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喉全切除术( otal laryngectomy)最早由 Billroth在1873年完成，尽管后来随着喉癌外科学的不断发展，越来越提倡保留功能的喉部分切除术，但对于较晚期喉癌，喉部分切除术不能达到根治性切除的目的，对于这类患者喉全切除术仍然是主导术式。喉全切除术常不止局限于喉的切除，一般尚须同时切除舌骨及会厌前间隙组织。有时甲状腺一叶或两叶及颌下腺、部分带状肌等也须同时切除，故喉全切除术通常是超过整个喉范围的手术。1、一般手术前常规准备，高血压患者需要监测和控制血压，糖尿病患者需要监测并控制血糖。术前3天停用抗血小板凝集药。2、术前喉部活检有助于明确病理诊断，电子喉镜检查可以充分评估肿瘤的表面范围及声带的活动情况。CT和MRI扫描有助于判断肿瘤对声门旁间隙、甲状软骨、喉旁软组织及气管的浸润。同时还有助于了解有无淋巴结转移，确定是否同时行颈淋巴结清扫术。1、麻醉：通常采用全身麻醉。根据肿瘤范围可以先在局部麻醉下行气管切开术，若声门下受侵较多，则选用低位气管切开为宜。随后，自气管切开口插入带气囊的麻醉套管进行复合麻醉。或者在全身麻醉成功后行气管切开术，术中须更换带气囊的气管套管。3、切口：切ロ方法很多，一般有颈前正中垂直切ロ、“T”形及“U”形切口等。根据术者的习惯或肿瘤有无喉外侵犯或颈淋巴结转移而定。颈前正中垂直切口是笔者所在科室较常使用的切口方式。同时切开皮肤及颈阔肌，分离皮瓣上至颏下，下达胸骨上切迹，外侧显露带状肌外侧缘即可(图16-5-1)。4、切除舌骨：沿白线分离带状肌，紧贴舌骨离断舌骨下肌群，断端缝扎止血。使用电刀在舌骨骨膜下分离，自中间向两侧切断舌骨上肌群，充分显露舌骨，将舌骨体或整个舌骨切除。切除舌骨有利于手术野的充分显露，便于处理会厌前间隙及缝合咽壁切口。切除舌骨后应将舌骨上肌群的筋膜缝合，防止术后肌肉断端渗血。5、钝性分离甲状腺峡部并于正中切断，甲状腺断面可采取缝扎的方式充分止血。紧贴气管表面向两侧分离甲状腺左右叶，充分显露颈段气管(图16-5-2)6、切断喉部附丽肌肉并松动喉体，在“斜线”下方切断胸骨甲状肌，将其断端自喉外分离，此处可使用超声刀，减少断端出血。沿甲状软骨后缘，将咽下缩肌自甲状软骨膜附着处切断。切断甲状软骨上角，然后仔细地将梨状窝黏膜从甲状软骨背面分离。在甲状舌骨膜处分离时应该注意妥善结扎并切断喉上动脉。避免术后出血。7、切除喉部习惯采用自下向上分离法，根据肿瘤声门下侵犯的情况，选择切断气管环的部位，前提是要留出足够的安全缘。同时，切断时注意不要伤及食管前壁(图16-5-3)。离断后将断端向前提起，分离环状软骨板背面的环后黏膜(图16-5-4)。从受侵犯较轻一侧进入下咽腔，尽量保留健康的梨状窝黏膜，随后在构状软骨间切迹处横行剪断环后黏膜，向上紧贴杓会厌劈切向会厌谷，平行于会厌根部切开咽腔前壁。喉全部取下检查黏膜断面，如有活动性出血，应予以结扎（图16-5-5）。如肿瘤广泛侵犯声门下区者，也可以采用自上向下的分离法。8、缝合下咽黏膜：采用间断内翻褥式缝合，创口的黏膜边缘必须向内翻向咽腔，腔内 打结，针距2～3mm。咽壁缝合不可过密，也不可过紧，以免发生贫血性坏死。随后再行黏膜下间断缝合加固，缝线应与第一层缝线错开。将颈前带状肌残端与舌骨上肌群的筋膜缝合覆盖在咽壁上。缝合时注意不要残留死腔，可以减少术后咽瘘的发生(图16-5-6)。 9、缝合气管断端：在胸骨上窝上方做一圆形切口，切缘皮肤与气管断端缝合，缝合时应防止气管软骨断端裸露，减少感染及肉芽形成，可避免造瘘口狭窄。10、置放引流管：在两侧颈前带状肌深面各放置引流管1根，留置时间根据分泌物的量和性状来决定，建议至少留置48小时。术后需观察伤口有无活动出血，并及时给予止血处理。观测呼吸情况，及时清洗内套管，保持套管通畅。同时需监测体温，观察伤口情况，包括有无红、肿、热、痛的改变，如有感染迹象，需要及时打开伤口，通畅引流，并使用敏感抗生素。1、出血：术后12小时内伤口活动性出血，需根据情况进行填压止血或者重新打开伤口，进行血管结扎止血。手术后晚期出血，多由于感染引起，可能出现致命性大出血，需要特别注意。2、感染：术后伤口感染可采取如下预防措施：①加强抗生素的应用；②纠正相关内科疾病如糖尿病及贫血等；③缝合时不留死腔，减少血肿形成；④充分引流，减少局部积液。感染的处理首先需要打开伤口，其次是清除异物及坏死组织，最后是充分引流。3、咽痿：是喉全切除术后比较常见的并发症，可能由于以下原因引起；①咽壁黏膜切除过多，缝合时黏膜彼此牵拉张力太大；②咽壁切口缝合过稀疏或过紧密；③皮瓣与咽壁间存有死腔，引流管放置不当或堵塞，渗出物潴留，继发感染；④术前大剂量放射治疗，影响黏膜或皮肤愈合，增加创口致病菌感染的机会；⑤术后营养支持治疗不充分导致咽瘘发生率增高。咽瘘多发生在术后5～10天，少数病例可发生在10天以后，开始表现为局部皮肤红肿触痛，常伴有体温升高。一旦发现咽瘘，应将伤口充分打开，清除创面的坏死组织，彻底引流，加强抗感染和支持治疔。绝大多数咽瘘均可在1个月内自行愈合，无须手术修补。对于大的咽瘘，长时间未愈合者，可考虑手术修复。4、气管造瘘口狭窄气管造瘘口可能由于肉芽组织赘生，瘢痕过多，而造成狭窄。术中缝合时注意皮肤和气管断端严密缝合，避免气管软骨裸露。一旦出现狭窄可行手术重新扩大气管造瘘口。5、下咽狭窄：一般由于肿瘤范围较大，下咽黏膜切除过多所致。轻度下咽狭窄，可行下咽扩张，而重度下咽狭窄则需手术矫治。
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