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1.确诊 该患者为49岁女性患者，2016年2月意外发现患有乳腺癌。罹患的乳癌类型是化生型乳腺癌。这个乳癌类型并不多见，从属于三阴乳癌间充质亚型，表现为ER/PR/HER2均阴性，占三阴乳癌的30%左右。虽为三阴，但其恶性程度及难治程度比其他乳癌都要高，侵袭性极强，且对化疗反应率低20%，极易耐药。可以称为乳癌中最为难治的类型之一。 影像检查提示： 乳房X线：右上象限异常肿块约7.4×7×10 cm，并延伸到中央乳房，下象限中有多个模糊不清的肿块，左乳有可疑腋窝淋巴结以及多处肿块；超声检查发现两个乳房都有多个双侧囊肿，左乳房中最大的囊肿为2.3×1.8×2.5 cm。胸部，腹部和骨盆CT显示，右乳腺肿块大小为6.7×8.5×11 cm，伴有中央坏死，无远处转移证据，骨扫描阴性。 综合上述检查结果，初步临床分期为T4N1M0。 2.初治方案：新辅助+手术+术后放疗 患者首先接受了3周期的5-氟尿嘧啶，环磷酰胺和表柔比星（FEC 100）+3周期多西他赛的新辅助化疗，于2016年6月完成，临床疗效甚微。随后在2016年7月进行了右乳房癌根治术。但实际上患者对于化疗的病理反应很差，化疗后仍残留了一个单发的大小为9.5×8×6 cm的化生癌病灶。虽然手术切缘是阴性的，但肿瘤已经侵及皮肤并出现溃疡。腋窝淋巴结清扫发现8个淋巴结转移阴性，最终的病理分期为ypT4bypN1aMx。术后2016.9月患者对右胸壁及右锁骨上进行了40.5Gy的辅助放疗。 3.快速复发，局部复发明显+双肺转移 2016年12月，患者因右胸壁结节及进行性气短复诊，临床检查显示手术切缘的外侧边缘出现了4×3 cm肿块，活检显示为三阴乳癌。胸腹以及骨盆的CT显示，右胸壁皮下脂肪的转移增强病变，右腋下皮下转移，纵膈多发性淋巴结转移、双肺多发转移。腹部和骨盆无其他转移性病变。无骨转移。 病变以白色箭头指示 4.换用三线化疗，又出现快速进展，肺、骨多发转移，病情焦灼 患者随后接受了4个周期的卡培他滨治疗。2017年4月17日进行的胸腹和骨盆CT显示疾病进展，肺结节和纵隔淋巴结增大、数量增多。骨扫描提示右髂骨和右股骨头转移（下图3A）。 4.采用“I”药durvalumab联合化疗方案，持续缓解，10个月后达到全身病灶清除 由于临床上还缺乏针对化生型乳腺癌的标准化疗法，医生讨论再三，决定为患者增添免疫治疗，加入了当地医院开展的“I”药+紫杉醇治疗TNBC的临床试验(NCT02628132)，PDL1表达为20%。 患者于2017年5月接受了1个周期的紫杉醇单药治疗后进行了“I”药和紫杉醇的联合治疗。具体方案为：紫杉醇80 mg / m2，d1、8、15，每28天为一周期+durvalumab 750mg d1、15，每28天一周期。在治疗至第四个周期后，患者胸壁结节完全缓解，咳嗽和呼吸急促的症状得到改善。2017年12月17日的骨头扫描显示整体骨转移间隔有所改善（下图3B）。 2018年3月13日复查CT提示肺结节、结节病、胸壁病变、纵隔淋巴结、肺转移全部清除。右侧髂骨相关软组织灶也溶解(下图2B)。基本达到了完全缓解CR！ 图2。胸部、腹部、骨盆CT显示：（A）治疗前；纵隔和肺门转移淋巴结增大，多发性肺转移病灶（左、中）和新发展的右髂骨软组织溶解性病变（右）；（B）治疗后；无可疑肺结节（左、中）和右髂骨软组织肿块（右）消失。病变显示为白色箭头。 图3。化学免疫治疗后骨病变的缓解。骨扫描显示：（A）预处理：骨和右股骨头内侧的扩散性放射性示踪剂摄取焦点的间歇性发展；（B）治疗后：整体扫描外观的间隔改善。部位病变用黑色箭头表示。INJ –放射性示踪剂注射。 5.“I”药方案治疗2年多，CR状态一直持续，耐受性极佳 患者于2018年5月至2019年8月4日进行了多次CT扫描，所有扫描均提示持续性CR（完全缓解），没有证据表明存在局部疾病或肺结节。目前患者已接受I药联合紫杉醇治疗2年。最新一次随访时间为2019年8月，患者临床表现良好，无复发迹象，并且她对双周I药耐受良好。唯一报告的副作用是血清胆固醇升高，并且给予他汀类药物反应良好。甲状腺功能保持稳定。 本案例为临床提供了针对难治性三阴乳癌的绝佳治疗模式。该患者对于传统的多种化疗均不起效，疾病发展快速。庆幸，医生大胆采用PDL1单抗的“I”药+紫杉醇的方案，为患者扭转危重局势，并在10个月内达到了完全缓解的状态，使用2年，CR保持，临床奇迹！是免疫时代带给我们的生存奇迹！“I”药的该方案也提供给国内三阴乳癌患者参考。希望更多的患者能复制该案例的成功。 参考文献： Complete Response of Chemo-Refractory Metastatic Metaplastic Breast Cancer to Paclitaxel-Immunotherapy Combination  |
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