膝关节僵硬的Zhao松解术（微创/小切口松解术）

切口入路

• 从髌骨外上极的近侧2cm开始，向大腿近侧方向做一个2-4cm的手术切口。

• 切开皮肤、筋膜层、股外侧肌和股中间肌纤维腱膜，直至股骨。

• 深层解剖上，该切口对应于股外侧肌和股直肌肌腱的交界处，略偏外侧。

▲手术切口

松解外侧支持带

• 用组织剪，从切口指向胫骨结节外侧，先在皮肤下做潜行分离，随后沿髌骨和髌韧带外侧缘剪开髌骨外侧支持带，直至胫骨结节外侧缘。

▲松解外侧支持带

• 轻度粘连的患者可能只做这一步松解就可以，接下来只通过手法松解就能够完成屈曲。该松解步骤造成一部分股外侧肌从髌骨解离，在整个松解过程结束后需要将股外侧肌与髂胫束分开，将解离的股外侧肌缝合至股中间肌肌腱。

松解股四头肌远端与股骨，重建髌上囊

• 将剪刀从切口伸入股四头肌肌腱与股骨之间(原髌上囊部位)，剪开股四头肌肌腱与股骨之间的纤维连接。

• 如果在切口近侧股四头肌与股骨仍有粘连，向近侧做相应松解。

• 但是向近、内侧的锐性松解要非常小心，需要紧贴股骨进行，并且适时更换骨膜剥离器等钝性器械，以免伤及股动脉。

• 另外注意紧贴股骨前缘松解，避免对股中间肌肌腱的损伤。

▲重建髌上囊

松解髌股关节、髌韧带与髌下脂肪垫

• 沿股四头肌肌腱与股骨之间刚刚建立的间隙，将剪刀伸入髌股关节，松解髌股关节。

▲松解髌股关节

• 髌股关节的粘连以周缘性粘连为主，由于粘连组织的封闭，以及股骨髁部骨质的隆起，有时准确探及髌股关节缝隙并不容易，需要边用手指探查边松解，盲目剪切会伤及股骨滑车或者髌骨软骨。

• 当髌股关节松解完成后，将剪刀弯弧向后，经髌股关节插至髌韧带后侧，松解开髌下脂肪垫与髌韧带。

松解内侧扩张部

• 将剪刀弯弧向上，斜行经髌股关节，抵住股内侧肌内下侧的扩张部，沿内收肌结节至髌韧带中部内侧缘，从关节内向外剪开扩张部直至皮下。

▲松解内部扩张部

• 内侧扩张部的松解不影响股内侧肌于髌骨附着的完整性。随后向内外侧推动髌骨，检查髌骨活动度。

• 如果活动度不佳，需要对支持带和髌股关节进一步松解。

松解支持带与股骨髁之间的粘连，重建内、外侧沟

• 将剪刀弧形朝后，紧贴股骨内髁松解内侧支持带/股内侧肌与股骨内髁，重建内侧沟。

• 随后将剪刀从肌肉切口伸至股骨外髁和外侧支持带之间，松解外侧支持带与股骨外髁，重建外侧沟。

▲重建外侧沟

• 对于伸膝装置挛缩不明显的患者，上述松解能达到目的。接下来再通过手法松解，解除其他屈膝影响因素、手法松解时手指伸入股四头肌肌腱下方探查，感知股四头肌肌腱的紧张度，如果屈膝不能达到120°，股四头肌肌腱张力过高，需要进入下一步松解。

远端解离股直肌肌腱

• 一般认为，在伸膝装置挛缩时，股中间肌的挛缩较股直肌的挛缩要严重，因为股中间肌直接受到骨折、手术、内固定等刺激。但是我们发现，严重的伸膝装置挛缩的病例，股直肌的挛缩幅度比股中间肌的挛缩幅度更大，并且对屈膝的影响更大，可能与股直肌跨度较大有关。因此我们建议先在髌骨附着部解离股直肌肌腱。

• 先在股四头肌肌腱表面做锐性分离，显露股直肌与股内侧肌交界，沿此交界纵行切开，结合原有股直肌肌腱外侧切开，分离股直肌肌腱。

• 股骨远端有过手术的患者，股直肌肌腱与中间肌肌腱层次不清，需要通过向近侧、远侧的探查以明确分离平面在股中间肌-股直肌之间。

• 一般用手指从内侧肌腱间切口探入，向近侧、前方能够明确探及股直肌肌腹，向远侧能探及腱膜走向髌骨表面(股中间肌肌腱附着于髌骨上极尖部)。

• 用牵引带向前拉起股直肌肌腱，在股直肌肌腱与股中间肌肌腱之间伸入剪刀，贴髌骨表面将股直肌肌腱于髌骨的附着处解离。

▲图1：从髌骨表面解离股直肌

▲图2：从髌骨表面解离股直肌后

• 随后屈曲膝关节，如果屈膝能够超过120°，则松解完成。在屈膝120°，将股直肌肌腱远端缝合在下方的股中间肌肌腱上即可，股直肌通过股中间肌肌腱传递动力。

• 以上松解步骤中，最关键的是不要将股中间肌肌腱从髌骨解离，否则会为后续手术带来困难。

近端解离股中间肌肌腱

• 如果股直肌肌腱解离后屈膝仍然不能达到120°，手法松解时探及股中间肌肌腱明显紧张，则需要解离股中间肌肌腱。

• 股中间肌从前、内、外包绕股骨，腱性部分位于前正中，较长，可达股骨中段，因此有较大利用价值。

• 沿股中间肌肌腱两侧纵行切开，用牵引带绑扎向远侧极度牵引。

▲绑扎牵拉股中间肌肌腱

• 将组织剪从股直肌、股中间肌间隙深入，弯弧向后，尽可能靠近侧剪断股中间肌肌腱。

▲于近端解离股中间肌肌腱

• 部分股外侧肌在外侧肌肉切口的内侧，需要从髌骨附着部解离。

• 随后行缓慢手法松解至最大屈膝角度。

▲手法松解至最大屈曲度

• 手法松解过程中，在股内侧肌深面探査，松解其他残余纤维条索。

股四头肌错叠成形

• 分别向远侧和近侧牵拉股直肌肌腱和股中间肌肌腱，屈膝90°，确定肌腱需要重叠的长度。

▲图1：分别向远侧和近侧牵拉股直肌肌腱和股中间肌肌腱

▲图2：确认股直肌肌腱和股中间肌肌腱需要重叠的长度

• 换伸膝位，将两肌腱按照测定的重叠长度重叠缝合。

• 一般将股中间肌肌腱置于后侧，股中间肌肌腱端后面所带脂肪组织和肌肉组织不予去除，以减少肌腱与股骨粘连的机会。

• 将股外侧肌与髂胫束分离开。在屈膝90°位，将所有从髌骨解离的股外侧肌部分缝合于股中间肌肌腱，以充分利用股外侧肌，降低术后伸膝无力的发生率。

膝后软组织松解

• 在膝关节前侧松解完成后，膝关节后侧软组织的松解可以经过后内和后外侧入路在关节镜下进行。

• 如果未掌握膝后软组织松解的技术，可以行以下的切开松解。

• 屈膝位，以关节线为中点，于膝关节后内侧做纵弧形切口(即伸膝位的纵行切口)，长约6cm。

• 依层切开，向后牵拉鹅足三肌和半膜肌，显露后内侧关节囊和腓肠肌内侧头。

• 于腓肠肌内侧头内侧纵行切开关节囊进入关节后内侧室，可探及膝关节后中央的后纵隔。

• 将后纵隔与后侧关节囊分开，切除后纵隔，贯通膝关节后内和后外侧室。

• 于股骨附着部，紧贴股骨，先解离后侧关节囊，随后解离腓肠肌内外侧头的纤维化部分。

• 当膝后关节囊有明显缩时可以改变松解次序，先解离后内侧的关节囊和腓肠肌内侧头，接着切除后纵隔并解离后正中的关节囊，随后解离后外侧关节囊和腓肠肌外侧头。

关节镜下清理

• 缝合切口后，进行关节镜检查，清理关节内松解下的软组织碎块，以及纤维化的髌下脂肪垫。

• 于大腿中段外侧尽可能远离关节戳创，置负压引流管。术后棉垫、弹力绷带加压包扎。

术后处理与康复

• 术后常规弹力绷带加压包扎，静脉用甘露醇减少渗出、水肿。

• 术后第一天即开始弯曲度训练。活动训练以俯卧位被动屈膝为主。每天2~3次，每次30~60min。

• 未行股四头肌错叠成形者，术后尽早屈膝超过90°。

• 行股四头肌错叠成形者，术后3周屈膝超过90°，术后6周屈膝超过120°。

• 在术后6周，活动度基本恢复后（屈膝达到120°）。开始伸膝肌力训练。