 简明舌脉要诀，学会这些辨证也没那么难！导读：脉看虚实，舌看寒热，再兼问闻参机变，辨证也就做到心中有数了。 谈舌脉象在辨证中的运用 周仲英谈中医临床四诊技巧(一)望诊包括神色形态几个中心内容，但尤以色诊、舌诊为重点。 初涉临床时往往会强调问诊为四诊的第一位，难以领悟望诊的精义，超越语言表达所提示的信息，久经实践则渐能感悟到“望而知之谓之神”确非诳语，而“五色诊”的启示，尤胜于望神情、形体、动态。 1．色诊 亦称“五色诊”。以观察面部的色泽为主，其它部位也可类推。观察面部色泽的荣枯，可以测知脏腑气血的盛衰，因为十二经脉气血皆上注于面，在病理情况下也有其相应变化。不论五色如何，分辨其善恶的共同基本特点是：善者明亮、含蓄、润泽──表──浮泽；恶者晦暗、暴露、枯槁──里──沉浊。 同时，还当进一步联系八纲辨证，掌握病变的不同性质。例如： 气虚──晄白 虚 白 血虚──淡白 实──苍白──寒实 实──面目红赤 赤 虚──两颧潮红 寒──青苍 青 热──青赤 明亮──湿热(阳) 实 黄 晦滞──寒湿(阴) 虚──萎黄 灰黑暗淡──阳虚 虚 焦黑瘦削──阴虚 黑 黑而带黄 实 阴盛寒实 青黑相兼 《素问·五脏生成篇》根据面色判断病人的吉凶善恶，指出“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鸟羽者生”；“青如草滋者死，黄如枳实者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。颇为具体切实。 在特殊情况下，还可根据脏腑在面部的分属，结合五色的不同，以测知某一脏腑的病变，及其相互之间的生克顺逆，但应以面部整体色泽为主，分部察色为辅，不可机械对号，确有特异表现者可参合辨析。《内经》对面部分候五脏的具体方法有二，《素问·刺热论》以额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。似较《灵抠·五色》分候法为简要可凭。 望目，也是望面时值得重视的一个方面。既要看两目有神、无神，明亮、浑暗，还要注意其病理特征。目胞浮为风邪犯肺或脾虚湿蕴，目胀睛突为肝经火郁、痰瘀阻络，斜视为风火，直视、上视为痰瘀上蒙神窍，两侧瞳孔大小不等为颅脑水瘀，目睛色青而视物转动灵活多属肝旺体质，目赤充血多属心肝火盛，两目深黄多为肝胆湿热，目睛及眼脸淡白少泽多为血虚，目眶暗黑者多属痰瘀、肾虚，目睛内眥见黄色瘤斑者为痰浊瘀结，视歧、目荒荒为肾虚精竭或痰瘀饮逆。 2．舌诊 舌诊主要是观察舌体的舌质、舌苔、形态及其润燥。由于五脏之脉皆络于舌，赖气血津液上输濡养，故通过舌诊可以直觉观察到病变所属脏腑的虚实，气血的盈亏，病邪的性质及浅深。望舌苔要注意苔色和舌质的变化。舌质淡红为平人；淡白为气血亏虚；红绛为热盛伤阴；青紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分，白苔主表、主寒。薄白而润为常人；薄白而干为表证津伤；薄白而滑为寒湿；厚白为湿浊、痰饮、食积；腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里，主热，薄黄为邪热未盛，初传入里；黄腻为湿热内蕴或食积化热；黄而粘腻为湿浊痰热胶结；黄而干燥，甚至焦黄者为燥热伤津；淡黄润滑者，多为湿蕴痰聚。苔灰黑，质干者主里热，质润者主里寒；白腻灰黑，舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮；黄腻灰黑为湿热久蕴，焦黑干燥为热极津枯。 与此同时，还要观察苔质的润燥，以测知体内津液盈亏和输布情况。 临证对舌诊的辨析，还应注意以下几点： (1)根据外感内伤两类病种，分别掌握其重点。 外感急性热病：重在观察舌苔，以了解病性的寒热，邪正的消长进退。 内伤慢性杂病：重在观察舌质，以了解脏腑气血虚实，证候特征及病机的属性重点。 (2)同一舌苔，在邪正虚实寒热方面，有轻重深浅的差别，例如：舌苔白腻病属寒湿，但白腻的程度悬殊甚大，必须依此判断湿邪的轻重；同一黄腻舌苔，病属湿热，如深黄厚腻者为湿热深蕴，中部聚积成腐者又有夹滞之候，若干燥少津，已有伤阴之机。 (3)判别病机属性真假：同一黑苔，如黑而润滑者为阴寒内盛，有水极似火之势；若黑而燥裂有刺者，又为热极之证。 (4)注意病机的错综夹杂：如舌苔黄白相兼或底白罩黄者多为寒热错杂，或温邪由表初传入里，表里同病之候。舌质光淡少津者，多为正虚气阴两伤之象。 (5)舌面五脏分候法的鉴别：一般以为“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”(《笔花医镜》)。临证虽有参考价值，但不可机械。 概而言之，则与心胃病变关系密切，因舌为心之苗，观舌尖部位的色质，多能显示心经的病候；舌为胃镜，舌苔是由脾胃之气上蒸而生，故观苔之色质，多能显示脾胃的病候。至于肺的分属部位虽无明确界定，如结合《伤寒指掌》胃经分候法，似当界于上脘舌尖与中脘舌中之间，上脘病涉心肺，中脘则关乎肺胃。 他如舌苔因食物染色而改变者，尤须加意了解，慎防由此误诊，导致辨证失当。 观察舌体形态，亦是重要的一环。察老嫩以辨邪实或正虚；视胖瘦以辨是阳虚、水湿或阴血亏虚；舌有裂纹者为精血、阴津亏耗；见点刺舌者为脏腑热盛；舌边齿印为阳气虚衰，水湿内蕴。舌体暴萎为热极阴伤，久萎为气血虚衰；舌强为热盛伤阴，或风痰阻络；歪斜为内风夹痰，瘀阻络脉；舌卷缩为寒凝络绌，或痰阻舌根，或热伤津液；舌下络脉粗胀青紫为血瘀。 观察舌苔、舌质、舌态，虽各有不同的病理重点，但临证必须综合分析，方能提高辨识的准确性。 (二)闻诊 闻诊是通过听觉和嗅觉，审查病人声音和气味，了解病情，提供辨证依据的诊察方法。包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆等；嗅气味包括病体气味，排泄物气味等。 如语声嘶哑，甚则失音，暴病突发者多实，久病积渐加重者多虚，或正虚邪实。谵语、狂言属实，多为痰火瘀闭；郑声、独语多属心气大伤，或气郁痰阻。舌强语謇多因风痰阻络。喘哮病人，喘以气息急迫为主，哮以喉中痰鸣有声为主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮；喘而痰涌声高气粗为实，喘而痰声如鼾、气怯、动则加剧为虚；少气或气少不足以息，声低不足以闻，属虚，不同于短气之气急短促，息数不相接续，而证有虚实之分。咳嗽频剧、阵发、声高气急，多属外感实证；咳嗽轻微间作，声低气怯，多属内伤虚证；久咳致喘者，则夜卧咳剧持续不己，少气不足以息。呕吐应辨食入即吐，朝食暮吐，吐势缓急等以分虚实；呃逆声高而频作属实，声低气怯无力，断续时作多虚。 嗅气味：如口出酸腐臭气为胃肠积滞；口中腐臭，牙龈糜烂为牙疳；咳吐腥臭脓血浊痰为肺痈；温热病口臭喷人或汗气臭秽为疫毒炽盛；病体有尸臭味为脏气衰竭的危候等。结合辨病而言，如尿毒症的口中尿臭，肝昏迷的肝臭，糖尿病酮中毒的烂苹果味，咳吐血病者的血腥味等。他如对痰涕、呕吐物、大小便、妇女带下等，又须与望、问二诊合参，进行辨析。 当前在临证时还应采取现代相关检测手段和方法为我所用，延伸我们的感官，获取更多的信息。如用听诊器检查心肺病变，听取肠鸣音；用血压计测量血压等。 进而言之，听患者诉述病情，了解其所苦，亦与闻诊密切有关。 (三)问诊 问诊是四诊中最须下功夫的一环，故曰“问而知之谓之工”，也是初涉临床时的基本功。 张景岳创“十问歌”，提出问诊的要领颇具规范性，但临证不可刻板对待。应有目的地重点探问，环绕患者主诉，突出的主要症状、体征，深入查询其特点，及可能发生的兼症，了解病情发展及诊治经过，以提高判断的准确性。 特别要理解中医问诊的目的，主要是为了辨证，不同于西医学的完全辨病。如问寒热，要问清是恶寒发热及寒热的轻重主次，还是但寒不热，但热不寒，或寒热往来，发热是壮热、潮热、身热不扬等，以辨病位、病性。问疼痛要问清是胀痛、走窜痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒热气血虚实，从而为治疗提供重要的依据。 同时还须注重内外环境的关系，了解气候、居住地区、生活及饮食嗜好、形志苦乐、体质类型等与疾病的关系，针对不同对象，如妇女、小儿等，作有关病史方面的询查，以找寻其致病原因。 在问诊时要注意询查方式和对话技巧，切记给病人以暗示和误导，尤其对情志病人的交谈，“诈病”者的假诉，要有所识别取舍。 (四)切诊 切诊主要含脉诊、触诊两部分。 1．脉诊 脉诊在中医学诊查中，具有重要的特色，但切忌夸张到神秘不可捉摸的程度，凭脉即可知病，更不应妄自否定诊脉的客观价值。 脉诊的使用，有其一定的常规。首先应当了解如何调息，如何下指，以及掌握三部、七诊、九候、五十动的基本要求。三部脏腑取诊法，脉与时令、个体、饮食、生活、情志的关系，正常平脉的形态等，然后才能认识辨别有病之脉。 脉象的分类，一般说来有二十八脉(浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、大──一作疾)和十怪脉，为了便于临床掌握，前人也做过不少比类、对举、归类工作，选择主要的若干脉象，作为纲脉，其中如滑伯仁的浮沉迟数滑涩六纲，也有再加虚实或短长而称八纲的。各家所说，虽有出入，但是都能起到提纲挈领的作用，有利于初步从事临床工作者的逐步深入掌握。 脉诊结合临床体会，尚须注意下列几点： (1)兼脉 临床所见，脉象单见者少，兼见者多，凡属兼见之脉，必须区别主次，综合分析。 (2)脉症合参 根据内经所说“色脉合参”的道理，把脉象与其他症状联系考虑，互相对比，肯定问题，解决疑点，决定顺逆。既要“凭脉辨证”，也要“舍症从脉，舍脉从症”，分别真伪，认清本质。 (3)掌握病机演变 脉诊不但要求“凭脉辨证”，认清现在症状的病理变化，还应在这个基础上，进一步了解疾病的发生发展、演变转归。例如无病之人，脉见结代者，为“脉病人不病”，真藏之气己伤，将有暴病之变；阴证脉见沉细的病人，忽然暴出虚大，为阳越于外，有脱变的危机；阳证脉来洪数的病人，忽然脉转沉细，有阳病入阴的转变；眩晕患者脉见弦劲搏指者，势将内风上旋，有暴中的可能。 作为一个现代中医，既要掌握诊脉的基本操作规则，基本要求，基本知识，更要在实践中加深体会，逐步提升辨识有病之脉的能力。不能轻率的认为诊脉仅是为问诊提供时间的一种形式。持上述认识者，关键在于陷入诊脉不能辨病的误区，没有把辨证作为立足点，如换位思考，脉的浮沉迟数，对证的表里寒热不是昭然若揭吗? 另一方面，诊脉辨病也还有它的特异性。心主血，生脉，脉为血之府，营行脉中，血液的原动力在心，因此，心血管系统病变，又往往能显示病的特异性，如“脉结代”，十怪脉中的某些脉型，就能直觉反映心脏病所引起的心律失常，高血压病动脉硬化者多见弦滑劲而不和之象等等。至于湿温病初起的濡缓脉，重症病者脉快而弱的濡数脉。薛生白所说“脉无定体，或洪或缓”等，与西医学中伤寒病的相对缓脉，在辨识病的特异性方面又何等的相似。 即使西医在检查脉搏有异常表现时，亦常注意描述其特征。如主动脉瓣关闭不全脉见骤起骤落者，称之为“水冲脉”，这颇与中医所指大失血后的芤脉类似；因左心衰、冠心病而脉见强弱交替者，称之为“交替脉”，与中医脉诊所描述的“乍大乍小”意义类同。由此使我们感悟到，对具有中医诊查特色，自成理论体系的“脉诊”何能轻易言玄?只有进一步应用现代手段和方法，加以研究，才能有所发展提高。 2．触诊 包括胸腹、四肢、皮肤等部位，但在临床上尤以胸腹诊的意义最为重要。 按胸胁：胸膺为心肺之所居。如胸部胀满，甚至隆起，手击音清者多属肺胀；手击音浊者多病痰饮。手触虚里搏动过剧者为宗气外泄，心气衰竭之候。两胁为肝经之分野，肝胆位居右胁，脾胰居左，若肝病癥积，脾患痞块、疟母等则触之质硬，皆有形可征。如两胁连及腰肾区，叩触酸痛不适者，还可与肾有关。 按脘腹：脘在心下、上腹部，属胃所居；大腹当脐，属脾，大小肠所主；小腹在脐下至耻骨，属肾、膀胱、胞宫；小腹两侧为少腹，属肝所主。病则有相应部位的症征。 触查胸腹：一是要了解有无痞满、疼痛、包块、膨胀等，及其所在部位；二是了解其拒按、喜按、怕冷、恶热、固定不移、气窜不定、刺痛、气胀、新病、久病，及与饮食饥饱、二便等相关症状的关系，妇女经带胎产情况，以辨虚实寒热气血，进而识别不同疾病的特异症状。总之，四诊是中医通过医生的感官，直觉地掌握病情，并以中医基本理论作指导，分析判断疾病内在病理变化的重要方法。但从中医现代化的要求来说，还有必要从宏观走向微观，借助一些器械设备，加强诊查手段，提高四诊水平，深化认识，既要把握疾病的普遍规律以及脏腑之间的整体关系，还要进一步认识各个不同病种的特殊表现，为辨证结合辨病提供诊断依据。 周仲英谈中医临床辨证技巧(一)辨证的概念及重要性辨证就是辨别、识别证候。中医的“证”相当于西医的诊断，它是中医关于疾病发生、发展过程中把握疾病某阶段本质的一种概念。换言之，就是为了达到明确诊断而进行的思维──在全面而有重点地搜集病史、症状、体征等四诊素材的基础上，运用中医基本理论，进行分析、推理，去粗取精，去伪存真，由表及里，综合判断，以得出相对合理的证候诊断，有关病因、病位、八纲属性、病理变化等等综合概念。其重要性正如《临证指南医案》所说：“医道贵乎识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”时至现代，一般而言，要想应用中医药手段取得理想的疗效，仍必须有科学的、合乎逻辑的辨证分析，首先确立正确的证候结论。 (二)辨证的主要思维方法 辨证的思维方法主要是应用中医基本理论对四诊素材进行分析筛选、分类排比。从认定主症开始，深入剖析其特点，理出证的初步线索，识别疾病的证候。以疼痛为例，要分析其部位、性质、程度、加重或缓解的有关因素等等。如痛在胃脘者，询知其既痛且胀、痛势隐隐、得食可缓，局部喜暖恶冷等即可得出“中虚胃寒气滞”的初步印象。然后全面回顾四诊所得，扩大思路，“有者求之，无者求之”，寻求对初步印象的支持。出现不符合初步印象的证候也要认真推敲，或扩大内涵，或相互排除假象。主症无典型线索可辨时，可采用反面论证、逐一排除的方法。必要时还可通过试探治疗，等稍后再作进一步结论。至于上述有关内容辨明后的价值，当然关键还在于指导治疗。 (三)病、证、症之间的关系 首先要明确疾病、证候与症状三者间的关系。一般说，有病始有症，有症方可辨证，有证乃知病，一病或有数证，一证每有多症。症是外部表现，证是内在本质的时相(阶段)概括，病是证的转化沿着一定规律进行的总体轨迹。辨病(包括西医的微观手段)有利于认识疾病的个性，掌握疾病发生、发展的特殊规律，把握疾病的重点和发展趋势，有利于制定总的治疗原则，也有利于治疗没有症状的疾病。证比症深刻，比病具体，证是一种倾向于重点揭示某一阶段特定人体病理生理机能状态的综合性诊断概念。故曰病不变而证常变，病有定而证无定。不同的病却可有相同的证。总之，病、证、症三者既有区别又有联系，临诊时必须处理好它们之间的关系，一般是在分析症状的基础上认识疾病和辨别证候，在识病的同时辨证，在辨证中更深地把握疾病，其中辨证是中医理论指导临床治疗的核心，是灵魂。 (四)辨证与辨病的关系 中医学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了辨证论治的诊疗体系和同病异治、异病同治的基本精神。证在横的方面涉及到许多中医或西医的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等多种肺系疾病常见的主症；胃脘痛，是溃疡病、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主症。通过辨证就能突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其在辨病较困难的情况下，有时可通过辨证取得疗效，解决问题。因此，不可简单认为以证名病无明确概念和范围，难以表明病的特异性，而转向单一的辨病诊断。 此外，必须明确中医学也有其自身的病名诊断。根据四诊认症、辨病，分析内在病变机理，反映病的特异性及其发展转归，为施治提供依据。但是，这些又不完全与西医学之辨病治疗相同，因为它既要针对某个病的共性及基本规律进行治疗，又要结合个体及不同证候分别处理。由此可知，中医学的“辨病施治”与“同病异治”，两者还有相互补充的关系。如肺痨的治疗主法为补虚杀虫，但还需辨证予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴等法，这就体现了辨病与辨证的有机结合。反之，不同疾病在同证同治时，也应针对各个病的特殊性而区别对待。 再者，在辨病的要求上，还有一个西医学的病名诊断问题，它与中医的以证名病可相互补充。辨证治疗可补充辨病之不足，辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归，并结合病的特异性进行处理。但这种双重诊断只可并存，而不宜对号入座、生搬硬套。如胃脘痛不单纯是溃疡病，而溃疡病也不仅以胃脘痛为主症，还可见吐血、呕吐。当然，在大量临床实践基础上，也可通过适当对照联系，使中西医之部分病名相互沟通，以趋于一致。同时，还应随着现代科学知识的发展，汲取现代医学的部分病名，补其不足，为我所用。如肿瘤、流行性出血热、白血病等，在掌握现代医学基本概念的基础上，通过临床实践将其上升到中医理性认识的高度，总结出辨证论治的规律性，使之适应医疗实践的需要。 总之，中医的辨证和以证名病，与其自身理论体系和临床实际密切联系，但同时也有辨病要求。那种认为中医只有辨证，而辨病仅是指西医病名诊断，是不够全面的。从中医辨证与西医辨病来看，二者各有主次侧重，而中医的病证诊断是必不可少的。应防止以西套中、以西代中的倾向干扰中医的临证思维。 (五)辨证的内容和意义 1．辨病名 根据中医有关病名的认识，抓住主症(可有一个或若干个)及其临床特点，从疾病学、证候学知识，确定可能的病名尤其是非症状病名，排除类似病证，以便于掌握对该病的系统认识，同一个证在不同疾病过程中的不同转归，以有利于针对疾病特点分别治疗。如有些病在一定阶段都可表现“脾胃湿热”证，但“黄疸”宜用茵陈篙汤，“湿温”宜用王氏连朴饮、甘露消毒丹；“泄泻”宜用葛根芩连汤，“痢疾”则宜用芍药汤等。这些方药的治则虽然基本相同，但对病的针对性是有区别的。 2．辨病因 根据中医有关病因的理论，抓住发病的季节、环境，发病前后的有关因素，生活习惯等等推理而得；或从证候表现以“审证求因”，作为病理分析的基础，结合病程新久，分清外感或内伤的类别，以决定采用哪一种辨证方法(如六淫、卫气营血、六经或脏腑经络、气血)。同时，疾病又是病因与机体相互作用的结果，了解病因对治疗有直接的意义(病因学治疗，如虫积内扰的要驱虫，痨虫蚀肺的要抗痨)或间接的意义，即消除病因造成的病理后果，如郁怒可以伤肝，肝病可能出现肝气、肝火、肝风等病理转归，治疗可分别采用舒肝理气、清肝泻火、平肝熄风等法。 3．辨病位 根据中医病位的认识(如表里、卫气营血、脏腑、经络等)，从证候表现判断病变所在，了解直接的和涉及的有关脏腑……，有利于进一步分析病机，提供“归经”用药的依据(使同类药物的选择提高了针对性。如火盛所致出血。咳血──肺热──黄芩、知母、桑皮、地骨皮；吐血──胃热──生石膏、黄连、地榆、生地；便血──肠热──槐花、地榆、荆芥炭、侧柏叶；尿血──肾、膀胱热──黄柏、瞿麦、大、小蓟等）。 4．辨脏腑病机（病理生理） 根据中医有关脏脏、气血等生理功能和病理变化的理论，抓住临床表现，分析综合证候的发生机制，了解脏腑、气血失调状态下的病理演变，可以掌握“证”与“证”之间的转化规律，对指导当前治疗和制定下一步诊疗计划有重要作用。 如外感咳嗽可表现风寒袭肺、风热犯肺等证，但肺除主气司呼吸、调节卫气外，尚有通调水道、治节血脉等功能，若邪壅肺气，肺失通调，可以出现水肿病。如反复感邪，久咳迁延，损伤肺气，肺失治节，可以发展为咳喘、痰饮。后期并可导致心血瘀阻之证。 总之，一个脏腑有多种生理功能，一种疾病可以只涉及其中一种功能失常，也可在同一阶段或不同阶段表现若干种病理生理变化，复杂的疾病涉及多种脏器，则可有更复杂的病理生理改变。 5．辨病理因素 根据中医有关病理因素(如痰、饮、火、瘀等)的理论，抓住某些证候表现(包括可见的病理产物与特征)推理而得。病理因素不仅直接致病，还可以在疾病过程中起因果关系，促使病情日趋恶化。因而了解病理因素，对消除它的存在(用治疗病理因素产生的原因，及/或直接袪除病理因素本身)以切断疾病发生、发展的因果交替环，促使疾病痊愈有重要意义。 值得强调的是：辨证的关键，必须以脏腑病机理论为主导，审证求机，根据主要症状特征，把握病机所属，辨清病理因素，及其多元复合关系，以病机证素为辨证的客观依据，使辨证更加活化，切合临床实用，不致成为僵化的教条，不合实际的标准。 为此，笔者最近提出“脏腑病机辨证十三条”新说，作为辨证的要领，病机证素的论据，明确病位、病性，提供证候要素的特征，为治疗指明依据，从而构建成中医病机辨证网络系统。概要言之，“病机辨证十三条”的要领是：“风病善变，寒多阴伏，火热急速(温暑同类)，湿性缠绵，燥胜伤津，痰证多怪，水饮同源，瘀有多歧(血病多瘀)，郁病多杂(气病多郁)，虚病多久，毒多难痼，疫为戾气，多因复合(风火相煽，瘀热相搏，寒热错杂，湿遏热伏，痰瘀互结，邪实正虚，多脏同病)”等。如能据此条列其常见证候内涵，必将有助于制定出新的辨证体系。 6．辨病理属性 根据八纲辨证的理论，抓住证候特点推理、综合而得。八纲是中医认识疾病性质的一种最基本归类法。除表里两纲属于病位外，不同疾病可以表现阴阳寒热虚实的共性，同一疾病在不同个体和不同阶段也可有寒热虚实的不同演变，且多交叉复合为病。了解疾病的八纲属性，是决定同病异治和异病同治的关键。 如肺痨、咳嗽或风温后期表现肺阴不足证，则均可采用滋养肺阴的方法。又如哮喘病在不同阶段及不同的个体可有不同的病理属性，发时多属邪实，当辨寒热，分别治以温化或清化；平时多属正虚，当辨肺肾气虚抑或阴虚，治以温养或滋养。 7．辨标本关系 根据中医的标本理论，对有关因素及矛盾进行分析，找出那些在疾病全过程或某阶段中决定疾病进程、影响全局的主导环节，正确把握各种因素之间的联系与转化。对治疗复杂疾病(即存在复合病因、多病位、多种病理生理改变、多种病理因素以及对立的八纲属性等等)，解决主要矛盾，恰当处理次要矛盾，提高疗效，起着主要作用。故《内经》有“不知标本，是谓妄行”、“知标知本，万举万当”的说法。 8．辨转归预后 在以上多方面分析的基础上，根据中医疾病学的知识和经验，并参考西医学的有关知识，结合病变过程中出现的重要症状、体征，作出以下两方面初步估计：疾病的转归，在发病学的预防和治疗上有一定意义(如懂得肝病可以传脾，则不但治肝还可实脾)；疾病的预后，便于及时采取措施而处于主动地位。 以上是我们在辨证分析中需要认真把握的内容，但必须说明：具体对象的每个项目，并不可能都得出完整的结论，如病因和病名就经常有难以明确的情况；同时在临床应用时，各个项目的重要性及其主次作用也可因病而异。 (六)辨证的基本要点 初上临床在辨证时遇到的困难，绝大多数是不熟悉辨证分析的基本要点。现据通常的情况简介如下，其中某些要求实际上是在四诊过程中就开始的。 1．识主症 首先应确定主症(一个或若干个)，因主症往往反映疾病的主要矛盾，故必须抓住，才能有助于得出相对合理的病、证诊断。一般根据就医的主要自觉痛苦，是容易确定的。但如遇到下面的一些实际问题时，还当结合现代理化检查知识加以分析： (1)没有主症。如健康体检中，胸透发现肺部有轻微结核病灶，或普查肝功能发现转氨酶偏高，乙肝表面抗原阳性等等；这是在现时“辨证论治”面临的新问题。 (2)主症多端。没有重要实质性病变，而主观痛苦多端且多变，令人难以捉摸，如神经官能症之类；也有多种器质性病变，确实存在多种痛苦，而患者本身难以确定主次。 (3)主症与兼症混淆。在疾病的主要矛盾与患者的主观痛苦不完全一致时，易于出现主次不清，甚至将主症遗漏的情况。如非典型的“黄疸”，忽略了目黄、肤黄、溲黄等症，因主诉食少、无力或低热等为突出病痛，而当成了主症。 2．抓特点 围绕主症，深入了解其症状特点，推动四诊的深化，这对明确诊断，辨清病位、病理因素、八纲属性等至关重要。 3．分真假 联系对照主症与一般症状、体征所提示的病理线索，若彼此相符者，属单纯或典型的病例，诊断较为可靠。若彼此矛盾者，则当考虑：(1)有假象存在；(2)疑难杂病；(3)复合疾病。必须仔细复查和推敲矛盾的主要所在，区别真假，决定取舍。 4．明缓急 凡初步考虑为疑难或复合疾病者，可(1)按各个(或各组)症状发生时间的先后与演变，明确可能存在的因果关系；(2)衡量各个(或各组)症状的特异性，主次轻重缓急，为决定治疗提供依据。 5．定证候 根据全部四诊资料，按辨证的内容项目进行分析、推理、综合。找出共性，掌握这些现象内在的病理联系，确定其证候类别。 6．观动静 初诊的辨证印象，有时还应通过对疾病过程的动态观察，治疗后的效应，采取必要的修正、补充，以加强治疗的适应性。 在分析和综合的过程中，应力求避免主观性、片面性与表面性，肯定和否定某种结论都要注意逻辑的严密性。 (七)知常达变，掌握证的五性 证的五性即特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性，掌握证的五性对于提高认证的精确度，加强辨证的预见性、甚有裨益。 1．特异性 证与证都是互相区别的，每一个证的概念都有其特殊内涵，即特异性。但从组成证的各个症状和体征看，其中不少表现既可出现在本证，也可出现在他证，并非均带有特异性。在临证中，要特别重视组成此证的特异性症状和体征，还要注意随着这些特异性症状、体征的特异程度的高低和数量多寡，临床实际所见之“证”，也存在特异性程度的差别。对特异性程度较低的证不能轻许，治疗也不能孟浪。如外感“少阳证”，须具备“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、脉弦”等症。若分解看，“往来寒热”的特异性价值明显高于其他，临床即有口苦、咽干、目眩、脉弦等数症亦不能轻易断为少阳证；又如“痰热蕴肺证”，须见“咳嗽、气粗、咯痰黄稠、苔黄腻、脉滑数”等症，其中“痰黄稠”如系主诉兼望诊所得，只此一端，即基本可构成该证，其他症、征若单一出现则每不能轻信即属该证。如曾治一例杨姓肝癌患者，肝功异常，肝脏肿大，腹水明显，笔者抓住患者舌质光红无苔、口干少津这一特异现象，重用养阴的生地、天麦冬、玄参、鳖甲甘寒、咸寒药，伍以清热解毒、凉血、化瘀之品，水消胀缓。据症化裁，前后服药二年，肝功正常，随访5年仍然健在。 2．可变性 证是具有时相性的诊断概念，随着时间推移，这一证可以转化或传变为另一证，相比而言，较西医诊断的时相概念要强烈得多。在急性病中，甚者旦夕可变。即使慢性病，随着患者的体质内环境、治疗等外在条件的不同，也可错综演化。在许多情况下，注意掌握证势、病势，对证的可变性也是可以预见的。所谓“证势”，即指一种证向另一种或若干种证转化的通常趋势：如肝气郁结可化火、生痰，故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等；在外感疾病中，卫分证可向气分证传变，气分证又可向营分证、血分证传变等等。但因“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转归，故探求“病势”的问题必须兼顾。所谓“病势”是“证势”的特殊规律，即指一些疾病，证的转化有自己的特殊趋势：如肺痨病的“肺阴不足证”往往出现在初期。而风温病的“肺阴不足证”则多见于恢复期。结合现代医学辨病知识而论，同样是温病，如是“乙脑”，每从“气分证”传变为“热陷心营证”，“血分证”较少见；若系“流行性出血热”，则“气分证”每每传变至营血分，而单纯“热陷心营证”并不常见。故治疗“流行性出血热”，抓住“气血两燔”的特点，多用“清气泄热凉营(血)解毒”的基本方药进行治疗，能获显效。 3．交叉性 交叉性即两类以上证候的互相联系、并见。其交叉组合形式多样：在八纲辨证方面如气血两亏、寒热互结、表里同病；在脏腑病位方面，如肺肾阴虚、肺脾气虚；在病理因素方面，如气滞血瘀，湿热内蕴、痰瘀交阻等。其辨治要点是确定两者的轻重缓急，以明确治疗的主次先后。有的应抓病变重点，如肺肾阴虚重在治肾，肺脾气虚重在治脾。有的应抓病机主次，如气滞血瘀之胁痛，气滞突出用柴胡疏肝散，血瘀明显时用复元活血汤。如湿热内蕴之黄疸，湿为主者用茵陈四苓汤渗湿泻热，热为主者选茵陈蒿汤清热利湿。如《伤寒论》治疗痞证之半夏、甘草、生姜三泻心汤，因属寒热错杂，故既用苦寒泄热的黄芩、黄连，又配辛温散寒的生(干)姜、半夏。 4．夹杂性 所谓夹杂性即指二种或二种以上的疾病并存，并由此产生二类或二类以上的复合性证。其辨治要点是把握标本主次、或标本兼顾，突出重点，或遵“间者并行，甚者独行”的原则论治。如病人同时有胃脘痛、失眠，证属肝胃不和、湿热中阻、心肾不交，治疗当根据病人的具体情况，或以疏肝和胃为主，或以清化湿热为主，或以交通心肾为主。或三者同时予以兼顾，治当把握标本，分清缓急。 5．非典型性 非典型性是指证应该出现的特异性症状在数量和程度上表现不足，即不符合常见的典型症、征。对于证非典型性的辨识，应注意证的发生、发展、转归的全过程，把握初期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证，避免辨证的局限以及用药的浮泛。 初期性证：指疾病初起始得阶段病证特有的症状尚未显现，缺少特异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程，若不从发展趋势深入分析，不结合辨病，统予疏风清热宣肺，必然针对性不强，难以阻止其发展。 过渡性证：又叫临界性证，是病情由一证向另一证转化发展过程中出现的似此似彼的证候。如中风虽无明显昏迷，仅见半身不遂，口角歪斜，但神识时清时昧者，为界于中经络和中脏腑间的证候，似可称之为“半经半腑证”。这种情况既可由昧转清而表现为中经络证，也可进一步发展至内闭神昏而见中脏证。又如胃痛，喜热敷，苔白腻，同时又见口苦、口干，舌质偏红，乃属寒热并见的过渡证，既可进一步化热，也可转从寒化。如曾治一顽固哮喘，表现为典型的小青龙汤证，药入缓解，而背寒易汗气短，转为肺气虚寒证，经从本治疗稳定。逾年复发，服温化剂不效。再审其烦躁、唇起火疮，舌质较红，乃在小青龙汤基础上加石膏服之喘止。说明寒饮伏肺证既可转见虚寒，亦可寒郁化热。据此可知，对过渡性证必须及时抓住病机演变趋势，予以相应治疗。 隐伏性证又叫“潜证”，其特点是临床症状极少甚至无症可辨。对此需注意从病史、舌、脉、体质、个性、喜好等细微处探索，并借助理化检查依据，参照疾病的基本病理进行辨证论治。如哮喘处于缓解期时，只有凭借病史及一般情况推测其发时证候，按照“平时治本”的原则立法选方。通过治疗隐伏证而达到防止或减轻发作之目的。他如癫痫等具有发作性特点的疾病，亦均与此类同。又如经理化检查证实的乙肝、肺结核、隐匿性肾炎、糖尿病、高血压病等，患者可无任何自觉不适，但可针对各自的基本病理给予相应处理。慢性乙肝给予调养肝脾、清化瘀毒，肺结核给予滋阴补肺、抗痨杀虫，糖尿病给予清热润燥，高血压病给予熄风潜阳、滋阴降火等。 轻型性证是由于症状严重程度不著，存在质的差异而缺乏典型表现。如肺痨有些人肺阴虚证不重，仅有轻微咳嗽，或略觉乏力；又如高血压病之头痛、眩晕程度不著；再如冠心病之胸痛血瘀证不显，仅偶感胸闷等。临证对轻型证候亦不可忽视，因它虽然反映病情的轻浅，但也可能成为严重疾患的不典型表现，仍要高度警惕，仔细辨析。 另外，“证”是客观存在的，但在临床上我们面对病人凭主观印象所获得的具体“证”是否客观存在，则需要慎思。因为我们的辨证依据有时过分依赖主诉症状，少数可供的体征如脉象、舌象也可能接近正常或不具有特异性。从患者一方看，主诉是受主观感觉支配的，患者的耐受性、表达能力各有不同，还有各种社会、心理因素可以影响或扭曲主诉；对医生来说，认症问题──如舌是否红?是否紫?脉是否弦?是否滑?也有一个敏感性和标准化、客观化问题。故临床所获得的“证”，不可否认存在客观性强弱的问题。一个证候(尤其是主症)不仅出自主诉，还同时得到其他三诊(望、闻、切)的支持，甚至微观检查的证实，则提示客观性强。如主诉口干，望之口舌少津、嘴唇干裂，扪之糙手；主诉心悸而切诊脉律失常，听诊心音或心律有异，心电图、超声心动图等亦有阳性改变等，而由较多客观性强的症、征组成的“证”，自然客观性也随之增强；反之就较弱，可信度降低。对后者适宜小剂、轻剂试探，不必用重剂、峻剂亟亟为之。 (八)影响辨证质量的因素 通过以上讨论，可以理解到辨证分析所涉及的面是很广的。为了提高辨证的水平，还应着重探讨一下影响辨证质量的因素，初步归纳有以下四个方面： 1．辨证的素材 四诊资料的不足或遗漏、失真，包括客观上病人症状、体征的缺乏，各种原因造成疾病性质的不典型；无法了解病史(如病人聋哑、痴呆、健忘、昏迷)；病人伪造病史及症状；环境条件的限制(《内经》指出应该“虚静为保”)，时间匆促影响诊查质量，以及由于医者主观上的工作马虎、草率、责任心不强等。 2．辨证的能力 中医基本理论(特别是脏腑辨证、卫气营血辨证、病邪辨证以及疾病学、症状学的知识)掌握不够，知识的广度、深度不足，缺乏临床实践经验等。 3．辨证的思维方法 主观、片面，不熟悉辨证分析的逻辑方法，在素材加工，由此及彼、决定取舍的过程中导致结论错误。 4．辨证的表达 文不达意，虽有认证的能力而不能在辨证分析中准确和全面地反映，致使辨证质量蒙受损失。 最后还要指出，这里讲的辨证质量标准，是指在中医的理论逻辑与经验范围内而言，由于辨证的依据主要是症状，分析的结果──病证诊断，目前还不可能完全凭借现代科学技术和方法，提供客观物质检查指标(如理化检查、特殊仪器检查、病理形态学检查等)，故鉴定辨证分析的质量(水平)，通常只能从治疗效果反证，而两者之间又并不是绝对一致的。一般来说，结合现代诊查辨病的技能和方法，可有助于衡量提高临床分析质量，总结辨证规律。综上可知，辨证质量(水平)的提高涉及到多方面，同时辨证质量的鉴定有时也存在一定的困难。但辨证水平的提高仍然是必要和可能的，关键是要坚持在实践中，不断提高中医理论和经验水平，加强理论联系实践。同时在中医现代化的道路上，要勇于攀登，善于探索。重视古文的学习，提高表达能力，对辨证分析亦是至关重要的。 周老谈中医临床立法技巧中医看病，主要是以辨证论治为指导原则。辨证论治当分两部分，先是辨证，后议论治，两者关系又极为密切。辨证的纲领是八纲，只有辨清八纲证侯属性，病因的外感、内伤，脏腑、经络及卫气营血等不同病所，了解气血津液的病理变化，才能有充分的论治依据。论治包括三个环节，就是立法、选方和用药，而立法在论治中占有主导地位。因此，正确掌握立法，对临证具有极其重要的实际意义。 临床既要掌握治疗疾病的总原则，如平调阴阳，治标与治本，扶正与祛邪，防治未病，正治与反治，因时、因地、因人制宜等，还应在治则指导下，把握立法的具体应用，才能符合实际治病的需要。 (一)立法是辨证与治疗的枢纽 没有正确的辨证，就没有正确的治法，如果不懂得从辨证考虑立法，就不可能得出有效的治法。 另一方面，立法又是方药的根据，没有立法作为指导的处方和用药是带有盲目性的。如果立法正确，虽然选方用药不完全相同，也可取得同样的效果。 一般而言，辨证是立法的依据，如寒者温之，虚者补之。但在证与治之间，有时也可出现不一致性，这与证的轻重、兼夹、变异等有关。如同一风热表证，用辛凉法时，有轻剂、平剂、重剂的不同；湿热痢夹表证，应先予逆流挽舟法以解表，而不是以一般的清肠化湿常规治法为主，若热毒内陷、由闭致脱者，必要时应先救逆固脱，然后再清肠解毒等。 从中医学理论体系扩大立法思路，多途径寻求治法，则尤为重要。如按阴阳气血的转化互根立法，五脏的相互资生制约立法，邪正虚实消长及其主次立法，疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑，以及所谓隔二、隔三治疗等。 临床对复法的掌握应用对提高疗效尤有重要关系。复法主用于证的交叉复合，但即使单一的证，有时也需通过复合立法，求得相互为用，以形成新的功效，如温下法、酸甘化阴法等。此外，还可借复法取得反佐从治，或监制、缓和其副作用。实践证明，温与清的合用、通与补的兼施、气与血的并调、升与降的配伍等，确能进一步增强疗效，消除一法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等，在采取复合立法时，还应按辨证做到主次恰当。 (二)八法是立法的总纲，化裁的基础 在八纲辨证分类基础上，相应地奠定了立法的总纲──八法。临证首先应当学会掌握八法这一基本规律，然后才能根据病情的具体表现而化裁，按照八纲证候的单纯和复杂情况，采用单一或综合的治法。由此达到“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”的化境。 (三)立法必须适应病情的演变 任何一个疾病，在它“转化”及“发展”的全过程中，立法亦应做到以变应变，决不可执一法一方以应万变。 转化，是指某些疾病，在其病变过程中，可能发生的病理演变，但不是必有的发展规律。 发展，是指某些疾病，有它的一定发展规律。 (四)立法要注意从整体关系考虑 根据中医学理论扩大立法思路，多途径寻求治法则尤为重要。 从阴阳气血的相互关系立法：在补阴时，于阳中求阴；在补阳时，于阴中求阳；补血时，用补气生血法；补气时，用补血益气法；气滞血瘀的，并用行气与活血法。 从五脏相互资生制约的关系立法：在相生方面，如补火生土，培土生金，滋水涵木等；在相克方面，如抑木扶土，祟土制水，壮水制火；其他如下病上取，上病下取等。 从邪正虚实之间的关系立法。衡量患者邪正虚实的主次，决定攻与补的先后、主次。 (五)立法必须注意个体的特异性 如汗法用于体虚者可参补药；补法对“虚不受补”者当参以行气药；清法对脏腑虚寒之体，应中病即止；温剂对阴血不足之体，切宜慎用；消法对本虚者不宜独用等。 (六)掌握常用治疗大法的宜和忌 从正反两个方面，了解常用治法的宜和忌，做到正确运用，分寸合度，以免过剂或不当而致伤正。如用汗法应该注意“汗而毋伤”，亡血、产后、淋家，一般均当忌用；涩法对新病有邪者忌用。 治法是选方组药的依据，理应做到方随法定、药依证选，但因临床每见证候交叉复合，表里、寒热、虚实错杂，多脏传变并病，为此，有时还需复合立法，方能适应具体病情，取得较好的疗效。尤其对多病多证的患者，还应按辨证做到主次有别，在针对主病主证，采用某一主法的同时，又要把握其整体情况，注意兼病、兼证，复合立法，兼顾并治。 即使单一的证，有时也需通过复合立法，求得相互为用，以形成新的功效，消除一法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。 在应用复法时，势必随之形成大方、多药。按一般通常要求，方药应该精炼严谨，但在病绪多端，复合应用多法组方配药时，大方多药，又不应加以非议和排斥。大方为七方之首，药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等)，适用于病有兼证，尤其是疑难杂症患者。但必须做到组方有序，主辅分明。选药应各有所属或一药可兼数功者，尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系，避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法，主次不清，药多杂乱无章。 (七)怎样掌握和运用复法 1．应用复法的重要意义 (1)错综配伍，各奏其用 证实体虚者，纯补则邪愈恋，纯攻则正愈虚；寒热错杂者，单用寒药除热则寒益甚，用热药除寒则热者更热，必须复合为法，以求发挥各类药物的专长，各归其所，俾虚得以补，实得以泻。如汗下并用，温清并用，攻补兼施，消补并用，寒热补泻并施等。 (2)配合立法，求得相互为用 按照立法要求，将两类不同性味功效的药物配伍组合，以形成新的作用，如温下法、交通心肾法、酸甘化阴法、甘苦合化法等。 (3)通过复合立法，可以取得监制 根据立法需要，选用某类药物，缓和另一类药物的副作用和毒性。如补中寓泻，泻中寓补等。 (4)错综立法取得反佐 凡治疗寒极或热极之证，用少许相反的药，可以起到从治诱导作用，避免格拒。 采用各种复法，必须有主有次。 2．临床应用复法的体会 (1)升降结合 升降是人体脏腑气机运动的一种形式。人体脏腑气机的正常活动，维持着人体正常的生命活动，如肺气的宣发与肃降、肝气的升发与疏泄、脾气的升清与胃气的降浊、肾水的上升与心火的下降等，都是脏腑气机升降运行的具体表现。临床所见气机升降失常的表现很多，如肺失宣肃、肝失疏泄、心肾不交、脾不升清、胃失和降等，但综其病理变化，不外升降不及、太过和反常三类。升降不及是指脏腑虚弱，运行无力，或气机阻滞，运行不畅，如肺虚之咳嗽无力、呼吸少气；脾虚之便溏、头昏乏力；肠腑气虚之便秘等。升降太过是指脏腑气机的升降运行虽然与其主导趋势一致，但却已超过正常程度，如肝气升发太过之肝阳上亢，肝火上炎之眩晕、头痛、目赤等。肠腑、膀胱气机泄降太过所致之泄泻、尿频失禁等。升降反常是指脏腑气机升降运行与其正常生理趋势相反，亦即当升不升而反下陷，应降不降而反上逆，如中气下陷之泄泻、脱肛、阴挺、内脏下垂，胃气上逆之呕恶、嗳气、脘胀，心肾不交之心悸、失眠等。临床以升降反常的病证为多见，其治疗非单纯升清(阳)或降逆所能奏效，必须升降并用，以达到调整人体气机升降紊乱、使之回复正常的目的。 案1 田某，男，48岁，农民，安徽人。 患者有高血压史20年，眩晕经年不愈，严重时视物旋转，恶心呕吐，头昏重胀，耳中如有蝉鸣，肢麻，口有异味，大便偏干，一、二日一行，苔薄黄腻，脉细滑，前医予平肝潜阳剂无效，辨为风火挟痰上扰，治用丹溪升降法。 处方：天麻10g，法半夏10g，茯苓10g，泽泻15g，川芎10g，制军5g，苦丁茶10g。 仅服7剂眩晕即平。本方妙在川芎与大黄相伍，有协调升降之功。 (2)补泻兼施 补法是指补益人体气血阴阳的不足；泻法从广义上说是指祛除客犯于人体的各种病邪。内伤杂病虽多，然其要不外虚实两端。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚实是邪正盛衰在临床表现上的具体反映。邪实是指侵入人体的外感六淫，或由气化障碍所产生的水湿、痰饮、湿热、瘀血等病理产物以及脏腑气机失调所产生的气机阻滞等；正虚，原发于先天者因禀赋不足，继发于后天者是因各种致病因素的长期影响，以致气血阴阳津液精髓不足。一般来说初病多实，久病多虚，然而由于人是一个极其复杂的有机体，邪正虚实往往错杂相兼，初病未必就实，如虚体感冒，治当扶正解表；久病亦未必就虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象，又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度，泻其实，同时又须补其虚。 案2 谢某，男，32岁，工人。 患者因面目肌肤黄染，胁痛，尿黄，纳差，住某传染病院3个月，诊断为“慢性活动性肝炎”，出院后复查肝功能异常，“两对半”大三阳。刻诊：右胁隐痛不适，胸闷呼吸不畅。面色暗滞，目睛黄色明显，肌肤瘙痒，齿衄，目赤，小便黄赤，大便尚调，纳食不香，舌暗紫，苔薄黄，脉弦滑。先从实治，4周后症状明显减轻，乃参入扶正之品。 处方：柴胡5g，赤白芍各10g，丹皮参各10g，虎杖15g，田基黄20g，紫草10g，煨草果3g，平地木15g，太子参12g，枸杞子10g，黄精10g，桑寄生15g。加减治疗2月，复查肝功能恢复正常，“二对半”全部转阴。 (3)寒热并用 寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象。临证时不可不详细辨别，如肝热脾寒之泄泻、痢疾；肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘；或寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病，即使无明显寒热夹杂之象，但采用辛温与苦寒合法，按主次配伍，每能提高疗效，如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。 案3 马某，男，47岁，司机。 患胃病近10年，4年前查胃镜为胃窦部浅表性炎症，2月前钡餐x线检查示胃窦部肥厚性胃炎。刻诊：胃脘部痞胀隐痛不适，食后明显，时有嗳气，泛酸不多，口干而粘。舌红，苔淡黄薄腻，边有剥脱，脉细。证属胃虚气滞，湿阻热郁津伤，治以半夏泻心汤化裁。 处方：太子参10g，黄连3g，黄芩6g，法半夏10g，炒枳壳10g，干姜2g，厚朴5g，陈皮6g，竹茹6g，芦根15g，石斛10g，瓜蒌皮10g，砂仁3g。 加减治疗2月余，症状基本消失。本方除取苦寒清热之黄连、黄芩与温中和胃之干姜、法半夏同用外，还妙在半夏、厚朴与芦根、石斛相伍，燥湿不伤阴，养阴而不助湿，故能获得预期效果。 (4)敛散相伍 适用于病情复杂之证，如既有气阴耗散或卫阳不固，又有外邪客表或气机郁滞或内热郁蒸等表现。故治疗既需收敛固涩，又需疏散外邪或行气解郁或清中泄热。如慢性腹泻属脾肾两虚，同时兼有肝气横逆者；慢性咳嗽、哮喘，既有痰伏于肺，又见肺气耗散者。 案4 倪某，女，18岁。 患者咳嗽半年，持续不愈，曾用多种抗生素内服、肌注，均未起效，近来且有加重趋势，入晚则阵发性加剧，咳嗽连声，约需2小时才能渐渐缓解，咽喉有阻塞感，胸透示肺纹理增粗，余无异常发现。诊得舌淡红，苔薄白，脉细滑。辨为寒邪伏肺，肺气不宣。 处方：蜜炙麻黄5g，杏仁10g，炙甘草3g，炙紫菀10g，炙款冬10g，白前10g，诃子肉5g，炒苏子10g，桔梗3g，佛耳草12g，大贝母10g，挂金灯3g。仅服7剂，病获痊愈。 本案取炙麻黄合诃子(或五味子)，一散一敛，以适应肺气的开合。正所谓“肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泄之”。 (5)阴阳互求 阴和阳在整个病变过程中，关系非常密切，一方虚损，往往可导致对方失衡，阴虚及阳，阳虚及阴，最终演变成阴阳两虚者，治疗固需阴阳双补，而单纯的阴虚或阳虚，亦要从阴阳互根之义求之，尤其对肾虚病证更有实用价值。此即张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”临床在治疗中风后遗症、糖尿病、慢性支气管炎、阳萎、水肿等疾病时，往往体现阴阳互求的重要性。 案5 朱某，男，57岁，工人。 患者宿有糖尿病史，2年前中风，右侧手足偏瘫，头颅CT检查示左侧基底节区出血。在某医院抢救，病情稳定后出院。复查头颅CT左侧基底节区低密度影。曾用大量中药活血化瘀通络剂，水蛭日用15g，病情反有加重趋势，复查头颅CT示病灶扩大。症见右侧半身不遂，肢体不温，常有手足搐搦，构音困难，反应迟钝，表情呆板、淡漠，少言寡语，不愿言谈，甚至问诊时亦不愿回答，昏沉嗜睡，尿频，舌体歪斜，质胖，色淡紫而暗，边有齿印。查尿糖(＋＋)。证属风痰阻络，肝肾不足，气虚血瘀。治拟地黄饮子加减。 处方：熟地10g，淡苁蓉10g，山茱萸10g，制附片10g，肉桂(后下)2g，炙黄芪30g，鬼箭羽10g，制南星10g，石菖蒲10g，石斛10g，麦冬10g。 先后酌选远志、益智仁、巴戟天、炮山甲、郁金、僵蚕等出入，治疗近半年，表情灵活，愿意讲话，精神转佳，搐搦消失，在他人的搀扶下能够缓慢步行。 本例从临床表现来看，似乎全是气阳虚弱、血瘀阻络表现，而无阴虚征兆，但在方中始终配入石斛、麦冬、熟地等养阴之品，注意阴中求阳，获得较为理想的疗效。 (6)表里相合 表证和里证可以单独出现，亦可兼见。表里同病者表里双解，此乃常规，但对内伤杂病里证的治疗适当配入表散之品，也可以达到调和表里、提高疗效之目的。如在治疗水肿、头痛、眩晕等疾病时，可以在辨证施治的同时参入羌活、防风等疏风解表药。即使“阴水”致肿，配用疏风解表药也可起到“风能胜湿”消肿的作用；内伤性头痛、眩晕，配用风药上行，则是基于“巅顶之上，惟风可到”的认识。 案6 陈某，女，35岁。 患者浮肿10余年，面部、四肢俱胀，晨起面浮明显，入晚两足肿胀，两膝以下疼痛，肌肉亦有酸痛、触痛，冬甚于夏，大便偏干，小便正常，尿检(－)，月经正常。曾在外院作内分泌方面检查，末见异常。诊断为单纯性肥胖，曾服益气健脾、化湿利水剂3周，效果不显。诊得舌淡苔薄，舌边有齿印，脉沉细，沉取稍滑。辨证为脾肾两亏，阳虚气不化水，水湿困遏。 处方：制附片6g，桂枝10g，苍术10g，茯苓12g，泽泻15g，生苡仁10g，路路通10g，天仙藤15g，鸡血藤10g，仙灵脾10g，羌活6g，防风6g。 加减治疗3月余，症状基本消失，且体重减轻5kg。显示温里与解表并施，其效益彰。 (7)气血互调 气与血是人体生命活动的重要物质基础，相互资生为用，亦每多影响为病。气与血的不足，失于温煦、濡养，固需益气以生血，或补血以益气，然在补气血药中，参以活血行血，更有助于增强疗效。 至于气与血运行失常所致的病变，尤当注意气血互调，如治疗咯血、吐血、咳血，除针对病机辨证止血外，表现有气滞、气逆者，还应注重行气、降气药的应用，配青皮、沉香、枳壳、香附、川楝子等；在治疗郁证、胃痛、胁痛等气机郁滞一类疾病时，亦应重视血分药的运用，配伍川芎、赤芍、丹参、失笑散等。 案7 刘某，女，32岁。 患者有贫血病史3年。诊时头昏心慌，疲劳乏力，齿衄，肌肤时有青斑瘀点，面色萎黄，眼睑色白，舌苔淡黄，脉细。查外周血象为全血降低；骨穿再障可疑。证属气血交亏，肝肾两虚，势将步入劳损之途。 处方：炙黄芪20g，党参15g，焦白术10g（益气生血）；大熟地、当归、鸡血藤各10g，仙鹤草20g，土鳖虫3g（养血活血止血）；山萸肉、鹿角片、仙灵脾各10g（补肾培元）。 服药10余剂，贫血症状即明显改善，血象也见上升。表明益气生血，祛瘀生新的重要作用。 案8 马某，男，28岁。 患者7个月以来，整日闷闷不乐，并有恐惧感，常觉处处有陷阱于己不利，伴有胸闷、呼吸不畅，不欲言语而善太息，时有肢麻，或有肢体肌肉瞤动，夜寐不实，多梦易醒，心慌不宁，舌质偏红，苔淡黄薄腻，脉细弦滑。证属肝郁太过，气郁化火，痰火扰心，心神失宁，以柴桂龙牡汤出入。 处方：醋柴胡5g，龙骨15g(先煎)，牡蛎25g(先煎)，桂枝5g，百合15g，知母10g，龙胆草5g，竹沥半夏10g，炙甘草3g，合欢皮10g，丹参10g，川芎10g。 加减治疗月余，症状全部消失。此案表明，对气郁的治疗，若加用丹参、川芎等活血药，更利于行血中之气以解郁。 (8)多脏兼顾 五脏互为资生制约，脏与腑表里相合，病则互相影响。故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法，有时还需两脏或多脏同治，把握疾病传变的规律，采取先期治疗，如肝病当宗“见肝之病，知肝传脾”之意，肝脾同治。切忌顾此失彼，忽视因果关系，只看表象，不求本质。 曾治一范氏女性，心慌胸闷，心前区不适半年余，寐差多梦，胃脘胀痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脉细。查心电图可见低电压、房性早搏，拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂，并用西药均罔效。辨证分析患者虽以心悸胸闷为主症，但追查病史，发病前曾患暴注下泄，且便溏经久不愈，乃从中阳虚馁，脾运失司，化源亏乏，子病及母，心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主，复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心，心脾合治，俾中阳得振，心脉通畅。药服1周，竟然心悸能平，脘宇胀痛若失，便溏转实。综上所述，可知按照复合立法的思路组方用药，不仅可以适应疾病的复杂性，即使单一性质的病变，亦有助于提高疗效。临证有时还常需数法联合，用以治疗多病多证杂见的病情，正如《素问·异法方宜论》所说：“杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。 |
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