因性咳嗽常见于学龄期儿童，但也可见于学龄前期儿童，其主要临床特征为咳嗽主要发生在清醒时，入睡后症状消失（而典型哮喘的特征是夜间入睡后咳嗽）。被他人关注时症状明显，无人关住时或专注于其他事物时症状减轻或消失。常伴有焦虑、紧张、敏感或易激惹等症状。另外，患有过敏性鼻炎、哮喘等疾病的患儿，心因性因素可导致疾病症状被夸张放大，并可出现难以用疾病解释的奇特表现（如本例患儿的“抽动样”咳嗽）。

3.重视家庭因素对孩子心理健康的影响

（1）建议父母尽量不要在孩子面前吵架，如果有吵架，请告诉孩子原因并告知“不是他/她的错”；如果父母离异，也请告知孩子“不是他/她的错”。孩子，是世界上最爱父母的人，他/她们会将父母的吵架、离婚等等都归咎在自己身上，从而影响心理状态，继而出现一些躯体化症状，如本案例中的抽动样咳嗽。

（2）如若家中有2个或以上的宝宝，请父母平衡照顾，不要偏爱，并且及时疏导孩子之间存在的问题和矛盾，避免造成宝宝之间相互埋怨和争宠。多培养孩子的兴趣爱好，多参与有益身心的户外活动，切忌让孩子沉迷于网络游戏。

特别感谢家长对我们的信任！

在我们详细说明病情并告知家长治疗方案的时候，家长能积极地配合。因此我们看到了一个“一颗维生素就可以治好顽固咳嗽”的例子。出院后家长也听从我们的建议，在家庭教育方式等方面进行了适当地调整，并按医嘱坚持过敏性鼻炎的治疗。

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