王清任论血瘀

　　　摘自《李建民教授博客》

（一）血瘀证的证候特点及辨证规律

王清任依据临床观察以及用活血化瘀方药治疗的验证，提出了血瘀证辨识要点是：

1、疼痛。如“眼疼白珠红”、头痛、胸痛、肚腹疼痛、痹痛、少腹积块疼痛等。

2、包块。如肚大坚硬成块、小儿痞块、肚大青筋、少腹积块等。

3、皮肤粘膜青紫。如紫癜风、青记脸、牙床紫等。

4、神志改变。如瞀闷、平素和平，有病急躁、无故爱生气、癫狂及夜睡梦多或夜不能睡等。

5、发热特点。有“午后潮热，至晚尤甚”者；有“身外凉，心里热，故名灯笼病”者；有“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧”或“惟日落前后烧两时，再轻者，或烧一时”等规律。

6、久病多瘀。对年久日深，病程迁延的病症，如耳聋年久，久泻百方不效者等，每以血瘀论治。

7、怪病常有瘀血。如“胸不任物”或“胸任重物”，“食从胸后下”，“交接病”、白癜风、紫癜风、紫印脸、青记脸、妇女干劳、男子劳病、半身不遂等，“自古无良方者”，按血瘀论治，每获良效。

(二)血瘀证的治法和方药

　　中医学对血瘀证的认识甚为久远，早在《素问·腹中论》曾创制了四乌贼骨一芦茹丸而治血瘀证，汉代张仲景在《金匮要略》中专门论述了瘀血证，又提出了“瘀血”、“蓄血”、“干血”等病名，又创制了下瘀血汤等名方以治瘀血。宋代杨士嬴在《仁斋直指方》中提出了“气者，血之帅也”的论述。元代朱丹溪在《丹溪手镜》中，明确提出了“治血用行气，治气用行血”之论。明代的李中梓在《医宗必读》中又进一步指出“血实则瘀，轻者消之，重者行之，更有因气病而及血者，先治其气；因血病而及气者，先治其血。”可见历代医学家对血瘀证都非常重视，而且都各有治法。这些学术的积累，对王清任血瘀的论治有着重要的启导与参验价值。他正是站在这个高起点上，又结合自己的解剖知识和临床经验，把活血化瘀的治法更丰富、更系统，使其有本质的提升。王清任以他创立的活血化瘀治法揭橥了其理论的成熟和活血化瘀学派的竚立。

　　在这方面，他远迈前人，中国中医研究院陈士奎、孙怡两位研究员，据《医林改错》一书，归纳总结了王清任的“活血化瘀14法”，各法适应证、代表方剂及使用要点如下：

1、分部逐瘀法。王清任依解剖部位辨证血瘀，“立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。”而针对少腹血瘀或胞宫血瘀又立少腹逐瘀汤；针对痘疮“皆是瘀血凝滞于血管”而立通经逐瘀汤治疗；针对“气血凝滞脑气”设癫狂梦醒汤、会厌部血瘀立会厌逐瘀汤等。用方时还选择不同的引经药，精心配伍，使药物直达血瘀病所。如通窍活血汤选用麝香、老葱、生姜等辛香透窍之品；血府逐瘀汤选用柴胡、桔梗引药上行以治胸中血府血瘀；膈下逐瘀汤意在专治膈下肝脾部位之瘀血，故选用乌药、香附等舒肝理气药配伍。少腹逐瘀汤中选用小茴香、肉桂配伍以温通下焦；会厌逐瘀汤中用桔梗，则引药上行直达会厌等。这种分部位、立专方，治疗血瘀证之法，是他临床经验的结晶，是对前人的一大突破。

2、补气活血法。针对气虚血瘀证，将补气药与活血药有机配合，创立补气活血法。使气足而血活，补气以活血，且化瘀而不伤正，补气而不留邪，达到“周身之气通而不滞，血活而不留瘀，气通血活，何患疾病不除”（见《医林改错·黄芪赤风汤》）的治疗目的。如补养还五汤、黄芪桃红汤、助阳止痒汤、止泻调中汤、足卫和荣汤、黄芪赤风汤等，均宗此法而创制，有效地用于不同病因所致气虚血瘀证治疗。

3、通窍活血法。窍者，乃指五官七窍、毛窍、心窍等。若窍道瘀阻，气血不行，每致五官、皮肤毛窍、心窍闭塞不通而为病，而皮肤毛窍血瘀所致“毛发脱落”“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨”等；眼窍血瘀之患“眼疼白珠红”；鼻窍血瘀之患“糟鼻子”；耳窍血瘀之患“耳聋年久”；口窍血瘀“出臭气”；等。王清任对此类疾病颇有发明，熔辛香开窍法与活血化瘀法为一炉，创通窍活血法治疗之。

4、解毒活血法。这是他为霍乱吐泻、天花等传染病，提出“活其血，解其毒”治疗原则，将解毒法与活血化瘀法结合起来，创解毒活血法，如治疗霍乱上吐下泻的解毒活血汤、治疗天花的通经逐瘀汤，均属此法的代表方剂。为中医药学治疗瘟毒所致的急性传染病开辟了新疗法。

5、清热化瘀法。针对血热而瘀之病机，将清热法与活血化瘀法结合运用。如治疗“瘟毒烧炼”气血凝滞所引起的霍乱、天花，即选用了清热解毒药与活血化瘀药相配伍；而对于瘀久化热者，如积块日久、小儿痞块等出现瘀热，可选用清热凉血化瘀法；膈下逐瘀汤所用丹皮、赤芍之类，即寓清热凉血化瘀之意。

6、理气活血法。本法是中医药学传统治法，历代医家均有阐发。王清任的贡献在于：他巧妙地将舒肝理气药与活血化瘀药配伍，创制了血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、癫狂梦醒汤等，使理气活血法的临床应用更加扩大。

7、回阳化瘀法。本法系王清任抢救霍乱吐泻引起的元气衰竭、阳衰血瘀之危症时，创造性地将回阳救逆法与活血化瘀有机配伍而成，他在《瘟毒吐泻转筋说》中曰：“此症得之最速，伤元气最快，……如见眼胞塌陷，汗出如水，肢冷如冰，此时无论口干舌燥，大渴饮冷，一时饮水数碗，放心用姜附回阳汤（即急救回阳汤），一付可夺命。”显示了他丰富的临床经验，在当时历史条件下，凭其经验，针对“阳衰血瘀”之病机，融温阳与化瘀为一体，救治重危急症，确实高人一筹。正如他自己所说：“此法非浅医所能知也”。验之于今，现代医学对休克出现弥漫性血管内凝血者，所采用的抗凝剂等，仍没有超越百年前王氏所创的“回阳化瘀”法治疗思想。本法的创立，是对祖国医学关于危重急症治法的重大发展与创见。

8、攻下逐瘀法。本法是将通里攻下法与逐瘀活血法相结合而成。通过攻下通里，使瘀血邪毒从肠腹排除。如《医林改错》列举的“加味止痛药散”、“古下瘀血汤”等，均为本法的代表方剂。

9、温中活血法。系将温中健脾法与活血化瘀法结合运用之法。如王氏创制的止泻调中汤，即选用黄芪、党参、白术、附子、良姜、官桂等温中健脾药与当归、川芎、红花、白芍等活血养血药相配伍。

10、滋阴化瘀法。病久、瘀久皆易伤阴，特别是瘟毒感染之热性病，由于“瘟毒烧炼”更易伤阴，引起血瘀阴伤之症，王氏将活血化瘀法与滋阴养血法灵活结合，创滋阴养血化瘀法，如会厌逐瘀汤中的生地、玄参、当归；古开骨散方用龟板、当归等，均属此法的运用。

11、通痹逐瘀法。王氏认为风寒湿热之邪“入于血管，痛不移处”，当属血瘀。此时若“总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活”（《医林改错·痹症有瘀血说》）。因此用温热发散、利湿降火或滋阴等均难收效。故创制了活血化瘀与祛风除湿法相结合的通痹逐瘀法治疗痹证，意在疏通经络，使气通血活，“血行风自灭”，“血行湿亦行”，以提高痹证的疗效。

12、温经化瘀法。血遇寒则凝泣。对于经脉虚寒，气血瘀阻，既要温经散寒，又要化瘀以通经，才能标本兼治，相辅相成。王清任取《金匮要略》温经汤合《和剂局方》失笑散加减化裁，成为温经化瘀有效之方。

13、活血化痰法。气郁则血瘀，气郁湿亦聚。情志郁结，不但可以导致血瘀不行，且可导致湿聚痰生，往往形成痰瘀互结为患；若痰瘀互结蒙心滞脑，亦可引起情志病症，如癫狂证等。王氏认为“气血凝滞脑气，与脏腑气不接”是癫狂证的主要病因，因此，创立了综合运用活血化瘀、理气解郁、祛湿化痰诸法。针对痰瘀互结凝滞气血之病机的癫狂猛醒汤，治瘀、痰、气三者交阻为患的癫狂证，这是他对中医痰证和瘀血证的突破。

14、化瘀调神法。如王氏创制的足卫和荣汤，除用补气活血药物外，选用酸枣仁一味养血调神定惊，治痘后气虚血瘀所致抽风等证，即将活血化瘀法与养血调神法结合运用，独具风格。