1 人工髋关节置换术 精细的术前准备是手术成败的决定因素 每台全髋关节置换手术之前至少需要回答以下问题:
如何制定手术方案? 1.怎么样才是一个接近完美的初次全髋置换?
2.如何设计一个完美的髋关节置换? 入路选择,后外?前侧?前外?
2 人工髋关节置换术四步曲 髋关节术前计划 髋臼侧操作 股骨侧操作 术后影响学评估 1.术前评估: 如何从一张普通骨盆片中获取足够信息 中心边缘角(CE角): 髋臼外上缘到股骨头中心连线与垂线所成之角,正常20°~30°,DDH患者此角变小,反应股骨头旋转中心移位程度,小于20°提示先天性髋臼发育不良。 Sharp角: 在骨盆正位片上,双侧泪滴下缘连线与泪滴下缘至髋臼上缘连线的夹角,正常值为33°~38°,此角大于40°提示髋臼发育不良。 髋臼指数: 成年人则为髋臼外上缘到髋臼窝中心连线与水平线夹角。髋关节结构和发育状况的一个重要判断指标。正常髋臼指数为20°~25°,大于25为髋臼发育不良。 髋日深度: 骨盆正位片,耻骨联合上缘与髋臼外上缘连线至髋臼底的最大距离即为髋臼深度。正常成人:男13(7-18)mm,女12(9-18)mm,临床上常与CE角配合使 用表示骨髋臼发育程度。 髋臼覆盖率: 股骨头受髋臼覆盖部分的横径(A)除以股骨头的横径(B),即为髋臼覆盖率,其正常值应大于075。判断股骨头移位情况。 髂坐线 Kohler line:从坐骨切迹外侧到闭孔内侧。实际反映髋臼底部(中央部、内壁)的缺损深度及范围。髋臼窝超过髂坐线内侧称为突出。 泪滴组成:外侧有髋臼最下部和前部组成,内侧有髂骨四边形骨面的前部组成。呈U形或泪滴形者表明髋臼窝底部骨质较厚,线条形者骨质菲薄,反应底部壁厚度骨量存留。 髋关节置换的几个基本概念: 外展角、前倾角、颈干角,联合前倾角:
伸髋0°,屈膝90°,大腿与地面平行,内旋使得股骨头假体缘与内衬缘平行,此时小腿与水平面所成的角度(髋关节内旋的角度)即为联合前倾角。 股骨头旋转中心: 股骨头旋转中心的上移、内陷等都将造成软组织平衡丟失,应力分布的改变,如旋转中心上移将造成外展肌力臂显著减小、髋臼压力增大、磨损松动增加等。尽量实现旋转中心的解剖重建,特别是对于DDH患者应力争将髋日建在解剖位置,并尽量保证合适的外展角、前倾角、足够髋臼包容性与骨性接触、髋臼底应紧贴 Kohler’s线,髋臼下缘基本与泪滴下缘持平。 偏心距( offset):
如何恢复增加偏心距:
股骨假体分型与临床手术方案选择:
髋臼三柱组成:髋臼假体稳定性最重要靠前后壁“夹持”力量稳定。 术前评估——髋臼侧评估: 髋中心内移程度和泪滴骨溶解程度:实际反映髋臼底部(中央部、内壁)的缺损深度及范围。 “Ⅰ度”旋转中心在Kohler线外侧 “轻度泪滴溶解”外侧缘少量股缺失 “Ⅱ度”Kohler线与骨盆内侧皮质处 “中度泪滴溶解”指外侧缘完全缺失 “Ⅲ度”旋转中心移至盆腔内 “重度泪滴溶解”外侧缘与内侧缘都有股缺失 术前评估——髋臼磨损或缺损程度 ParproskyⅠ型:极少量骨量丢失,髋臼壁磨损、变形,髋臼承重结构及前后柱完整,髋关节旋前中心无移位,也就是腔隙性缺损。 处理原则:不需要特殊假体或工具的准备,手术相对简单。 ParproskyⅡa型:指中等骨量丢失,旋转中心上移<3cm,髋臼顶部结构完整,髋臼环不完整但能支撑髋臼杯半球结构。 ParproskyⅡb型:指中等骨量丢失,旋转中心出现上移及内移,移位<3cm,髋臼上缘有缺损,髋臼缘不完整,但前后壁能支撑髋臼杯半球结构。 ParproskyⅡc型:指中等骨量丢失,旋转中心内移,移位<3cm,髋臼内侧壁骨缺损,前后柱完整,髋臼缘不完整,但前后壁能支撑髋臼杯半球结构。 ParproskyⅡ常见处理方法:
Parprosky Ⅲ型:髋臼壁出现>50%面积缺损,髋臼环也有明显破坏,对于中央部而言往往突入骨盆内,对于前壁而言则破坏到前柱,后壁则破坏到后柱(旋转中心上移>3cm) 处理方法:
股骨模板测量:
髋臼模板测量:
做完以上工作之后,我们即可以了解到:
术前评估——合并疾病评估与处理 高血压:
糖尿病:糖尿病控制目标:尿糖、尿酮阴性,血糖控制8-10mmol/L,血糖平稳。 心脏病:
详细术前评估——常见疾病与处理 肝、肾功能:
肺功能:
详细术前评估——手术耐受性评估: 美国麻醉医师协会(ASA)病情分级
注:Ⅲ级病人麻醉有一定风险性,应做好麻醉前准备及防治并发症,Ⅳ病人危险性很大,围麻醉期随时有意外发生可能,需做好抢救准备。 手术难点:
2.髋臼侧操作: 患者体位注意事项:
手术入路选择: 手术者最熟悉的入路即为最佳手术入路,如图所示为最常用的体位及入路。 下面主要从后外侧入路进行讲解: 后外侧入路——髋臼显露 髋臼拉钩位置放置:
髋臼准备——四要素 缘 角度 深度 中心 髋臼准备——缘 如何寻找髋臼“缘”
寻找到髋臼“缘”有何意义?
股骨头直径与臼锉及髋臼假体的关系(大致尺寸) 髋臼准备——角度 先垂直于髋臼窝方向,到达髋臼底,在沿髋臼方向外展35-45°并前倾15-20°,逐渐增大的髋臼锉进行磨锉。 髋臼准备——深度(打磨成同心圆) 探查出“真髋臼”的位置 研磨至“真髋臼(马蹄窝)” 磨平马蹄窝,呈现“腮红征” 髋臼准备——“旋转中心”和“深度” 如何确定髋臼“深度”?
髋臼假体安装: (侧卧位从上往下看) (从后往前看)
从手术位置判断臼杯位置:
髋臼螺钉的放置区域: 安放位置大多选择在上图红色阴影部分(后上区)。 3.股骨侧操作 股骨截骨
开口位置可以决定股骨颈前倾角方向:
——开口偏前,减小前倾角; 开口位置大多都位于梨状窝。开口后清理梨状窝软组织,尽量靠后外放,逐级进行扩大。 术中下肢长度控制:
如何调整下肢长度?
试模复位,假体稳定性判断: Shuck试验(牵开试验):软组织张力(关节间隙5mm合适或50%股骨头半径) 前侧稳定性:伸直位——外旋位检查 后侧稳定性:屈曲位——内旋位检査 多数情况下,髋关节屈曲90°、内收20°及内旋50°时都应当是稳定的。 常见不稳定的原因:
解决方案:
大多数情况下,髋关节置换需要在稳定性和假体长度之间做出一些妥协,首先必须保证稳定性,然后再恢复下肢的长度。做完手术之后,需要对髋关节的外形进行修复。 全部缝合后测试缝合力学强度,用拉钩或者手指强力牵拉后侧修复组织,联合腱和关节囊缝合部位不会撕裂,用力牵拉完全可以带动整个骨盆活动及下肢活动。 4.髋关节置换术后评估 术后评估内容:
肢体长度:
髋臼角度:外展角在35-45°之间,前倾角在15-20°之间; Pradhan法测量:髋臼假体前倾角在X线片上标记髋臼杯口形成椭圆的最大直径D,在最大直径的1/5处标记点M,经过点M做最大直径的垂线并与椭圆相交于两点A、B。测量最大直径D和点M到点A或B的距离P,则髋臼前倾角为 髋臼位置:恰好贴近泪滴外侧缘,臼杯缘应位于髋臼内外侧壁之间; 髋臼假体位置评估: Hubard法:
股骨假体评估:
注意:部分假体自带前倾角(绝大多数不带),术中应予注意,以免术中再前倾放置引起前倾过度。 手术中常见问题:
问题:旋转中心上移外移,没打在真臼上。 原因:可能没找到马蹄窝,横韧带,磨挫上移。 3 小结 一个接近完美的初次全髋置换需具备:
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