内蒙古某电业局关于“7•18”人身死亡事故调查处理的报告

tx_zxw 2019-11-10

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2019年7月18日，内蒙古某电业局修试管理处在处理三贵口110千伏变电站941电容器跳闸故障时，发生1起人身触电死亡事故，现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故经过

2019年7月18日，9时50分左右，内蒙古某电业局修试管理处郭某某、曹某某（死者）、马某、寇某某4人到达三贵口110千伏变电站处理941电容器跳闸故障，10时30分，变电站值长杨某许可941电容器电气试验工作。

10时33分，工作负责人郭某某组织召开班前会，交代工作任务和现场安全措施，强调电容器必须逐台进行放电。会后，郭某某等人准备工器具，曹某某用手触碰了B相02号单体电容器已熔断的熔丝，被剩余电荷电了一下，寇某某、马某对其行为进行了制止。10时35分左右，寇某某开始进行电容器放电工作，10时40分，完成A相电容器放电，当进行到B相02号单体电容器中性点侧放电时，寇某某听到对面发出“啊呀”一声，随即看到曹某某从电容器基础上退下来，靠坐在A相电抗器水泥基础旁。随后，郭某某、马某、寇某某等人立即跑过去查看，发现曹某某已触电，出现呼吸急促、双手抽搐现象。后将伤者立即送至旗医院，并在途中对伤者进行了胸外按压，11时50分左右，医院告知伤者经抢救无效死亡。

二、原因分析

(一）直接原因

工作班成员曹某某在已知B02单体电容器带电，且未完成941甲组B相电容器充分放电的情况下，登上电容器基础，左胸腹部触碰B02单体电容器熔丝，违章作业，造成触电，是造成此次事故的直接原因。

(二）间接原因

1.941电容器组B02单体电容器熔丝熔断，不平衡保护跳闸后，无法通过放电线圈放电，存在很高的剩佘电荷，残压较高，是造成此次事故的间接原因之一。

2.工作负责人郭某某，对单体电容器保险丝熔断没有完全放电，且存在较大风险的特殊作业点未严格履行安全监护制度，未及时发现并制止曹某某违章作业行为，是造成此次事故的间接原因之一。

三、暴露问题

(一）作业人员曹某某专业知识缺乏，个人业务技能水平不高。对电容器检修试验工作存在的危险点和安全风险认识不足，在未充分放电、未接地的情况下，违章冒险作业，“安规”执行不严肃；工作开始后，未请示工作负责人开展相关工作，在工作现场接打电话，工作纪律执行不严肃。

(二）工作负责人郭某某安全意识淡薄、责任心不强。未对需要重点监护的作业点进行有效监督管理，造成工作班成员曹某某失去监护；组织工作班成员在电容器设备区内召开班前会，没有正确履行班前会制度；工作班成员因故变更后，未办理工作人员变更手续，“两票”制度执行不严格；未正确安排使用放电棒进行电容器放电工作，作业指导书执行不到位。

(三）修试管理处安全技术教育培训不力。对职工安全教育培训工作没有达到入脑入心，未树立足够的安全意识及自我保护意识；对各类事故案例警示教育不到位，没有经常性开展事故案例反思和特殊作业项目专项培训；对人身触电急救培训不深入，触电急救基本原则没有深入全体作业人员脑中。

(四）内蒙古某电业局生产技术处对生产检修管理工作不深入、不细致。未全面落实“管业务必须管安全、谁主管谁负责”的安全管理要求，对局属生产工作管理不严、不细，对规章制度、标准、作业指导书的执行监督不严格。

(五）内蒙古某电业局安监处对生产作业现场综合安全监管不力，对各类不安全行为、存在的管理漏洞，没有及时发现并提出整改措施，安全监管工作不深入、不细致。

四、防范措施：

(一）深刻汲取事故教训。以此次事故为教训，举一反三，在全局范围开展安全生产大讨论、大反思，立即组织全体员工学习事故通报，组织各单位、部门结合召开专题分析会，深入剖析安全生产中的薄弱环节及问题，落实相关防范措施，坚决遏制安全生产事故。

(二）加强生产作业现场人身安全管控。坚持问题导向，全面开展生产作业现场人身安全管控工作，找准安全问题症结，制定有效措施，群查群防、立查立改，严格落实各项防人身安全管控措施。

(三）强化各级人员安全责任落实。加强各级领导干部、安全生产管理人员的安全思想认识、责任意识、法律意识，做到敬畏生命、敬畏法律、敬畏规章制度；突出抓好班组长、工作负责人、专责监护人等现场关键岗位人员的安全责任落实，强化全员明责、知责，履责、尽责能力。

(四）强化作业现场安全管控。严格执行“安规”、“两票”生产现场作业“十不干”工作要求，严格执行安全技术交底等安全管理规定，严格履行工作许可、工作监护制度，确保作业人员人身安全。

(五）加强特殊作业项目、特殊作业环境风险辨识。对电容器、电缆等存在较大剩佘电荷的检修项目，开展风险点辨识与分析，从装备配置、技术手段、作业流程等各方面制定针对性防范措施，降低特殊检修作业项目的安全风险。

(六）加强作业人员安全技能培训。对现场作业人员要从熟悉设备接线方式、构造原理，运行工况等方面开展有针对性技能培训，突出强化触电急救、设备原理构造等培训，提高一线人员业务技能和安全防护意识。

(七）加强生产专业管理深度。严格落实“管业务必须管安全”的要求，强化各类生产规章制度、标准、作业指导书的监督检查，严格“两票”制度管理执行。

(八）加大安全督查力度，杜绝习惯性违章。利用多种技术手段，加强作业现场安全监控，严格作业现场安全管理，加大习惯性违章行为处罚力度。

五、事故责任认定

依据公司《安全生产事故调查处理管理办法》“第5.11.4.4—般人身事故（四级人身事件）一次事故造成3人以下死亡，或者10人以下重伤者”的规定，此次事故定性为电力生产一般人身事故（四级人身事件）。

(一）修试管理处相关人员责任认定

1.工作班成员曹某某违章冒险作业，在已知B02单体电容器未放电并残存电荷情况下，擅自登上电容器基础，违反Q/GDW1799.1-2013《国家电网公司电力安全工作规程变电部门》第14.1.8条“未装接地线的大电容设备，应先行放电再做试验”的规定，对此次事故负主要责任。

2.工作负责人郭某某责任心不强，未能及时发现并制止违章作业行为，未严格履行GB26860-2011《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》第5.4.2条“督促、监护工作班成员执行现场安全措施和技术措施”的规定，对此次事故负次要责任。

3.高压试验二班班长李某某对电气试验工作组织、监督不到位，对班组成员安全思想教育、安全技术培训组织落实不到位，对此次事故负主要管理责任。

4.高压检修四班班长贾某某对本班组员工安全思想教育、安全技术培训组织落实不到位，对此次事故负同等管理责任。

5.工作班成员寇某某、马某对同一作业班成员互助关心不够，未能有效制止他人违章作业行为，对此次事故负连带责任。

6·修试管理处生产技术室主任王某、安全技术专责冀某某对修试管理处安全技术培训不深入、针对性不强，对此次事故负次要管理责任。

7.修试管理处分管安全生产和高压专业副处长杨某某既是业务分管领导又是工作票签发人，对分管工作组织、管理不到位，对高压试验工作安全性没有严格审查，并提出针对性意见，对此次事故负主要领导责任。

8.修试管理处处长杨某惠对本单位安全生产工作组织管理不力，对员工安全技术教育培训效果监督、检查不到位，对此次事故负领导责任。

(二）职能处室相关人员责任认定

1.局生产技术处检修主管张某某，对局变电检修专业管理不力，对此次事故负一定专业管理责任。

2.局生产技术处处长郭某某，对局生产专业组织管理不力，对此次事故负一定专业管理领导责任。

3.局安全督查大队电网安全组组员任某某，对局变电检修安全监督管理不力，对此次事故负一定安全监督管理责任。

4.局安监处检修安全主管魏某某，对局变电检修安全监督管理不力，对此次事故负一定安全监督管理责任。

5.局安监处处长刘某某，对局安全生产工作监督管理不力，对此次事故负一定安全监督管理领导责任。

6.局分管生产管理副总师，对局生产专业管理、监督不力，对此次事故负一定专业管理领导责任。

六、事故处理意见

为深刻吸取事故教训，依据公司《安全生产事故调查处理管理办法》、《安全生产工作奖惩考核规定》、《员工违规违纪行为处理规定（试行)》和内蒙古某电业局《安全生产工作奖惩考核规定》、《2019年度安全生产责任书》，按照“四不放过”及“尽职照单免责、失职照单追责”的原则，对相关责任人和责任单位处罚意见如下：.

(一）对修试管理处及相关人员的处理

1.中断修试管理处安全纪录，新纪录从2019年7月19曰重新算起。

2.取消修试管理处2019年评优评先资格和各项安全奖励兑现。

3.工作班成员曹某某对此次事故负主要责任，介于当事人已死亡，不再追究其责任。

4.工作负责人郭某某对此次事故负次要责任，给予留用察看一年处分，撤销副班长职务、取消工作负责人资格，并处以20000元经济处罚。

5·高压试验二班班长李某某对此次事故负主要管理责任，给予记过处分，并处以15000元经济处罚。

6.高压检修四班班长贾某某对此次事故负等同管理责任，给予警告处分，并处以10000元经济处罚。

7.工作班成员寇某某、马某对此次事故负连带责任，分别处以10000元经济处罚。

8.修试管理处生产技术室主任王某对此次事故负次要管理责任，处以10000元经济处罚。

9. 修试管理处安全技术专责冀某某对此次事故负次要管理责任，处10000元经济处罚。

10. 修试管理处分管安全生产和高压专业副处长杨某某对此次事故负主给予行政撤职处分，并处以20000元经济处罚。

11.修试管理处处长杨某惠对此次事故负领导责任，给予记大过处分，并处以20000元经济处罚。