射血分数保留的心衰（HFpEF）已成为心力衰竭的主要表现形式，占心衰人群的近一半，而且随着现代诊疗技术的应用和人口预期寿命的延长，其发病率呈上升趋势，HFpEF的治疗也是近年来临床研究的热点。 一. HFpEF定义 2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南明确提出HFpEF的诊断标准：出现心衰症状和（或）体征，左室射血分数（LVEF）≥50%，利钠肽水平升高并至少存在以下一条附加标准，① 相关的结构性心脏病：左室肥厚（LVH）和（或）左房扩大（LAE），② 心室舒张功能不全。 二. HFpEF诊断 2019年ESC共识建议提出HFpEF的诊断流程，分为以下四个步骤。 第一步：初始评估 第二步：基于超声心动图及利钠肽的HFA-PEFF评分 第三步：功能测试 运动负荷超声心动图、静息或运动时有创血流动力学监测，具体方法如下图。 第四步：病因诊断 确定HFpEF病因，特别是一些罕见病因，如重金属中毒、辐射、激素、营养性疾病等，流程如下图。 三. HFpEF治疗策略 1. 2016 ESC心衰管理指南推荐 对于HFpEF治疗，2012年和2016年ESC指南并没有给出令人信服的可降低HFpEF患者患病率和死亡率的治疗措施。 2. 2018中国心衰诊疗指南推荐 对于HFpEF治疗，目前还未找到真正降低这些HFprEF患者死亡率和再住院率的方法，适用于HFrEF患者的经典治疗方案并不适用于HFpEF患者，应及时处理HFpEF患者的合并症。 3. HFpEF领域随机对照试验 RAAS抑制剂的试验结果均为阴性。虽然试验结果均为阴性，但这些研究在设计、结果、临床意义等方面仍有诸多值得探讨的地方。 四. 新型药物治疗探索：沙库巴曲缬沙坦疗效评估 1. PARMOUNT研究 在为期12周（扩展研究阶段为24周）、随机、双盲、多中心、平行组、活性药物对照研究中评估沙库巴曲缬沙坦200 mg或160 mg BID对HFpEF患者的有效性和安全性。308例随机分组，主要终点是治疗12周后NT-proBNP较基线的变化。 研究显示，沙库巴曲缬沙坦组患者左室心肌应变能力显著改善，NT-proBNP降低，左房容积缩小。
2. PARAGON-HF研究 这项随机、双盲、活性药物对照试验旨在验证如下假设：与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦可减少心衰总住院和心血管死亡的复合终点。
研究显示，在HFpEF患者中，沙库巴曲缬沙坦未显著降低心衰住院率和心血管死亡率，主要终点风险的降低主要由心衰住院减少而驱动。
次要终点指标中，沙库巴曲缬沙坦组NYHA分级和KCCQ评分改善，肾脏获益优于缬沙坦组。
五. PARAGON-HF研究对于心衰疾病管理的启示 心衰作为一种复杂的综合征，42位心衰专家在《欧洲心脏杂志》发表共识联合呼吁，依据LVEF进行心衰分类及管理的模式存在严重的局限性。 1. 心衰存在共性特点：均有神经体液过度激活及心肌纤维化 ① LVEF测量方法之间存在实质性的差异； ② LVEF切点是任意的，缺乏明确的病理生理机制来确定切点； ③ 在心衰病程中会出现双向LVEF转换，这可能导致患者被误分类，错失适当治疗； ④ 按照LVEF分类，心衰的共性容易被忽视： ·无论LVEF如何，收缩期和舒张期心肌功能异常在心衰患者中经常并存，并导致心衰； ·所有心衰表型中都存在神经体液过度激活，理论上都需要神经内分泌拮抗治疗； ·心肌纤维化在左室重构中起主要作用，与LVEF无关，存在于整个心衰谱中。 2. 心衰是一种异质综合征：整个疾病谱的表型之间存在明显重叠
① 心衰是一种异质性综合征，功能和结构在疾病进展过程中以患者特有的方式发生动态变化，共同创建了连续表型的心衰疾病谱； ② 每一种心衰表型都是患者特定病情轨迹的结果，在心衰谱中LVEF变异与左室舒张末期容积呈非线性关系； ③ 整个疾病谱的表型之间存在明显重叠，未来仍需更多研究探索。 六. 小结 1. HFpEF病因复杂，发病机制尚未明了。 2. HFpEF诊断须结合临床及检查结果，2019年ESC共识给出的四步法可应用于临床。 3. 至于HFpEF治疗，尚未找到可降低死亡率及再住院率的有效药物，要积极预防，控制血压，治疗合并症，必要时可应用利尿剂缓解症状。 参考资料 汪芳. 射血分数保留心衰的治疗：后ESC的启示. 长城会2019. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 心在线 专业平台专家打造 编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍 |
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